基于以問題為導(dǎo)向的策略在軟式內(nèi)鏡預(yù)處理中的應(yīng)用

紀(jì)浩旋，杜結(jié)玲，陳秀迎，黃玉連，吳嘉燕，羅惠瑜

(中山市中醫(yī)院 廣東中山528400)

軟式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量直接影響消毒質(zhì)量，與鏡檢安全密切相關(guān)[1-2]。內(nèi)鏡清洗質(zhì)量是確保消毒質(zhì)量的前提條件，在《WS 507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)中，明確提出了預(yù)處理概念，在開展《降低軟式內(nèi)鏡噴嘴堵塞發(fā)生率》的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，預(yù)處理執(zhí)行不規(guī)范導(dǎo)致噴嘴堵塞發(fā)生率為50.59%。有研究表明，預(yù)處理是有效清洗的重要環(huán)節(jié)，軟式內(nèi)鏡在離開人體后立即進(jìn)行預(yù)處理，可及時(shí)祛除內(nèi)鏡表面和管腔的黏液、體液等污物，防止在等待再處理時(shí)干燥凝固而增加清洗的難度，是防止生物膜形成的關(guān)鍵[3-5]。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在預(yù)防內(nèi)鏡醫(yī)院感染中發(fā)揮重要作用，在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士執(zhí)行預(yù)處理參差、對(duì)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)和功能知識(shí)薄弱、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督缺失等因素，導(dǎo)致軟式內(nèi)鏡預(yù)處理落實(shí)不到位[6-7]。以問題為導(dǎo)向，探索如何有效的執(zhí)行軟式內(nèi)鏡的預(yù)處理，能夠提升清洗質(zhì)量、防控軟式內(nèi)鏡交叉感染。2019年1月1日～4月1日，我們對(duì)9334件軟式內(nèi)鏡實(shí)施基于以問題為導(dǎo)向的策略進(jìn)行預(yù)處理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年9月1日～12月1日診療使用的10383件軟式內(nèi)鏡作為對(duì)照組，將2019年1月1日～4月1日診療使用的9334件軟式內(nèi)鏡作為觀察組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)《規(guī)范》，執(zhí)行預(yù)處理方法為：在內(nèi)鏡離開人體后，立即使用一次性清洗液濕紗布擦去外表面污物，向水氣管道反復(fù)送氣送水10 s；將內(nèi)鏡前端部放入裝有清洗液的容器中，啟動(dòng)負(fù)壓吸引，直至清洗液流入吸引管。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于以問題為導(dǎo)向的預(yù)處理方法，具體工作如下：①成立專項(xiàng)小組，明確職責(zé)與分工。護(hù)士長(zhǎng)、院感科主任為顧問，教學(xué)組長(zhǎng)為小組長(zhǎng)，參與胃腸鏡工作的科內(nèi)護(hù)理人員及軟式內(nèi)鏡消毒組成員為專項(xiàng)小組組員。②以《規(guī)范》為依據(jù)，制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理操作流程。③強(qiáng)化培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)方法采用分層BEST訓(xùn)練法，此方法是由Svavarsdottir等提出，應(yīng)用于心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)中。具體包括6個(gè)環(huán)節(jié)，分別是理論授課、討論、操作練習(xí)、錄像回放、分析總結(jié)、操作考核流程。本研究改良了此方法，教學(xué)組長(zhǎng)將組員分成4個(gè)小組，每組3人，小組成員由N1、N2、N3護(hù)士構(gòu)成，由N3護(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)；培訓(xùn)形式包括理論授課+視頻+操作示范、練習(xí)+考核錄頻+錄頻回放+分析總結(jié)，分層教學(xué)。④預(yù)處理方法。在軟式內(nèi)鏡離開人體后，立即使用一次性清洗液濕紗布擦去外表面污物，關(guān)閉主機(jī)送氣鍵，以免水液噴濺污染周圍環(huán)境，安裝專用清洗按鈕，再打開主機(jī)上送氣鍵，使用專用清洗按鈕向水氣管道送水，觀察水柱是否成直線噴射而出沖洗鏡面；然后將專用清洗按鈕恢復(fù)原位，啟動(dòng)持續(xù)向水氣管道送氣，根據(jù)主機(jī)顯示屏上秒表計(jì)時(shí)，送水送氣不少于10 s，送氣時(shí)將內(nèi)鏡的前端置入裝有150 ml清洗液的一次性杯中，同時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓吸引，抽吸清洗液150 ml,邊吸引、邊送氣、邊觀察，直至流入吸引管內(nèi)清洗液清亮無雜質(zhì)。預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)化流程見圖1。⑤加強(qiáng)督導(dǎo)。在預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)的1個(gè)季度內(nèi)，教學(xué)組長(zhǎng)每天抽查2件預(yù)處理執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正，每個(gè)月匯總抽查情況，進(jìn)行反饋與分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行督查。⑥在清洗、消毒時(shí)，著重觀察清洗效果，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行記錄，用于統(tǒng)計(jì)與分析。

