慢性乙型肝炎進(jìn)展為肝細(xì)胞癌危險(xiǎn)因素的Meta分析

雷莎，文國(guó)容，金海，庹必光

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563000

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是起源于肝臟上皮細(xì)胞或間葉組織的一類(lèi)惡性腫瘤，具有起病隱匿、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，是全球第四大常見(jiàn)腫瘤和第二大常見(jiàn)癌癥死亡原因[1]，而肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見(jiàn)的PLC，占肝癌的75%~85%[2]。到目前為止其致病原因尚不明確，據(jù)臨床研究顯示，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是導(dǎo)致HCC發(fā)生的重要因素[3]。雖有大量的研究表明應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)似物(nucleoside analogues，NAs)抗病毒治療能有效的降低CHB進(jìn)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)[4]，但其并不能完全阻止HCC的發(fā)生[5-6]，可見(jiàn)慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)進(jìn)展為HCC除病毒因素影響外，還存在其他相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)CHB進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，希望能為預(yù)防CHB進(jìn)展為HCC提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 (1)中文檢索式：主題=“(慢性乙型肝炎”+“慢性乙型病毒性肝炎”+“慢性乙肝”+“慢性病毒性乙型肝炎”+“乙型肝炎，慢性”)*主題=“(肝臟腫瘤”+“肝部腫瘤”+“肝癌”+“原發(fā)性肝癌”+“肝惡性腫瘤”+“原發(fā)性肝細(xì)胞癌”+“肝臟惡性腫瘤”+“肝細(xì)胞癌”+“肝腫瘤”)。(2)外文檢索式：TS=(Hepatitis B，Chronic or Chronic Hepatitis B Virus Infection or Chronic Hepatitis B or Hepatitis B Virus Infection，Chronic)*TS=(Liver Neoplasms or Neoplasms，Hepatic or Neoplasms，Liver or Liver Neoplasm or Neoplasm,Liver or Hepatic Neoplasms or Hepatic Neoplasm or Neoplasm，Hepatic or Cancer of Liver or Hepatocellular Cancer or Cancers，Hepatocellular or Hepatocellular Cancers or Hepatic Cancer or Cancer，Hepatic or Cancers,Hepatic or Hepatic Cancers or Liver Cancer or Cancer，Liver or Cancers，Liver or Liver Cancers or Cancer of the Liver or Cancer，Hepatocellular)。計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WANGFNAG、CBM、VIP、pubmed、EMBASE、Cochrane、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年8月，無(wú)語(yǔ)種限制，未檢索灰色文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：病例組為明確診斷為CHB相關(guān)的HCC患者，對(duì)照組為明確診斷為未發(fā)生HCC的CHB患者。(2)暴露因素：研究的危險(xiǎn)因素。(3)研究類(lèi)型：病例對(duì)照研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除重復(fù)發(fā)表、無(wú)關(guān)文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、信息不全。(2)綜述、病例報(bào)道、會(huì)議摘要、動(dòng)物研究、非原始研究。

1.4 篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由兩名獨(dú)立研究員依據(jù)病例對(duì)照研究基本特征，采用New-castle-Ottawa Score評(píng)分量表對(duì)病例對(duì)照研究進(jìn)行獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)存在分歧難以確定的文獻(xiàn)通過(guò)第三方討論解決，質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容如下：研究對(duì)象選擇(4分)，組間可比性(2分)，結(jié)果測(cè)量(3分)，總分9分，總分越高說(shuō)明納入文獻(xiàn)質(zhì)量越高，一般認(rèn)為≥6分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將原始研究中數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，其主要內(nèi)容包括：文獻(xiàn)內(nèi)容及年份、國(guó)籍、研究類(lèi)型、研究對(duì)象、暴露因素、文獻(xiàn)質(zhì)量。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，以比值比OR作為合并指標(biāo)，采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若P>0.10，I2<50%表示各研究結(jié)果間差異性較小，則采用固定效應(yīng)模型(FE)分析；若P≤0.10，I2≥50%表明各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源并對(duì)該異質(zhì)性進(jìn)行合理解釋?zhuān)谂懦黠@異質(zhì)性的影響后采用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)分析。根據(jù)所合并的效應(yīng)量繪制相應(yīng)的漏斗圖，通過(guò)漏斗圖來(lái)檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏移，如該圖對(duì)稱(chēng)則表明可能不存在發(fā)表偏移，如不對(duì)稱(chēng)則表示可能存在發(fā)表偏移。通過(guò)比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果分析檢測(cè)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 總共檢索文獻(xiàn)1 016篇，電腦去重120篇，手動(dòng)去重54篇，仔細(xì)閱讀題目及摘要剔除810篇，通讀全文不符合納入標(biāo)準(zhǔn)46篇，最終納入11篇病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，總?cè)藬?shù)為13 240例，病例組1 311例，對(duì)照組11 929例。

