經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段腰椎體間融合術(shù)治療成人脊柱退行性側(cè)凸療效觀察

馬維理，陳國(guó)奮

海南中德骨科醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，海南 ?？?570203

成人脊柱退行性側(cè)凸主要指成年之后新出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，多數(shù)患者在40~45歲時(shí)發(fā)病。隨著我國(guó)人口逐漸老齡化，該病的發(fā)病率也有著逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，目前已成為中老年人腰痛、下肢痛、神經(jīng)源性間歇性跛行的重要因素，對(duì)患者的生活質(zhì)量有著諸多不利影響[1-2]。手術(shù)治療是脊柱退行性側(cè)凸的常用手段，主要目的是預(yù)防畸形進(jìn)展、促進(jìn)脊柱平衡恢復(fù)，最為常用的方式則是經(jīng)后路減壓固定融合術(shù)，而術(shù)中減壓的節(jié)段、固定融合的節(jié)段主要根據(jù)不同患者的情況而選擇，部分患者僅可接受短節(jié)段固定，也有部分患者需接受長(zhǎng)節(jié)段才可穩(wěn)定脊椎，兩種方式的療效和安全性仍處于探討階段[3-4]。因此，本研究旨在探討經(jīng)后路減壓短節(jié)段、長(zhǎng)節(jié)段腰椎體間融合術(shù)治療成人脊柱退行性側(cè)凸的療效及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年11月海南中德骨科醫(yī)院接診的90例成人脊柱退行性側(cè)凸患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)，①符合脊柱退行性側(cè)凸診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有嚴(yán)重腰痛表現(xiàn)，伴或不伴下肢疼痛及神經(jīng)源性跛行，Cobb角>15°；②經(jīng)6個(gè)月以上的保守治療臨床癥狀仍無明顯緩解甚至加重，擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其余脊柱疾??；②既往有特發(fā)性脊柱側(cè)凸史；③繼發(fā)性脊柱側(cè)凸，需同時(shí)對(duì)原發(fā)疾病予以治療；④合并免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、重要臟器功能障礙等；⑤合并精神障礙，無法配合醫(yī)師研究者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為長(zhǎng)節(jié)段組和短節(jié)段組，每組45例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 男/女(例)年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)保守治療時(shí)間(月)長(zhǎng)節(jié)段組4525/2065.41±8.5022.76±2.592.93±0.517.58±0.72短節(jié)段組4523/2264.85±9.2222.61±2.733.03±0.407.51±0.80 t值0.1790.3000.2671.0350.436 P值0.6730.7650.7900.3040.664

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 長(zhǎng)節(jié)段組 該組患者使用經(jīng)后路減壓長(zhǎng)節(jié)段腰椎體間融合術(shù)，具體方法：①全身麻醉，選擇胸背部正中部作切口，暴露整個(gè)側(cè)凸節(jié)段，于上終錐、下終椎、頂椎雙側(cè)椎弓根分別置入2枚椎弓根螺釘，于凹側(cè)和凸側(cè)的間隔處，選擇1個(gè)椎體置入單枚椎弓根螺釘；②對(duì)椎間盤狹窄或者突出節(jié)段的進(jìn)行全椎板或半椎板減壓，將椎間盤摘除，刮除軟骨終板，在進(jìn)行減壓的椎間隙，置入咬除的椎板剔除軟組織，進(jìn)行椎間融合；③根據(jù)患者的側(cè)彎弧度，于凸側(cè)釘槽內(nèi)安裝預(yù)彎的連接桿，放置螺帽，旋轉(zhuǎn)連接桿，矯正冠狀位側(cè)凸畸形，將連接桿置入凹側(cè)，根據(jù)不同患者胸腰椎生理弧度，針對(duì)性矯正矢狀面畸形；④使用加壓裝置加壓凸側(cè)，將凹側(cè)撐開后，擰緊螺帽，根據(jù)不同患者側(cè)彎節(jié)段置入合適數(shù)量的橫連接桿；⑤咬除增生的關(guān)節(jié)突，去除雙側(cè)椎板皮質(zhì)，于椎板、關(guān)節(jié)突處平鋪?zhàn)泽w髂骨骨條或人工骨，進(jìn)行椎板融合，完成手術(shù)，見圖1。

