PCT、乳酸清除率及CRP與食管癌術(shù)后肺炎并ARDS預(yù)后關(guān)系

黃英明 鄒龍濤 袁小錦 江雯妍 黎堅(jiān)向 何伊里 謝顯龍

手術(shù)后肺炎是指術(shù)后肺通氣不足，膈肌活動(dòng)差，咳嗽反射受損或抑制，支氣管痙攣和脫水，引起支氣管分泌物滯留而導(dǎo)致的肺段不張［1］。食管癌術(shù)后肺炎嚴(yán)重者可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS），嚴(yán)重威脅其生命安全［2］。及時(shí)評(píng)估食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者病情發(fā)展情況，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在危重感染病情評(píng)估具有重要意義，已成為公認(rèn)的診斷感染性休克的有效生物學(xué)標(biāo)志物［3］。乳酸是細(xì)胞發(fā)生無氧代謝時(shí)的產(chǎn)物，被作為判斷危重癥患者無氧代謝和組織灌注的敏感指標(biāo)［4］。本研究就PCT、乳酸清除率及C 反應(yīng)蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）對(duì)食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后的預(yù)測進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 資料與方法

選取2015年1月至2019年8月本院接收的694例食管癌術(shù)后患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，年齡在18 歲以上；②臨床資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3月內(nèi)有抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物使用史者；②合并慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等肺部疾患者；③合并除食管癌以外的惡性腫瘤疾病者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入689 例，男457 例，女232 例；平均年齡（52.36±4.97）歲。根據(jù)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］分為A 組（發(fā)生肺炎者n=200）和B 組（未發(fā)生肺炎者，n=489）。A 組中合并ARDS 者86 例（A1 組），未合并ARDS 者114 例（A2組）。根據(jù)病歷資料中的生存及死亡情況，將A1 組分為死亡組（n=34）和生存組（n=52）。選取680 例同期于本院接受健康體檢結(jié)果正常者且臨床資料完整者作為C 組，其中男360 例，女320 例；平均年齡（53.41±5.01）歲。A、B 及C 組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法

1.2.1 PCT、CRP 檢測

收集所有研究對(duì)象入組后清晨空腹血5 mL，離心（3 500 r/min，5 min，r=8 cm）后取分離血清，置于羅氏E411 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀中檢測PCT 水平。通過酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme Linked Immune Sorbent Assay，ELISA）法測定各組CRP濃度，由北京美康生物技術(shù)研究中心有限責(zé)任公司提供檢測所用的試劑，根據(jù)ELISA 試劑盒說明書步驟操作。正常值范圍：PCT≤0.05 ng/mL、CRP：0.068～8.2 mg/L［7］。

1.2.2 早期乳酸清除率檢測

所有受試者分別于入組時(shí)及入組24 h 時(shí)，采用GEM Premier 3000 儀器檢測動(dòng)脈血乳酸水平，并計(jì)算24 h 乳酸清除率，24 h 乳酸清除率=（初始血乳酸值-24 h 后血乳酸值）/初始血乳酸值×100%［8］。以24 h 乳酸清除率為10%為界限，清除率≥10%為高清除率，清除率<10 為低清除率［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行F檢驗(yàn)；采用多元Logistic 回歸分析影響分析影響食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B 及C 組間PCT、乳酸清除率及CRP 水平比較

三組PCT、CRP 水平比較：A 組>B 組>C 組，24 h 乳酸清除率比較：A 組

表1 A、B、C 組間PCT、乳酸清除率及CRP 水平比較（±s）Table 1 comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels among A，B，C group（±s）

表1 A、B、C 組間PCT、乳酸清除率及CRP 水平比較（±s）Table 1 comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels among A，B，C group（±s）

組別A 組B 組C 組F 值P 值n 190 489 680--PCT（ng/mL）9.35±1.67 7.81±1.52 1.52±0.43 5968.77<0.001 CRP（mg/L）45.69±4.28 33.21±3.52 5.87±1.33 21795.61<0.001 24 h 乳酸清除率（%）1.33±0.65 4.87±2.31 6.12±2.15 398.28<0.001

2.2 A1、A2組PCT、乳酸清除率及CRP水平比較

A1 組PCT 及CRP 水平比高于A2 組，24 h 乳酸清除率低于A2 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 A1、A2組PCT、乳酸清除率及CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels between A1，A2 group（±s）

表2 A1、A2組PCT、乳酸清除率及CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels between A1，A2 group（±s）