2.2 納入文獻(xiàn)一般特征 共納入研究11篇，8篇來(lái)自中國(guó)，1篇來(lái)自韓國(guó)，2篇來(lái)自美國(guó)，提取CHB患者進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素19個(gè)，見(jiàn)表1。

2.3 CHB進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素Meta分析 見(jiàn)表2。

2.3.1 肝癌家族史 納入文獻(xiàn)7篇，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P=0.14，I2=37%)，病例組發(fā)生HCC的危險(xiǎn)比是對(duì)照組的3.08倍，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.08，95%CI：2.75~3.47，P=0.00)，通過(guò)漏斗圖可知，該研究無(wú)發(fā)表偏移，對(duì)7篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，表明該研究穩(wěn)定性較好(圖1、圖2)。

2.3.2 HBV DNA>104UI/mL 納入文獻(xiàn)6篇，Meta分析示(P=0.09，I2=47%)故采用固定效應(yīng)模型分析，病例組發(fā)生HCC的危險(xiǎn)比是對(duì)照組的4.23倍，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.23，95%CI：3.55~5.04，P=0.00)，漏斗圖對(duì)稱(chēng)表示無(wú)發(fā)表偏移，通過(guò)敏感性分析證實(shí)，研究穩(wěn)定性良好。

表1 納入研究的基本特征

表2 CHB進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素Meta分析

圖1 肝癌家族史對(duì)于CHB進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素Meta分析森林圖

圖2 肝癌家族史對(duì)于CHB進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素Meta分析漏斗圖

2.3.3 未抗病毒治療 納入文獻(xiàn)4篇，通過(guò)森林圖可知P=0.15，I2=43%，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.36，95%CI：3.40~5.58，P=0.00)，漏斗圖對(duì)稱(chēng)無(wú)發(fā)表偏移，敏感性分析提示本研究穩(wěn)定性好，病例組發(fā)生HCC的危險(xiǎn)性是對(duì)照組的4.36倍。

2.3.4 年齡>40歲 納入文獻(xiàn)4篇，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P=0.05，I2=0%)，病例組發(fā)生HCC的危險(xiǎn)比是對(duì)照組的1.17倍，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.17，95%CI：1.08~1.28，P=0.00)，通過(guò)漏斗圖可知，提示該研究無(wú)發(fā)表偏移，對(duì)4篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，表明該研究穩(wěn)定性較好。

2.3.5 肝硬化史 納入文獻(xiàn)6篇，森林圖顯示P=0.00，I2=84%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，但剔除Kaitlyn Kennedy的文獻(xiàn)后，通過(guò)森林圖可知(P=0.10，I2=49%)，故仍采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.33，95%CI：2.97~6.32，P=0.00)，無(wú)發(fā)表偏移，穩(wěn)定較好，病例組發(fā)生HCC的危險(xiǎn)性是對(duì)照組的4.33倍。

2.3.6 飲酒史 納入文獻(xiàn)3篇，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P=0.22，I2=35%)，病例組發(fā)生HCC的危險(xiǎn)比是對(duì)照組的2.63倍，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.63，95%CI：1.67~4.15，P=0.00)，通過(guò)漏斗圖可知，提示該研究無(wú)發(fā)表偏移，對(duì)3篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，表明該研究穩(wěn)定性較好。

3 討論

慢性HBV感染是嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生事件，據(jù)相關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)全球約有2.5億人感染HBV[18]，其中中國(guó)約有1.2億HBV攜帶者，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)2015—2030年全球HBV相關(guān)HCC的死亡人數(shù)將達(dá)到500萬(wàn)，而HBV是所有致HCC因素中最重要的危險(xiǎn)因素[19]，近年來(lái)隨著乙型肝炎疫苗的普遍接種、各種高效價(jià)抗病毒藥物的相繼使用，使得CHB患者發(fā)生HCC的發(fā)病率逐年下降，極大的改善了CHB患者的預(yù)后，有相關(guān)研究表明即使病毒因素得以控制，但仍有大部分CHB患者進(jìn)展為了HCC[20]，這提示還存在其他因素影響CHB進(jìn)展為HCC，故本研究通過(guò)Meta分析合并效應(yīng)量，希望探討出CHB患者進(jìn)展為HCC的可能危險(xiǎn)因素，旨為臨床醫(yī)師進(jìn)一步阻止CHB相關(guān)HCC的發(fā)生提供一定的理論依據(jù)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，CHB患者進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素有19個(gè)，現(xiàn)對(duì)6個(gè)主要的危險(xiǎn)因素進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