圖1 預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①執(zhí)行預(yù)處理正確率：觀察護(hù)士執(zhí)行預(yù)處理流程情況，包括擦拭內(nèi)鏡外表面污物時(shí)機(jī)、力度、更換專用清洗按鈕、向內(nèi)鏡水氣管道送水送氣時(shí)間、計(jì)時(shí)方法、向內(nèi)鏡吸引管道內(nèi)抽吸清洗劑的水量、流入吸引管內(nèi)清洗液的顏色。②內(nèi)鏡噴嘴堵塞發(fā)生率。軟式內(nèi)鏡在再處理的初清洗環(huán)節(jié)，觀察噴嘴的水氣功能，在此步驟首次發(fā)現(xiàn)的內(nèi)鏡噴嘴堵塞均視為預(yù)處理不利所致，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：噴嘴無水液流出為完全堵塞；噴嘴有水液流出但不能成直線噴射沖洗鏡面，呈現(xiàn)滴水狀或水液緩慢或分叉流出，為噴嘴部分堵塞。③手工清洗合格率。隨機(jī)抽取兩組診療后軟式內(nèi)鏡各160件，采用ATP生物熒光檢測(cè)，采樣方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：在無菌操作原則下，將直徑為3 mm的內(nèi)腔專用無菌采樣棉拭棒，插入內(nèi)鏡活檢管道，拭棒伸出活檢孔前端約5 cm時(shí)，用無菌剪刀剪斷拭棒前端，放入含有熒光試劑的試子，使用手持快速檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，15 s后讀取相對(duì)光單位(RLU)值，RLU≤45判斷為清洗合格。④護(hù)士對(duì)軟式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)與功能考核情況。采用本部門自制評(píng)分表，比較培訓(xùn)前后12名護(hù)士考核情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組執(zhí)行預(yù)處理合格情況比較 見表1。

表1 兩組執(zhí)行預(yù)處理合格情況比較

2.2 兩組噴嘴堵塞發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組噴嘴堵塞發(fā)生情況比較

2.3 兩組手工清洗合格情況比較 見表3。

表3 兩組手工清洗合格情況比較

2.4 培訓(xùn)前后護(hù)士考核成績(jī)比較 培訓(xùn)前(78.00±6.071)分，培訓(xùn)后(89.50±4.531)分，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.734，P<0.05)。

3 討論

在《規(guī)范》中明確提出預(yù)處理的操作流程和概念，能及時(shí)清除黏液、血液、蛋白質(zhì)等有機(jī)物，如未及時(shí)清除，隨著等待再處理時(shí)間的增加，黏附在內(nèi)鏡上的污物、有機(jī)物因干燥凝固不易脫落而增加清洗的難度，是導(dǎo)致生物膜形成的主要因素。

對(duì)照組在臨床執(zhí)行過程中，雖掌握時(shí)間至少為10 s，但憑感覺落實(shí)，缺乏客觀依據(jù)；負(fù)壓抽吸清洗液直至流入吸引管，護(hù)理人員無判斷清洗效果，見清洗液流入吸引管則撤管，因此，吸入量缺乏客觀性標(biāo)準(zhǔn)和量化，護(hù)理人員機(jī)械執(zhí)行操作是影響吸引管道清洗效果的因素；本部奧林巴斯內(nèi)鏡雖配備專用清洗按鈕，但使用專用清洗按鈕需增加更換按鈕的環(huán)節(jié)及更換按鈕時(shí)由于操作不當(dāng)造成水液噴濺，是造成本部護(hù)理人員不使用專用清洗按鈕的主要原因。對(duì)照組進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，但缺乏有效的跟進(jìn)，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)內(nèi)鏡相關(guān)理論知識(shí)掌握不牢固。

