品管圈活動(dòng)在降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率中的應(yīng)用

安新榮，劉 莉，王文娜，薛海波，安冉冉

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

IDF(第八版)數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病成人患者達(dá)4.25億，中國患病人數(shù)達(dá)1.14億人，糖尿病已成為全球最流行和昂貴的慢性疾病[1]。強(qiáng)化治療能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，強(qiáng)化治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是血糖監(jiān)測，且要求每天血糖監(jiān)測的次數(shù)不少于4次。多次反復(fù)的穿刺導(dǎo)致患者皮膚損害，特別是住院期間末梢血糖監(jiān)測穿刺頻次增加，部分患者出現(xiàn)皮下淤青、疼痛、感染，嚴(yán)重影響患者的治療積極性[2]。品管圈是一種高效的質(zhì)量管理工具，通過科學(xué)的工作方法，明確問題的根本原因，找到解決問題的根本方法。本研究將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青的改善過程中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～9月1日內(nèi)分泌病房需進(jìn)行血糖監(jiān)測的糖尿病患者178例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；②需每日進(jìn)行規(guī)律血糖監(jiān)測，不少于4次/d者；③年齡>18歲，無意識(shí)障礙，患者知情同意，自愿參與本研究。男92例、女86例，年齡42～78(54.2±6.89)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 ①選定圈名：護(hù)指圈；②設(shè)置圈徽；③主題選定：采用頭腦風(fēng)暴法，圈員根據(jù)科室現(xiàn)存問題，集體討論出8個(gè)主題；通過計(jì)算上級(jí)重視程度、迫切性、可行性及圈能力四項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的相對(duì)權(quán)重：每名圈員針對(duì)每項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，選定主題為：降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率。

1.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 利用甘特圖，制訂周密的活動(dòng)計(jì)劃，時(shí)間為2019年3月1日～9月1日。根據(jù)PDCA，3-4-2-1占比原則，合理劃分時(shí)間。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 現(xiàn)狀把握階段，首先繪制末梢血糖監(jiān)測流程圖。制訂糖尿病患者末梢血糖監(jiān)測現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查表，問卷經(jīng)過2輪專家修訂，臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查，保證了其信效度。其Cronbach′s α系數(shù)為0.742。采用該量表，對(duì)住院期間進(jìn)行血糖監(jiān)測的178例患者進(jìn)行調(diào)查，其穿刺部位皮下淤青發(fā)生率為21.91%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20法則，其發(fā)生的主要原因?yàn)椋捍┐滩课惠啌Q不規(guī)范、護(hù)士血糖監(jiān)測操作環(huán)節(jié)不細(xì)致、患者按壓不合理。將此3項(xiàng)確定為改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)工作年限、主體改善能力：基礎(chǔ)分60分，2年1分，>20年為滿分；受教育程度：本科60分、研究生80分、博士100分，品管圈經(jīng)驗(yàn)值在能力基礎(chǔ)上參加1次加5分，最高20分，計(jì)算圈能力為72.25%，最終確定糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率的目標(biāo)值為9.47%。