3.1 未抗病毒治療 在CHB患者的肝臟中，HBV的持續(xù)性感染可導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥和損傷，隨之而來(lái)的是肝細(xì)胞的再生、纖維形成和肝硬化的出現(xiàn)。在這一過(guò)程中，HBV DNA不斷復(fù)制并整合到宿主基因組中，進(jìn)而導(dǎo)致遺傳不穩(wěn)定、細(xì)胞生長(zhǎng)和凋亡耐受信號(hào)失衡，同時(shí)伴有代謝紊亂、氧化損傷，這些都是HBV感染者向HCC發(fā)展的生物驅(qū)動(dòng)力因子[21]，如果HBV慢性感染者未予抗病毒治療，體內(nèi)HBV復(fù)制活躍，會(huì)使患HCC的風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期抗病毒治療可以抑制人體內(nèi)HBV的復(fù)制，降低表面抗原滴度并可使E抗原發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，改善肝臟炎癥，逆轉(zhuǎn)肝纖維化與肝硬化，從而降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。NGUYEN等[18]回顧性分析了6 914例CHB患者隨訪8年的結(jié)果，其中774名CHB接受抗病毒治療，對(duì)照組為6 140例未接受抗病毒治療的CHB患者，該研究顯示，抗病毒治療可大幅度降低肝硬化患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，也可降低非肝硬化患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床上對(duì)具有抗病毒指針的CHB患者，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，積極尋找抗病毒依據(jù)，從而降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 肝硬化病史 由慢性炎癥和肝損傷介導(dǎo)的肝硬化是引起HCC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%~90%的HCC患者是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的[23]，相關(guān)的研究表明，HBV相關(guān)性肝硬化進(jìn)展為HCC的年發(fā)病率為3.23%，且因肝硬化狀態(tài)的不同，呈現(xiàn)出各異的發(fā)病率。針對(duì)西方人群的研究發(fā)現(xiàn)，HBV攜帶者、非肝硬化CHB患者、代償性肝硬化CHB患者，其HCC年發(fā)生率分別為0.02%、0.3%和2.2%[24]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，即使有效的抗病毒治療后，肝硬化仍然是CHB患者發(fā)生HCC的重要危險(xiǎn)因素(HR 24.651，95%CI：3.018~201.365，P=0.003)[25]。肝炎后肝硬化加速肝纖維化的進(jìn)展，改變了患者的免疫狀態(tài)，導(dǎo)致抗腫瘤因子的異常表達(dá)，促進(jìn)HCC的發(fā)生。

3.3 HBV DNA>104IU/mL 血漿或血清中HBV DNA的測(cè)定是HBV復(fù)制的一個(gè)具有重要臨床意義的標(biāo)志物，也是評(píng)估HBV感染者是否需要抗病毒治療的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)，HBV DNA載量越高意味著發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)可能越高。王艷巧等[26]人進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究表明，與HBV DNA陰性CHB患者相比HBV DNA陽(yáng)性CHB患者患HCC的風(fēng)險(xiǎn)增加了4.162倍(95%CI 1.884~9.196，P<0.001)。中國(guó)臺(tái)灣涉及3 653例CHB患者的前瞻性隊(duì)列研究表明，HBV DNA>104IU/mL是此類(lèi)患者進(jìn)展為HCC的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，并獨(dú)立于HBeAg、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平和肝硬化[27]。HBV DNA反映的是患者體內(nèi)病毒的復(fù)制情況，載量越高提示患者體內(nèi)病毒復(fù)制越活躍，其致癌機(jī)理可能為病毒DNA整合到患者染色體上致使抑癌基因p53等位基因發(fā)生缺失和點(diǎn)突變，而抑癌基因p53的突變往往與HCC的發(fā)生密切相關(guān)。

3.4 肝癌家族史 本研究提示有肝癌家族史的患者相比于非肝癌家族史的患者患癌的風(fēng)險(xiǎn)高3.08倍，這與LIU等[28]研究結(jié)論較為一致，其患病一方面可能與飲食習(xí)慣有關(guān)，比如喜食腌制類(lèi)食物、高脂飲食、霉變食物，一項(xiàng)以社區(qū)人群為研究對(duì)象的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)暴露于黃曲霉素B1的CHB患者發(fā)生HCC的危險(xiǎn)比是未暴露組患者的5.39倍(P=0.0 368，95%CI=1.11~26.18)，并呈現(xiàn)出劑量關(guān)系[29]。另一方面也可能與基因的表達(dá)相關(guān)，家庭成員中相互傳染的HBV大多為同一基因型，肝癌的發(fā)生可能與HBV的基因型有關(guān)。在另一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列研究中，共有33 847例CHB患者參與研究，共發(fā)生153例HCC病例，在HBV基因型B或C感染患者中，每10萬(wàn)人1年的HCC發(fā)病率分別為305.6(95%CI=236.9~388.1)和785.8(95%CI=626.8~972.9)[30]，肝 癌的發(fā)生與家族史之間的關(guān)聯(lián)性尚未清楚，具體發(fā)病機(jī)理有待進(jìn)一步的研究加以確認(rèn)。