在《規(guī)范》的基礎(chǔ)上，觀察組以問題為導(dǎo)向，采用相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，建立標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)處理流程，第一步先由教學(xué)組長(zhǎng)為所有成員講解軟式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)與功能、標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理流程及目的與要求；根據(jù)遺忘規(guī)律學(xué)理論課后的第2天進(jìn)行理論知識(shí)的提問，第3天進(jìn)行抽查。第二步，由教學(xué)組長(zhǎng)組織視頻拍攝和剪輯，組織觀看預(yù)處理操作視頻，教學(xué)組長(zhǎng)講解操作要領(lǐng)和平時(shí)操作的誤區(qū)和盲區(qū)，操作視頻發(fā)至微信，可供護(hù)理人員反復(fù)觀看，掌握預(yù)處理操作細(xì)節(jié)。第三步是教學(xué)組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)操作示范，正確的操作示范與反復(fù)操作練習(xí)，在練習(xí)操作時(shí)分層級(jí)進(jìn)行，教學(xué)組長(zhǎng)指導(dǎo)N3級(jí)護(hù)士，為其錄制操作視頻，然后回放視頻，讓其觀察自身操作，找出存在的不足，再反復(fù)地訓(xùn)練，如此反復(fù)進(jìn)行，形成有效的肌肉記憶，考核滿分為掌握。再由N3護(hù)士負(fù)責(zé)本小組內(nèi)N1和N2護(hù)士的操作練習(xí)、錄頻、回放、分析與總結(jié)，考核滿分為掌握，教學(xué)組長(zhǎng)巡查小組的學(xué)習(xí)情況，人人過關(guān)。通過考核，掌握護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)水平，提高執(zhí)行力及正確率，通過分層教與學(xué)，可提高學(xué)習(xí)效率和鍛煉N3護(hù)士教與學(xué)能力。對(duì)消化內(nèi)鏡護(hù)士《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)知識(shí)調(diào)查中，建議加強(qiáng)解讀規(guī)范，強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)，提高有效執(zhí)行率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組執(zhí)行預(yù)處理正確率、內(nèi)鏡噴嘴堵塞發(fā)生率和手工清洗合格率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，且培訓(xùn)后護(hù)士考核成績(jī)優(yōu)于培訓(xùn)前(P<0.05)。說明采用ATP生物熒光法檢測(cè)法因靈敏度高，能較好地反映器械的清洗質(zhì)量。在標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理流程中，明確規(guī)定用清洗液紗布擦拭內(nèi)鏡表面后，更換專用清洗按鈕，因?qū)Ｓ们逑窗粹o的水氣壓力比操作按鈕的水氣功能強(qiáng)1倍，并且呈持續(xù)性，避免因人為因素疏忽而落實(shí)不到位，從而提升水氣管道清洗的有效性；更換按鈕時(shí)先暫停主機(jī)上的送氣鍵，更換完畢后再打開送氣鍵，避免水液噴濺導(dǎo)致的環(huán)境污染；明確規(guī)定計(jì)時(shí)依據(jù)以主機(jī)顯示屏的秒表，計(jì)時(shí)開始時(shí)間為安裝專用清洗按鈕后實(shí)施送水時(shí)開始計(jì)時(shí)，從而保證足夠的送水時(shí)間，是預(yù)處理時(shí)間得到保證的有力舉措；當(dāng)對(duì)水氣管道進(jìn)行送水時(shí)，清洗液成水柱狀噴射而出為正常，噴嘴無水液流出為完全堵塞，噴嘴有水液流出但不能成直線噴射沖洗鏡面，呈現(xiàn)滴水狀或水液緩慢或分叉流出，為噴嘴部分堵塞，在預(yù)處理環(huán)節(jié)首次發(fā)現(xiàn)的噴嘴堵塞不屬于本研究中噴嘴堵塞的計(jì)入范疇，但能鑒別噴嘴堵塞的原因，利于整改；在預(yù)處理首次發(fā)現(xiàn)堵塞時(shí)，與清洗消毒人員做好交班，及時(shí)處理，以免影響清洗消毒效果。因此，建立環(huán)節(jié)監(jiān)督機(jī)制。護(hù)理人員的執(zhí)行力，有賴于制度監(jiān)督、護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)及慎獨(dú)精神。當(dāng)進(jìn)行手工清洗時(shí)，在初清洗環(huán)節(jié)，消毒人員需觀察噴嘴情況，如噴嘴已堵塞而鏡檢護(hù)士未能發(fā)現(xiàn)，則判定為鏡檢護(hù)士未能正確有效執(zhí)行軟式內(nèi)鏡預(yù)處理，記錄并提醒當(dāng)班人員，每季度匯總發(fā)生例數(shù)及責(zé)任人，對(duì)個(gè)別人員加強(qiáng)關(guān)注力度和指導(dǎo)、培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力，同時(shí)起監(jiān)督作用。

綜上所述，基于以問題為導(dǎo)向的預(yù)處理，通過流程標(biāo)準(zhǔn)化、應(yīng)用高效的專用清洗按鈕、使用計(jì)時(shí)秒表、量化的吸引管道清洗、一人一用的專屬一次性標(biāo)準(zhǔn)杯，促使軟式內(nèi)鏡預(yù)處理統(tǒng)一、規(guī)范化，培訓(xùn)考核與督導(dǎo)，提高預(yù)處理執(zhí)行率，從而提高軟式內(nèi)鏡清洗的合格率，降低內(nèi)鏡噴嘴堵塞發(fā)生率。