1.2.5 解析 采用頭腦風(fēng)暴法分別從人、法、材料、機(jī)、環(huán)境方面對(duì)患者末梢血糖穿刺部位輪換不規(guī)范、護(hù)士血糖監(jiān)測操作環(huán)節(jié)不細(xì)致、患者按壓不合理的原因進(jìn)行分析，繪制魚骨圖。設(shè)置真因驗(yàn)證查檢表，運(yùn)用真因驗(yàn)證查檢表，于2019年4月6日～5月4日共統(tǒng)計(jì)進(jìn)行血糖監(jiān)測的糖尿病住院患者206例，其中發(fā)生末梢穿刺皮下淤青42例，運(yùn)用真因驗(yàn)證查檢表，勾選出相關(guān)要因，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，查找真因。繪制柏拉圖，最終確定：缺乏規(guī)范的末梢血糖監(jiān)測部位輪換方案、與末梢血糖監(jiān)測相關(guān)的健康教育形式單一、護(hù)士對(duì)末梢血糖監(jiān)測穿刺力度預(yù)估不足為真因。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 圈員針對(duì)3項(xiàng)真因提出相應(yīng)對(duì)策方案，從可行性、圈能力及經(jīng)濟(jì)性3個(gè)方面對(duì)每項(xiàng)方案進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20法則，總分≥132分者為采納方案。對(duì)采納的24項(xiàng)對(duì)策方案進(jìn)行整合，最終得出3種方案。方案一：建立末梢血糖監(jiān)測穿刺部位規(guī)范輪換表并實(shí)施。①部位劃分：將末梢采血部位(手指指腹)分為4個(gè)等分區(qū)域，每10 d使用1個(gè)等分區(qū)域，并按順時(shí)針輪換。每次采血點(diǎn)距離上一采血點(diǎn)至少間隔0.3 cm，避免重復(fù)的組織損傷[4]。②采集部位的輪換：不同時(shí)間采集不同部位的末梢血，同一時(shí)間采集同一部位的末梢血，左右輪換各1 d，部位對(duì)稱輪換各1次。并制定簡易使用表。方案二：針對(duì)患者皮膚情況建立合理的穿刺操作力度方案；制訂形式多樣的健康教育模式。①教育流程的改變：首先對(duì)糖尿病住院患者進(jìn)行基本評(píng)估，確定需解決的重點(diǎn)問題，制訂有針對(duì)性的目標(biāo)及計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)。②教育方式的改變：根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標(biāo)及資源條件，可采取多種教育形式。糖尿病的教育和指導(dǎo)是長期和及時(shí)的，特別是當(dāng)患者依從性差，評(píng)估教育結(jié)果不合理時(shí)，給予具體的教育和指導(dǎo)。做到標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并結(jié)合各地條件做到因人制宜[3]。方案三：根據(jù)患者穿刺部位皮膚情況建立適宜的穿刺力度。皮膚厚度<0.5 mm，淡紅色，多見于老年女性及兒童，穿刺時(shí)輕輕用力或不用力量，依靠采血針的力度自動(dòng)回彈采血。皮膚厚度0.5～1.4 mm，正常人，稍用力。而對(duì)于皮膚厚度>1.4 mm，皮膚呈暗黃色，常帶皮膚繭，常見于中年體力重勞動(dòng)者，需用較大力度。并聯(lián)合國資處采購不同型號(hào)的采血針。三項(xiàng)對(duì)策設(shè)置專門負(fù)責(zé)人，全程把控，促進(jìn)措施的落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①皮下淤青發(fā)生率：對(duì)住院患者進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算品管圈活動(dòng)實(shí)施前后糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率。②醫(yī)護(hù)合作水平及護(hù)護(hù)合作水平：a.醫(yī)護(hù)合作水平采用中文版醫(yī)護(hù)合作量表[5]進(jìn)行評(píng)估，該量表共25個(gè)條目、3個(gè)維度，分別為患者信息交流(9個(gè)條目)、醫(yī)生與護(hù)士的關(guān)系(4個(gè)條目)、共同參與治療或護(hù)理的決策過程(12個(gè)條目)。采用Likert 5 分評(píng)分法，總分 25～125分，得分越高，表示醫(yī)護(hù)合作關(guān)系越好。 經(jīng)檢驗(yàn)該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.946。b.采用護(hù)士合作團(tuán)隊(duì)量表考察護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)與行為，此量表以Kalisch 等[6]編制，宋春燕等[7]漢化的團(tuán)隊(duì)合作模型為理論框架編制的形成中文版量表，該量表共4個(gè)維度、32個(gè)條目，其中信任與支持(13個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)取向(9個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)(4個(gè)條目)及團(tuán)隊(duì)心智模型(6個(gè)條目)。采用Likert 5分計(jì)分法，條目5、11、13、15、16、17、 21采用反向計(jì)分法。在不同科室護(hù)士中測得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.908。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后患者皮下淤青的發(fā)生率比較 實(shí)施前糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位淤青發(fā)生39例，發(fā)生率為21.91%；實(shí)施后淤青發(fā)生15例，發(fā)生率為8.43%。實(shí)施前后皮下淤青發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.269，P=0.001)。