圖1 長(zhǎng)節(jié)段組患者術(shù)后正位和側(cè)位X線片

1.2.2 短節(jié)段組 該組患者使用經(jīng)后路減壓短節(jié)段椎體間融合術(shù)，具體方法：①麻醉方式和切口入路方式和長(zhǎng)節(jié)段組相同，側(cè)凸節(jié)段暴露后，于需要減壓的最上、最下節(jié)段椎體分別置入4枚椎弓根螺釘；②對(duì)椎間盤狹窄或者突出節(jié)段的進(jìn)行全椎板或半椎板減壓，將椎間盤摘除，刮除軟骨終板，于神經(jīng)根管或惻隱窩處進(jìn)行減壓，將神經(jīng)根平行移動(dòng)1 cm；③根據(jù)不同患者胸腰椎生理弧度，于釘槽內(nèi)置入預(yù)彎的連接桿，矯正椎體矢狀面移位情況后，使用加壓裝置加壓凸側(cè)，適當(dāng)矯正畸形，擰緊螺帽，根據(jù)不同患者側(cè)彎節(jié)段置入合適數(shù)量的橫連接桿；④將備用的碎骨于減壓的椎間隙中植入，放置連接桿；⑤使用體髂骨骨條或人工骨，進(jìn)行椎板融合，完成手術(shù)，見圖2。

圖2 短節(jié)段組患者術(shù)后正位和側(cè)位X線片

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中涉及節(jié)段及住院時(shí)間；②于術(shù)前、術(shù)后1年時(shí)，使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)價(jià)兩組患者的腰部、下肢的疼痛感，得分越高則代表疼痛感越強(qiáng)；③于術(shù)前、術(shù)后1年時(shí)，對(duì)患者脊柱側(cè)凸、后凸的Cobb予以測(cè)量，并記錄Cobb角矯正率，計(jì)算公式：Cobb角矯正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%；④于術(shù)前、術(shù)后1年時(shí)，評(píng)價(jià)兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]，內(nèi)容包含疼痛的強(qiáng)度、生活自理行為、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目6個(gè)答案，分值0~5分，分值越高則代表功能障礙程度越嚴(yán)重；⑤記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 長(zhǎng)節(jié)段組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于短節(jié)段組，術(shù)中出血量、術(shù)中涉及節(jié)段數(shù)量明顯多于短節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中涉及節(jié)段數(shù)量(個(gè))住院時(shí)間(d)長(zhǎng)節(jié)段組45250.51±27.241975.52±215.186.13±1.5813.75±1.64短節(jié)段組45164.70±20.811301.42±186.344.26±0.519.51±1.55 t值16.79215.8867.55612.604 P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后腰部及下肢VAS評(píng)分比較 兩組均接受1年以上隨訪，隨訪過程中無失訪患者。兩組患者術(shù)前腰部、下肢VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者腰部、下肢VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、Cobb角矯正率比較 兩組患者術(shù)前側(cè)凸、后凸Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年時(shí)，兩組患者的側(cè)凸、后凸Cobb角較術(shù)前明顯降低，且長(zhǎng)節(jié)段組側(cè)凸、后凸Cobb角明顯低于短節(jié)段組，側(cè)凸、后凸Cobb角矯正率明顯高于短節(jié)段組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰部及下肢VAS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后腰部及下肢VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P<0.05。

組別 例數(shù) 腰部VAS評(píng)分 下肢VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年長(zhǎng)節(jié)段組457.21±1.542.59±0.34a6.85±1.692.21±0.30a短節(jié)段組457.13±1.802.66±0.35a6.96±1.532.17±0.38a t值0.2270.9620.3240.554 P值0.8210.3390.7470.581

表4 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、Cobb角矯正率比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后Cobb角、Cobb角矯正率比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，a P<0.05。

