單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的效果研究

翁文俊, 李劍鋒, 侯宜軍

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 胸外科, 江蘇 儀征, 211900)

肺癌是世界范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤[1], 中國(guó)每年新發(fā)病例約78.7萬(wàn)[2], 預(yù)計(jì)2025年可達(dá)100萬(wàn)。對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者，外科手術(shù)仍是重要的治療方法，其中電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)因其特有的優(yōu)點(diǎn)已成為主要的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的VATS切口多為三孔法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及加速康復(fù)外科(ERAS)的發(fā)展，單孔胸腔鏡逐漸成為主流術(shù)式。本研究比較單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2020年8月本院收治的NSCLC手術(shù)患者96例，按手術(shù)方法分為單孔胸腔鏡組42例和三孔胸腔鏡組54例。單孔胸腔鏡組男27例，女15例，年齡45～82歲，平均(64.20±9.60)歲; 腫瘤位置包括左肺上葉11例，左肺下葉9例，右肺上葉8例，右肺中葉2例，右肺下葉12例; 術(shù)后病理類型包括腺癌31例，鱗癌9例，其他類型癌2例; 術(shù)后病理分期包括Tis期3例, Ⅰa期15例, Ⅰb期10例, Ⅱa期6例, Ⅱb期4例, Ⅲa期4例。三孔胸腔鏡組男31例，女23例，年齡47～78歲，平均(61.50±11.30)歲; 腫瘤位置包括左肺上葉14例，左肺下葉10例，右肺上葉16例，右肺中葉4例，右肺下葉10例; 術(shù)后病理類型包括腺癌37例，鱗癌12例，其他類型癌5例; 術(shù)后病理分期包括Tis期6例, Ⅰa期11例, Ⅰb期13例, Ⅱa期10例, Ⅱb期8例, Ⅲa期6例。2組年齡、性別、腫瘤位置、病理類型、術(shù)后病理分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(批準(zhǔn)文號(hào)2015No. 023)。

表1 2組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證者; ② 病變直徑≤5 cm者，類型為周圍型; ③ 術(shù)前未行放療及化療者; ④ 術(shù)前檢查顯示心、肝、腎等臟器無(wú)明顯功能障礙者，肺功能狀況可以耐受肺葉切除術(shù); ⑤ 術(shù)前未合并其他慢性疼痛疾病者; ⑥ 采取單孔或三孔胸腔鏡手術(shù)者; ⑦ 手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù); ⑧ 術(shù)中探查胸腔無(wú)嚴(yán)重粘連者; ⑨ 術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肺癌者，病理類型為NSCLC。

1.2 手術(shù)方式

2組患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉、雙腔氣管插管，患者取健側(cè)臥位，單孔胸腔鏡組在腋前線與腋中線之間的第4或5肋間做3 cm切口，置入切口保護(hù)套，胸腔鏡及所有手術(shù)器械均經(jīng)此孔進(jìn)出胸腔。三孔胸腔鏡組在腋中線第7肋間做1.5 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，腋前線第病理類型統(tǒng)計(jì)分析采用Fisher確切概率法。