2.2 實(shí)施前后護(hù)護(hù)合作能力與醫(yī)護(hù)合作能力比較 見表1、表2。

表1 實(shí)施前后護(hù)護(hù)合作能力比較(分，

表2 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)合作能力比較(分，

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可以降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率 品管圈是基于質(zhì)量管理理論、需求層次理論、目標(biāo)管理理論、目標(biāo)設(shè)置等建立起來的一種管理理論[8]。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，通過品管圈活動(dòng)及PDCA循環(huán)改進(jìn)法，歸納并綜合分析，挖掘在醫(yī)院管理制度、流程和執(zhí)行過程中表現(xiàn)出的深層次的根源缺陷，優(yōu)化流程、糾正和預(yù)防缺陷，達(dá)到綜合整治的目的，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)性改進(jìn)[8]。本研究通過運(yùn)用品管圈活動(dòng)，分析我院糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生的原因，找到其根本原因，并針對(duì)根本原因制訂相應(yīng)對(duì)策，使皮下淤青發(fā)生率由21.91%降至8.54%。2015年中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南[3]中指出，患者糖化血紅蛋白(HbA1c)未達(dá)標(biāo)或治療開始時(shí)的糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(SMBG)>5次/d；已達(dá)標(biāo)患者的SMBG 2～4次/d。有研究顯示，疼痛是影響患者血糖監(jiān)測依從性的重要因素[9]。手指的指腹一次穿刺成功率僅為86.7%，這無疑增加了患者的疼痛和心理負(fù)擔(dān)。臨床研究表明，有序的末梢血糖監(jiān)測，能夠減輕對(duì)患者末梢皮膚的損害[10]。提高患者末梢血糖監(jiān)測的依從性，便于患者出院后進(jìn)行自我監(jiān)測[11]。目前我國末梢血糖監(jiān)測的關(guān)注重點(diǎn)是采血結(jié)果，而對(duì)末梢血糖監(jiān)測穿刺帶來的并發(fā)癥關(guān)注少。目前并沒有系統(tǒng)的末梢血糖監(jiān)測方案，而動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測雖然創(chuàng)傷小，但因其價(jià)格昂貴，難以普遍推廣應(yīng)用。臨床工作中護(hù)士采集末梢血糖無次序，基本遵循患者意愿，而采集時(shí)發(fā)現(xiàn)患者指腹采血點(diǎn)過多，需更換手指進(jìn)行，增加工作時(shí)間，降低工作效率。在本次品管圈活動(dòng)中，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，制訂合理有序的末梢血糖穿刺方案，并制訂簡易使用表，改善教育流程，進(jìn)行多層次、多方式的健康教育，使每一例患者熟知末梢血糖監(jiān)測的方法，保障其實(shí)施。結(jié)合患者皮膚情況，采取適宜的穿刺力度，降低了糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青的發(fā)生率。

3.2 品管圈活動(dòng)能提高護(hù)護(hù)合作能力與醫(yī)護(hù)合作能力 護(hù)護(hù)合作主要是指護(hù)士間合作或護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作，護(hù)士是醫(yī)院與患者接觸最密切的群體，是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，其工作復(fù)雜瑣碎、責(zé)任大等，護(hù)理工作需要護(hù)士間密切合作完成。護(hù)護(hù)合作能力的高低，關(guān)系著護(hù)理質(zhì)量的高低[12]。在品管圈活動(dòng)中，護(hù)理人員自發(fā)組織，以一個(gè)共同的目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，尤其在主題選定及原因分析和對(duì)策擬定的過程中，護(hù)理人員不斷豐富自我知識(shí)，進(jìn)行相互交流、不同觀點(diǎn)的相互摩擦，最終趨于一致，信任感在品管圈活動(dòng)中不斷加強(qiáng)，其協(xié)助能力不斷提升。圈員在學(xué)習(xí)的過程中，形成學(xué)習(xí)共同體，不斷對(duì)觀點(diǎn)進(jìn)行修正，構(gòu)建末梢血糖監(jiān)測的相關(guān)知識(shí)，最終其總體水平得以提升。有研究顯示，護(hù)護(hù)合作水平與工作投入呈正相關(guān)，護(hù)士在品管圈活動(dòng)中，與以往比較，工作投入時(shí)間和深度都有所增加，其護(hù)護(hù)合作水平不斷提高[13]。有研究結(jié)果表明，在單次的“囚徒困境”實(shí)驗(yàn)中，行動(dòng)者是否做出合作信任的決策與其自身的行為動(dòng)機(jī)有非常重要的關(guān)系。相互信任以目標(biāo)的方式產(chǎn)生合作又是特定行為的一個(gè)特征，信任選擇就是合作選擇。醫(yī)護(hù)人員以降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率，改善患者末梢血糖監(jiān)測質(zhì)量為共同目標(biāo)，在品管圈活動(dòng)中，其知識(shí)水平不斷提升，思想不斷碰撞，相互間的信任感不斷提升，且在末梢血糖監(jiān)測方案的制訂中，醫(yī)護(hù)人員多次邀請(qǐng)患者發(fā)表意見，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間與患者的合作能力。且與受教育程度較高的患者進(jìn)行深層交流，加深了與患者的溝通深度，減輕了溝通障礙，增強(qiáng)了與患者之間的交流。共同參與到患者的治療過程中，護(hù)護(hù)合作能力、醫(yī)護(hù)合作水平及能力得以提升。有研究顯示，醫(yī)護(hù)合作水平、職業(yè)獲益感與工作投入呈正相關(guān)，醫(yī)護(hù)在品管圈活動(dòng)中，投入不斷增強(qiáng)，其醫(yī)護(hù)合作水平不斷提升。

品管圈活動(dòng)能有效降低糖尿病住院患者末梢血糖穿刺部位皮下淤青發(fā)生率，提升護(hù)理人員協(xié)作能力和醫(yī)護(hù)合作水平，但品管圈質(zhì)量的提升是循環(huán)往復(fù)的，將品管圈更好地應(yīng)用于臨床，解決臨床中更多關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量的問題，值得進(jìn)一步探討。