不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛及功能恢復(fù)的影響

熊向華，徐異彩，吳良優(yōu)

河源市中醫(yī)院麻醉科，廣東 河源 517000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以60歲以上的老年人居多，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。發(fā)病起始部位在軟骨，經(jīng)過長(zhǎng)期的磨損，關(guān)節(jié)軟骨疼痛、活動(dòng)受限、腫脹變形等均可逐次表現(xiàn)出來[1]，同時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)間隙變窄引起膝關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)軟骨的破壞還會(huì)引起炎癥因子的侵入，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)腫脹。處于這一時(shí)期的患者應(yīng)減少活動(dòng)，充分休息以利于積液的吸收。若軟骨進(jìn)一步磨損將產(chǎn)生碎屑并進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)一步激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)來清除碎屑，與此同時(shí)也會(huì)把正常組織一并消除，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨質(zhì)增生硬化[2]。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎治療需要置換人工關(guān)節(jié)，但根本問題得到解決的同時(shí)也會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，且膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)血管豐富，術(shù)后往往會(huì)有劇痛的情況發(fā)生[3]。臨床上針對(duì)疼痛的處理方法較多，在針對(duì)關(guān)節(jié)的疼痛方面主要有圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯麻醉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射局部鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛等[4]。術(shù)后疼痛不僅加重患者痛苦，也會(huì)影響其早期功能鍛煉從而引起關(guān)節(jié)腔黏連、活動(dòng)受限等不良預(yù)后。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅僅能夠減輕患者的痛苦，還能夠在患者相對(duì)舒適的前提下盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，下地活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式一般是在患者出現(xiàn)疼痛后再給予治療，近年來多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛已被越來越多的臨床醫(yī)生采納[6]。完善的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以顯著提高患者滿意度，有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究將對(duì)比以上兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，評(píng)估其鎮(zhèn)痛療效和患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年10月因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在河源市中醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；②術(shù)前一周內(nèi)均未使用任何鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤等其他原因?qū)е碌墓切躁P(guān)節(jié)炎者；②嚴(yán)重的凝血功能異常者；③嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能不全者；④對(duì)麻醉藥物過敏者；⑤下肢靜脈血栓形成者；⑥無法正常配合研究者。將上述80例患者以隨機(jī)數(shù)表法分為單次股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯組(A組)和術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍雞尾酒注射鎮(zhèn)痛組(B組)各40例。兩組患者患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)中均采取腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)完成后A組患者給予股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。患者仰臥，伸直患肢，保持略外旋體位，在髂前上嵴至恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)觸摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)，于股動(dòng)脈外側(cè)15 mm處穿刺，采用神經(jīng)刺激儀確保無誤后，回吸無血即可進(jìn)行神經(jīng)阻滯。然后再行坐骨神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上，在髂后上嵴與大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)下方5 cm處進(jìn)行穿刺，用神經(jīng)刺激儀刺激，電流刺激下肢發(fā)生規(guī)律收縮說明穿刺成功。阻滯藥物為1%利多卡因與0.2%羅哌卡因混合液。B組患者采取關(guān)節(jié)腔周圍雞尾酒注射鎮(zhèn)痛，注射液為50 mL，由0.2%羅哌卡因5 mL、嗎啡3 mL、復(fù)方倍他米松2 mL和生理鹽水40 mL混合而成。予以10 mL注射液于關(guān)節(jié)置換前注射于關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織處注射，骨水泥凝固后，將20 mL注射液注射于兩側(cè)副韌帶周圍。并在膝關(guān)節(jié)周圍皮下組織將剩余20 mL注射液注入，注射完畢進(jìn)行下一步手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的疼痛評(píng)分。鎮(zhèn)痛效果評(píng)估采用VAS評(píng)分，0分為無痛，10分為劇痛。(2)比較兩組患者術(shù)后隨訪情況。術(shù)后2周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，采用Lysholm評(píng)分系統(tǒng)評(píng)測(cè)患者膝關(guān)節(jié)功能[7]，該評(píng)分系統(tǒng)從疼痛、腫脹、下蹲、爬樓梯、支撐、交鎖、跛行和穩(wěn)定性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，得分越高，則說明膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分比較 A組患者在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的VAS評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù)4 h6 h12 h24 h36 h48 h A組400.59±0.141.06±0.151.20±0.222.31±0.381.59±0.261.44±0.30 B組400.88±0.171.46±0.231.94±0.332.95±0.412.52±0.352.32±0.36 t值8.328 39.213 111.800 42.149 613.490 311.876 7 P值0.0010.0010.0010.031 60.0010.001

