超聲引導(dǎo)下不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

楊榮國，樊林濱

西安鳳城醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000

近年來，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年患者已成為主要受眾之一。目前臨床對于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實施麻醉多采用超聲引導(dǎo)下右美托咪定筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)[1]。由于老年患者身體機(jī)能下降，手術(shù)后會給患者帶來嚴(yán)重的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，給患者術(shù)后身體恢復(fù)造成一定的風(fēng)險[2-3]。為有效促進(jìn)患者術(shù)后良好恢復(fù)，臨床研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)一定劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉效果較好，但目前臨床上對該研究仍較少。本文主要探討超聲引導(dǎo)下三種不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為老年患者提供更安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年3月在西安鳳城醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的72例老年患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在65歲以上者；②術(shù)前ASAⅠ~Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血障礙者；②對研究用藥過敏者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組、B組、C組、D組各18例。A組患者中男性9例，女性9例；年齡65~77歲，平均(66±7.8)歲。B組患者中男性8例，女性10例；年齡66~78歲，平均(66.9±7.1)歲。C組患者中男性10例，女性8例；年齡65.3~80歲，平均(67±7.3)歲。D組患者中男性7例，女性11例，年齡65.8~79歲，平均(66.5±7.25)歲。四組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在術(shù)前建立好腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)、心率、血壓監(jiān)測及靜脈通道后進(jìn)行氣管插管全麻，并給予面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈泵注右美托咪定、舒芬太尼、依托咪酯，隨后進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。四組患者麻醉后取仰臥位，將超聲高頻探頭從患者腹股溝韌帶置入，對髂筋膜等位置進(jìn)行探測，按照探頭連接的顯示屏上顯示情況明確穿刺位置，置入穿刺針，使穿刺針的針尖達(dá)FICB。A組注入30 mL的0.3%羅哌卡因，B組注入30 mL的0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因，C組注入30 mL的1μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因，D組注入30 mL的1.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因。藥物注射完成后應(yīng)用手掌對注射部位向近心端按壓，以助于藥物的擴(kuò)張。四組患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置同時可持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼，并持續(xù)吸入七氟醚2%~4%，對患者心率、血壓等進(jìn)行監(jiān)測，并對患者用藥情況進(jìn)行調(diào)整。所有患者在手術(shù)完成前5 min停止麻醉給藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛采取靜脈注射方案：4μm/kg舒芬太尼、8 mg昂丹司瓊用濃度為9%生理鹽水稀釋成100 mL，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛量每次注射劑量0.5 mL，背景輸注量為2 mL，鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較四組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的麻醉鎮(zhèn)痛效果。麻醉鎮(zhèn)痛效果參照視覺模擬評分量表(VAS)進(jìn)行評價，最低0分(無痛)，最高10分(最痛)，評分越高提示疼痛越劇烈。(2)比較四組患者手術(shù)前后HR和MAP。(3)比較四組患者相關(guān)阻滯情況，包括阻滯起效時間、阻滯消退時間、下床活動時間、住院時間。(4)比較四組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后24 h麻醉鎮(zhèn)痛效果比較 四組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中A、B兩組明顯高于C、D兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B兩組比較，C、D兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組患者術(shù)后24 h的VAS評分比較(±s，分)

表1 四組患者術(shù)后24 h的VAS評分比較(±s，分)

注：與A組比較，a P<0.05；與B組比較，b P<0.05；與C組比較，c P<0.05；與D比較，d P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h A組182.85±0.64cd3.72±0.72cd3.54±0.63cd2.82±0.62cd B組182.72±0.58cd3.45±0.97cd3.34±0.57cd2.93±0.78cd C組181.67±0.49ab2.12±0.54ab2.01±0.58ab1.76±0.55ab D組181.72±0.46ab2.42±0.59ab2.04±0.52ab1.98±0.51ab F值12.14014.48011.2799.628 P值0.0320.0240.0390.047

2.2 四組患者手術(shù)前后HR比較 四組患者手術(shù)前的HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，A、B兩組患者的HR明顯高于C、D兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而C、D兩組手術(shù)前后的HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 四組患者手術(shù)前后HR比較(±s，次/min)

表2 四組患者手術(shù)前后HR比較(±s，次/min)

注：與A組比較，a P<0.05；與B組比較，b P<0.05；與C組比較，c P<0.05；與D比較，d P<0.05。

時間 手術(shù)前 手術(shù)后t值P值A(chǔ)組75.12±7.3989.88±9.67cd1.6960.000 B組74.98±6.8683.45±8.94cd1.6950.003 C組75.38±7.2274.93±8.45ab1.6920.864 D組74.84±7.3975.420±8.70ab1.6920.830 F值0.97114.571 P值0.0750.016