組別A1 組A2 組t 值P 值n 86 114--PCT（ng/mL）9.86±1.33 8.92±1.25 5.122 0.001 CRP（mg/L）47.31±4.52 43.15±4.36 6.576＜0.001 24 h 乳酸清除率（%）7.31±1.59 6.20±1.47 5.104 0.001

2.3 影響分析影響食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后的單因素分析

生存組呼吸≥30 次/min、心率≥100 次/min、氧合指數(shù)<150 mmHg、呼吸困難病程≥12 h、合并多器官功能障礙綜合征者及開放式手術(shù)者較死亡組少，PCT、CRP 較死亡組低，24 h 乳酸清除率較死亡組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 影響分析影響食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后的單因素分析Table 3 single factor analysis of influencing factors on prognosis of patients with pneumonia and ARDS after esophageal cancer surgery

2.4 影響分析影響食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后的多因素分析

氧合指數(shù)（<150）、呼吸困難病程（≥12 h）、合并多器官功能障礙綜合征、手術(shù)方式（開放式手術(shù)）、PCT（異常）、CRP（異常）及24 h 乳酸清除率（低）為影響食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表4。

表4 影響分析影響食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后的多因素分析Table 4 multivariate analysis of prognostic factors in patients with pneumonia and ARDS after esophageal cancer surgery

3 討論

研究顯示，食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者的預(yù)后相對(duì)較差，且此種情況具有較高的致死率［10］，因此對(duì)此類患者進(jìn)行預(yù)后狀態(tài)及其高危因素的研究是改善預(yù)后的必要基礎(chǔ)與前提。

既往文獻(xiàn)提出，患者一般狀況、手術(shù)創(chuàng)傷、圍術(shù)期管理及術(shù)后并發(fā)癥等均可誘發(fā)食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 的發(fā)生，并影響患者預(yù)后［11］。本研究結(jié)果顯示：PCT（異常）、CRP（異常）及24 h 乳酸清除率（低）、氧合指數(shù)（<150）、呼吸困難病程（≥12 h）、合并多器官功能障礙綜合征、手術(shù)方式（開放式手術(shù)）是影響食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

促炎因子和抑炎因子的失衡在ARDS 發(fā)生、發(fā)展過程中至關(guān)重要，在ARDS 發(fā)生、發(fā)展過程中可合并CRP、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α 等細(xì)胞因子濃度急劇升高，進(jìn)而放大炎性發(fā)炎，引發(fā)瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重病情進(jìn)展。PCT 主要是由甲狀腺C 細(xì)胞產(chǎn)生的無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，是由116 個(gè)氨基酸殘基組成的分子量為13 KD 的糖蛋白。由于ARDS 患者常合并有膿毒癥，細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖可刺激外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生PCT，機(jī)體可釋放的腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 等大量炎性因子可促進(jìn)PCTmRNA 的大量表達(dá)，因此可表現(xiàn)為血漿PCT 水平異常升高［12］。CRP是白細(xì)胞介素-6 誘導(dǎo)肝臟合成的一種急性時(shí)相非特異性蛋白，是急性炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)記物［13］。在感染和組織損傷時(shí)血漿濃度急劇升高，并可于24 h～72 h 內(nèi)達(dá)到峰值。研究顯示，CRP 可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)并釋放氧自由基，加劇炎性反應(yīng)；一旦感染被有效控制，CRP 可在48 h 內(nèi)迅速下降，故臨床將其作為判斷感染及創(chuàng)傷損害危重程度和預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，在A1 組及死亡組中可見PCT、CRP 水平顯著升高，進(jìn)一步佐證兩者均與食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS患者病情發(fā)展密切。

ARDS 的病理基礎(chǔ)為炎癥細(xì)胞介導(dǎo)肺炎癥反應(yīng)致肺毛細(xì)血管膜損傷，臨床以微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡含蛋白質(zhì)肺水腫等為主要病理特征［15］。ARDS 發(fā)生時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥，組織氧供應(yīng)嚴(yán)重不足，機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致產(chǎn)生大量的乳酸［16］。因此，近年來血乳酸含量在評(píng)估ARDS 患者病情演變中的臨床應(yīng)用價(jià)值日益增高。本研究結(jié)果提示檢測24 h 乳酸清除率可有效反映機(jī)體的循環(huán)功能和組織灌注情況。

綜上所述，PCT、CRP、24 h 乳酸清除率食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者中呈異常表達(dá)，三者異常表達(dá)是食管癌術(shù)后肺炎合并ARDS 患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的生存評(píng)估具有一定的臨床價(jià)值。