表3 兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分(±s)

表3 兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分(±s)

組別 例數(shù)4 h6 h12 h24 h36 h48 h A組401.61±0.191.94±0.232.58±0.343.41±0.472.12±0.301.81±0.27 B組402.53±0.262.35±0.293.49±0.512.55±0.422.93±0.492.42±0.28 t值18.068 87.005 79.389 78.629 28.916 59.918 4 P值0.0010.0010.0010.0010.0010.001

2.2 兩組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后均完成門診隨訪，無失訪病例。術(shù)后2周、1個(gè)月和3個(gè)月，兩組患者的Lysholm評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A組4078.2±2.679.5±2.879.5±2.886.2±5.3 B組4077.5±2.180.4±3.280.4±3.287.1±5.6 t值1.324 71.338 71.338 70.738 2 P值0.185 30.180 70.180 70.460 4

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎是骨性關(guān)節(jié)炎中最為常見的一種，男女性均可發(fā)病，其病因復(fù)雜[8]。該病的發(fā)生主要是由于關(guān)節(jié)軟骨的退變而導(dǎo)致，而如何能夠控制關(guān)節(jié)軟骨退變的速度和程度是膝關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵，否則膝關(guān)節(jié)炎逐漸嚴(yán)重轉(zhuǎn)變則需要手術(shù)置換關(guān)節(jié)[9]。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能最有效的方式之一，可以讓患者盡快回歸日常生活并提高生活質(zhì)量。影響其術(shù)后效果的因素很多，患者身體素質(zhì)、手術(shù)操作者熟練程度、假體是否合適、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果等均可對(duì)患者的術(shù)后效果造成不同程度的影響[10]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，而影響康復(fù)訓(xùn)練效果最主要的原因是疼痛。若因?yàn)樘弁炊瓜リP(guān)節(jié)功能未能得到及時(shí)有效的鍛煉，膝關(guān)節(jié)將出現(xiàn)僵直、變形，甚至攣縮。臨床上對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式很多，單次鎮(zhèn)痛、聯(lián)合鎮(zhèn)痛、局部及全身鎮(zhèn)痛等，療效也各不相同[11]。

本次研究將入選的80例患者分為兩組，A組采取股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，B組采取關(guān)節(jié)腔周圍雞尾酒注射。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。比較兩組患者在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，究其原因，考慮可能與下列幾方面有關(guān)[12]：(1)膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布相對(duì)較為密集，且股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支等大神經(jīng)多見，若要達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)將上述神經(jīng)完全阻滯[13]，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用專業(yè)的神經(jīng)刺激儀可以確保上述神經(jīng)得到有效阻滯。關(guān)節(jié)腔雞尾酒注射指的是，于假體植入前，于關(guān)節(jié)腔周圍進(jìn)行注射阻滯，但其臨床效果無法明確。(2)假體植入前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物阻滯，在置入假體后常規(guī)對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，事先注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的藥物濃度將降低，因此達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。而股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯于術(shù)后進(jìn)行，其藥物濃度不被稀釋，鎮(zhèn)痛效果也就能夠如常發(fā)揮。在術(shù)后的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，并未見到明顯的差異(P>0.05)，這一結(jié)果說明，兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響無差異。此外，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果取決于藥物注射部位距離神經(jīng)的遠(yuǎn)近，還包括神經(jīng)周圍的藥物濃度，均是決定鎮(zhèn)痛效果的重要因素[14]。

綜上所述，單次股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方式簡(jiǎn)單方便，且效果顯著，促進(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。