2.3 四組患者手術(shù)前后的MAP比較 四組患者手術(shù)前的MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，A、B兩組患者的MAP明顯高于C、D兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；四組患者手術(shù)后的MAP明顯高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 四組手患者術(shù)前后的MAP比較(±s，mmHg)

表3 四組手患者術(shù)前后的MAP比較(±s，mmHg)

注：與A組比較，a P<0.05；與B組比較，b P<0.05；與C組比較，c P<0.05；與D比較，d P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

時間 手術(shù)前 手術(shù)后t值P值A(chǔ)組95.77±7.94119.58±8.45cd1.6580.001 B組95.11±8.42113.52±7.65cd1.6580.001 C組93.72±8.9497.58±6.95ab1.6650.010 D組94.92±8.7799.12±8.45ab1.6580.009 F值1.07411.293 P值0.0690.028

2.4 四組患者的相關(guān)阻滯情況比較 A組患者的阻滯起效時間、下床活動時間及住院時間明顯長于其余三組，B組明顯長于C組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而C組和D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者的阻滯消退時間明顯短于B組，B組明顯短于C、D兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而C組和D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 四組患者的相關(guān)阻滯情況比較(±s)

表4 四組患者的相關(guān)阻滯情況比較(±s)

注：與A組比較，a P<0.05；與B組比較，b P<0.05；與C組比較，c P<0.05；與D比較，d P<0.05。

組別 例數(shù) 阻滯起效時間(min)阻滯消退時間(h)下床活動時間(d)住院時間(d)A組1815.42±3.41cd5.78±1.39cd6.14±0.87cd13.47±0.8cd B組1811.24±2.11cd8.12±1.11cd4.12±0.69cd12.87±0.73cd C組186.37±1.53ab14.25±3.45ab2.97±0.53ab10.72±0.89ab D組185.88±1.33ab15.12±3.57ab2.87±0.71ab10.79±0.92ab F值12.87219.91415.5739.829 P值0.0250.0040.0110.039

2.5 四組患者的不良反應(yīng)比較 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，A、B兩組明顯高于C、D兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=286，P=0.131)；C、D兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.100，P=0.751)，B、C、D三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，C組、D組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.383，P=0.025)，而C組、D組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 四組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

近年來，老年群體發(fā)生重度股骨頭壞死、局部腫瘤，或者股骨頸骨折等導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重病變?nèi)藬?shù)有增多趨勢，目前臨床對這類患者多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)重建髖關(guān)節(jié)，以恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)主要功能[4-6]。但由于該手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉風(fēng)險高，或引發(fā)人體過度的應(yīng)激反應(yīng)，給患者造成術(shù)后劇烈疼痛、凝血功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，嚴(yán)重的會引發(fā)肺栓塞或心梗、腦梗、胃腸疾病等。因此，為了使麻醉風(fēng)險變小，對患者實施有效、安全的麻醉是臨床重要課題，F(xiàn)ICB就是臨床麻醉的重要課題之一[7]。FICB是在超聲器械輔助下明確穿刺位置，利用患者神經(jīng)阻滯將麻藥準(zhǔn)確注射到髂筋膜間隙，既安全又保障了高效鎮(zhèn)痛效果[8]。

目前臨床對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施FICB多采用0.3%的羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛，但由于羅哌卡因建立的阻滯效果消退快速，若想要達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果就必須安裝留置導(dǎo)管持續(xù)給藥，從而增加了術(shù)后感染的風(fēng)險[9-10]。而右美托咪定作為廣泛輔助用局麻藥物，可縮短阻滯起效時間，延長阻滯時間，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)[11-14]。目前右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛已成為臨床麻醉的重要課題之一[15-18]。因此，本研究探討了超聲引導(dǎo)下不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后麻醉予30 mL 0.3%羅哌卡因及30 mL 0.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡患者VAS評分明顯高于術(shù)后麻醉予30 mL 1μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因，及30 mL 1.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因患者，說明后面兩者術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果更好。對比四組患者手術(shù)前后HR、MAP水平以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后麻醉予30 mL 1μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因及30 mL 1.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因患者HR、MAP水平波動不大，說明術(shù)后麻醉予30 mL 1μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因及30 mL 1.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因能減輕人體應(yīng)激反應(yīng)，減少因應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和心腦血管等并發(fā)癥。比較四組患者的阻滯起效時間、消退時間、下床活動時間和住院時間發(fā)現(xiàn)，術(shù)后麻醉予30 mL 1μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因及30 mL 1.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果更佳。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下三種不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB，予1μg/kg或1.5μg/kg右美托咪定復(fù)合0.3%羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯效果更佳，且有效降低患者實施麻醉后不良情況發(fā)生，安全性更高。