3.5 飲酒史 長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)引起肝臟代謝的改變，與其他飲食習(xí)慣和遺傳因素一起，逐漸導(dǎo)致肝臟脂肪變性、酒精性肝炎、肝纖維化，最后是肝硬化，每年有1%~2%的肝硬化患者進(jìn)展為肝癌[31]。一項(xiàng)匯總了19項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果的薈萃分析顯示，酗酒者比不飲酒者患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)更高[32]。與不飲酒相比，中度飲酒的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.91(95%CI 0.81~1.02)，重度飲酒的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.16(95%CI 1.01~1.34)。即使在控制了其他危險(xiǎn)因素情況下，這些關(guān)聯(lián)也是顯著的。大量飲酒會(huì)增加HBV感染、HCV感染和糖尿病患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。在無(wú)肝硬化的長(zhǎng)期大量飲酒患者中，肝癌的發(fā)病率為0.01/100人年，在酒精性肝硬化患者中的發(fā)病率為0.2/100人年。肝臟是酒精代謝、降解的主要場(chǎng)所，乙醇本身具有致癌性和致突變特性，長(zhǎng)期大量飲酒引起肝臟解毒功能下降、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量減少、機(jī)體免疫功能下降會(huì)誘發(fā)和促進(jìn)肝癌的發(fā)生，同時(shí)大量的乙醇代謝產(chǎn)物蓄積在肝臟可能導(dǎo)致產(chǎn)生大量的自由基[33]，加重HBV導(dǎo)致的肝損傷、肝纖維化及肝硬化，最終使患者發(fā)生HCC。

3.6 年齡>40歲 肝癌與年齡的關(guān)系非常密切。肝癌很少在40~50歲之前確診。其發(fā)病率往往隨年齡增長(zhǎng)而增加，先達(dá)高峰后下降。肝癌的年齡分布因地區(qū)和國(guó)家不同而不同。在中國(guó)，肝癌確診的平均年齡間隔為55~59歲；在歐洲和北美，平均年齡間隔為63~65歲；在低危人群中，平均年齡間隔為75歲或以上。男性的發(fā)病率上升到45歲，女性上升到60歲[34]。相關(guān)的研究表明，感染HBV的年齡越小，就越容易慢性化[35]。我國(guó)90%以上的圍產(chǎn)期感染的嬰兒有慢性HBV感染，年齡越大HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，不僅與感染年齡有關(guān)，也可能是因?yàn)樗ダ习殡S著肝細(xì)胞中端粒的縮短和異常DNA甲基化這些變化可能導(dǎo)致肝癌的發(fā)生，而且年齡在所有危險(xiǎn)因素中屬于不可調(diào)控的因素。本研究通過(guò)合并效應(yīng)量后發(fā)現(xiàn)年齡>40歲與肝癌的發(fā)生顯著相關(guān)，因此對(duì)于年齡大于40歲的HBV感染人群在臨床中應(yīng)該更加進(jìn)行關(guān)注。

本研究存在一定局限性，首先是樣本量較小，其次各危險(xiǎn)因素所用數(shù)據(jù)相對(duì)較為欠缺，最后不同研究之間存在著一定的異質(zhì)性。盡管如此，按照NOS的質(zhì)量評(píng)價(jià)，均為高質(zhì)量并符合科研原則的研究類(lèi)文獻(xiàn)，且通過(guò)比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果表明此次Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，故所得結(jié)論仍有一定臨床價(jià)值，為了更好探索CHB患者進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素，從而為CHB患者的治療提供策略，仍需要大樣本、隨機(jī)、前瞻性的研究。

綜上所述，CHB進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素紛繁復(fù)雜，病死率高，通過(guò)此次Meta分析發(fā)現(xiàn)未抗病毒治療、有肝硬化病史、HBV DNA>104IU/mL、肝癌家族史、大量飲酒史、年齡>40歲為CHB進(jìn)展為HCC的危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)這部分人群應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)及治療隨訪，早期發(fā)現(xiàn)肝臟不良結(jié)局并及時(shí)干預(yù)，進(jìn)而改善長(zhǎng)期預(yù)后。