4肋間、肩胛線第7肋間分別做3、2 cm切口作為操作孔。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)患者，術(shù)前在CT引導(dǎo)下行微彈簧圈聯(lián)合亞甲藍(lán)定位; 對(duì)于術(shù)前已明確病理診斷者，直接行肺葉切除術(shù)，無(wú)病理結(jié)果者則先楔形切除病灶并送檢快速病理，明確為肺癌后再行肺葉切除。所有患者均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，左側(cè)包括4、5、6、7、9、10組及肺內(nèi)淋巴結(jié)，右側(cè)包括2、3、4、7、9、10 組及肺內(nèi)淋巴結(jié)。單孔胸腔鏡組經(jīng)操作孔放置F24胸腔引流管至胸頂，三孔胸腔鏡組經(jīng)第7肋間腔鏡觀察孔放置F24胸管至胸頂。手術(shù)醫(yī)師均經(jīng)過(guò)胸腔鏡專業(yè)培訓(xùn)，具有10年以上常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間(不包括術(shù)中快速病理時(shí)間)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后3 d胸管總引流量、術(shù)后胸管拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分(第1、3、7天)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛, 0分代表無(wú)痛，10分代表最痛; 1～3分為輕微疼痛，對(duì)睡眠無(wú)明顯影響; 4～6分為較強(qiáng)烈的疼痛，患者尚能忍受，但影響睡眠，需要臨床處理; 7～10分為非常劇烈的疼痛，患者不能忍受。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、胸腔積液(需抽液處理)、心律失常、乳糜胸、肺漏氣>5 d等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及死亡病例。單孔胸腔鏡組患者術(shù)后3 d胸管總引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后第1、3、7天VAS評(píng)分均低于三孔胸腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。給予抗感染、霧化吸入、翻身拍背等治療后，患者肺部感染、肺不張等并發(fā)癥好轉(zhuǎn); 胸腔積液給予胸腔穿刺抽液后好轉(zhuǎn); 心律失常經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn); 肺漏氣>5 d的患者在經(jīng)過(guò)持續(xù)引流后好轉(zhuǎn); 乳糜胸患者因引流量少，給予無(wú)脂飲食、持續(xù)引流等治療后好轉(zhuǎn)。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

3 討 論

SALATI M等[3]首次報(bào)道了單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸和間質(zhì)性肺病的療效，明確提出了單孔胸腔鏡的概念。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腔鏡手術(shù)逐步應(yīng)用于肺段切除[4]、袖狀切除[5-6]、全肺切除術(shù)[7]。然而，不同學(xué)者對(duì)單孔胸腔鏡手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃效果仍存爭(zhēng)議。

單孔胸腔鏡手術(shù)僅需要做一個(gè)長(zhǎng)約3 cm的切口，疤痕小，符合美學(xué)要求，患者滿意度較高; 一般情況下，上葉切除選擇第4肋間，中、下葉切除選擇第5肋間，切口位于腋前線和腋中線之間，切口后緣靠近腋中線。單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有: ① 肋間隙相對(duì)較寬，便于器械進(jìn)出; ② 對(duì)肋間神經(jīng)卡壓較輕; ③ 組織層次少，開(kāi)關(guān)胸的時(shí)間短，且不需要切斷背闊肌，組織損傷小; ④胸腔鏡最接近腋中線，此處位于胸腔最高點(diǎn)，照明充分，能有效顯露手術(shù)視野; ⑤ 腔鏡更容易與切口垂直，為術(shù)者創(chuàng)造更多操作空間; ⑥ 扶鏡手便于更好地把控胸腔鏡，減少疲勞感，保持圖像清晰、穩(wěn)定。單孔腔鏡手術(shù)器械和腔鏡經(jīng)同一切口進(jìn)入胸腔，視角接近于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)者的方向感、距離感較好，視覺(jué)誤差較小，可從開(kāi)放手術(shù)直接學(xué)習(xí)單孔胸腔鏡手術(shù)。

單孔腔鏡手術(shù)無(wú)副操作孔和腔鏡觀察孔，減少了對(duì)肌肉、血管的破壞以及肋間神經(jīng)的損傷。單孔胸腔鏡切口均位于腋前線、腋中線之間，此處肋間隙相對(duì)較寬，對(duì)肋間神經(jīng)卡壓較輕。李彩偉等[8]比較了131例單孔胸腔鏡、101例三孔胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后第1、2、3、7、14天以及術(shù)后3、6個(gè)月疼痛發(fā)生情況，結(jié)果表明單孔胸腔鏡手術(shù)在NSCLC患者術(shù)后急性、慢性疼痛發(fā)生方面均優(yōu)于三孔胸腔鏡。本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡組術(shù)后第1、3、7天疼痛評(píng)分均優(yōu)于三孔胸腔鏡組，單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)減輕患者痛苦、加快康復(fù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 與文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致。一項(xiàng)納入26項(xiàng)研究的Meta分析[10]顯示，單孔胸腔鏡手術(shù)的安全性及依從性優(yōu)于多孔胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中以超聲刀、電凝鉤銳性解剖，盡可能地減少鈍性分離，有利于保持手術(shù)野清晰，更好地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，減少出血，降低手術(shù)并發(fā)癥。本研究中，單孔胸腔鏡組術(shù)后3 d胸管總引流量、術(shù)后拔管時(shí)間均低于三孔胸腔鏡組，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。同時(shí)，本研究單孔胸腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間短于三孔胸腔鏡組，與一項(xiàng)隊(duì)列研究[12]的結(jié)論一致。術(shù)后胸管引流量與淋巴結(jié)清掃程度密切相關(guān)，也與術(shù)中鈍性、銳性分離操作以及胸膜、肌肉損傷程度相關(guān)。三孔胸腔鏡有主操作孔、副操作孔和腔鏡觀察孔，肋間肌肉、壁層胸膜切開(kāi)較單孔胸腔鏡更多，術(shù)后引流量增多，因此術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間也就相應(yīng)延長(zhǎng)。

本研究中，單孔胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔胸腔鏡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 分析與以下因素有關(guān): ① 所有操作器械均經(jīng)同一個(gè)切口進(jìn)出，器械相互干擾比較大; ② 單孔胸腔鏡手術(shù)操作方向單一，手術(shù)難度大，尤其在清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)較為明顯; ③ 從三孔胸腔鏡手術(shù)過(guò)渡到單孔胸腔鏡手術(shù)的過(guò)程中，手術(shù)技巧及手術(shù)流程均存在不同。上述因素均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。隨著術(shù)者熟練程度提高、手術(shù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，手術(shù)時(shí)間將逐步縮短，單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)將進(jìn)一步凸顯。手術(shù)流程優(yōu)化的措施有: ① 選用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，長(zhǎng)短、直彎搭配; ②選用可拐彎的直線縫合器，便于順利通過(guò)血管、支氣管彌補(bǔ)單孔腔鏡操作方向單一的缺陷; ③ 采用“單向式”肺葉切除法，避免術(shù)中反復(fù)翻動(dòng)肺葉，縮短手術(shù)時(shí)間[13-14]。

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)肺癌患者術(shù)后TNM分期、預(yù)后判斷具有重要的意義。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡可以從不同方向、角度進(jìn)行操作，淋巴結(jié)清掃較為容易。單孔胸腔鏡因操作方向單一，淋巴結(jié)暴露、清掃較為困難，是手術(shù)的難點(diǎn)。與三孔胸腔鏡組相比，單孔胸腔鏡組淋巴結(jié)清掃組數(shù)及清掃數(shù)量無(wú)顯著差異，可以達(dá)到相同的手術(shù)效果[4，15]。HAN K N等[16]對(duì)單孔、三孔胸腔鏡肺葉切除治療I期NSCLC的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示2組患者3年生存率、3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡組淋巴結(jié)清掃組數(shù)及總數(shù)與三孔胸腔鏡組無(wú)顯著差異，表明單孔胸腔鏡手術(shù)可以獲得與三孔腔鏡手術(shù)相近的淋巴結(jié)清掃效果。在清掃右側(cè)2～4組淋巴結(jié)時(shí)需注意此處多有變異的淋巴管，損傷后易出現(xiàn)乳糜胸，本研究中1例乳糜胸考慮與此有關(guān)，在清掃此處淋巴結(jié)時(shí)遇到管狀物應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，必要時(shí)使用Hem-o-lock結(jié)扎。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于早期NSCLC患者尤為合適。鑒于本研究是單中心回顧性分析，樣本量不大，尚存在一定的局限性，后續(xù)仍有待多中心、大樣本的前瞻性研究。