組別 例數(shù) 側(cè)凸Cobb角(°) 矯正率(%)后凸Cobb角(°)矯正率(%)術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年長(zhǎng)節(jié)段組4548.67±4.5316.42±3.03a66.26±5.8539.55±3.9517.32±2.65a56.21±4.11短節(jié)段組4548.40±4.9122.15±2.51a54.24±5.2739.84±3.2722.96±2.40a42.37±3.89 t值0.2719.76910.2410.37910.58216.406 P值0.7870.0010.0010.7050.0010.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1年長(zhǎng)節(jié)段組4575.54±17.6444.85±6.06a短節(jié)段組4575.81±16.2845.02±5.75a t值0.0750.137 P值0.9400.892

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 長(zhǎng)節(jié)段組患者手術(shù)期間出現(xiàn)1例腦脊液漏，采取積極措施處理后未發(fā)生腦脊液感染，短節(jié)段組術(shù)后出現(xiàn)1例感染，兩組隨訪期間均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，X線片或CT復(fù)查固定節(jié)段鄰近關(guān)節(jié)無假關(guān)節(jié)、退行性改變等現(xiàn)象，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.22%和2.22%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

成人脊柱退行性側(cè)凸是臨床上較為常見的一類脊柱畸形，主要是指骨骼發(fā)育成熟后，在原有的腰椎間盤、腰椎骨關(guān)節(jié)退行性改變的基礎(chǔ)上，發(fā)生腰椎向側(cè)方彎曲的一類畸形，并排除由于脊柱結(jié)核、腫瘤、骨折等所致的側(cè)凸，這種畸形不僅僅是單純二維平面上的側(cè)凸，甚至可能會(huì)在三維空間內(nèi)形成彎曲[8]?；颊咧饕R床癥狀可出現(xiàn)腰痛、下肢痛等，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，可逐漸出現(xiàn)間歇性跛行、甚至大小便功能障礙等癥狀，影響生活質(zhì)量[9]。

對(duì)于常規(guī)保守治療無效的患者，通常則需接受手術(shù)治療，其中固定融合術(shù)是成人脊柱退行性側(cè)凸患者常用的手術(shù)方式，主要手術(shù)入路方式有三種，分別是前路、后路和前后路聯(lián)合，前路入路所獲得的減壓效果可能不完全，前后路聯(lián)合又有創(chuàng)傷大、出血量大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)性較高。因此，經(jīng)后路減壓已成為目前腰椎體間融合術(shù)中最為常用的入路方式，其可獲得徹底的椎管減壓，并對(duì)脊柱前后方進(jìn)行松解，加上椎體間融合器的支撐，有助于恢復(fù)椎體高度，改善脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的前凸[10-11]。但在經(jīng)后路減壓腰椎體間融合術(shù)手術(shù)中使用長(zhǎng)節(jié)段還是短節(jié)段固定仍無統(tǒng)一定論。有研究認(rèn)為，對(duì)于Cobb角<20°，以下肢痛為主要表現(xiàn)，椎體側(cè)方滑移<2 mm的患者，可進(jìn)行局部減壓和短節(jié)段固定，可避免醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)所致的側(cè)凸進(jìn)展和失代償[12]。另有研究認(rèn)為，對(duì)于側(cè)凸程度嚴(yán)重的患者，使用長(zhǎng)節(jié)段固定更有助于改善脊柱側(cè)凸，恢復(fù)脊柱平衡，療效優(yōu)于短節(jié)段[13]。但也有學(xué)者指出，融合節(jié)段的增加容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，反而容易對(duì)恢復(fù)效果產(chǎn)生不利影響[14]。

本研究結(jié)果顯示，使用長(zhǎng)節(jié)段的患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上更長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)中涉及節(jié)段數(shù)量也明顯更多，顯示出長(zhǎng)節(jié)段的使用風(fēng)險(xiǎn)較大。馬遠(yuǎn)[15]報(bào)道也得出了相似的結(jié)論。在術(shù)后1年的隨訪結(jié)果中顯示，兩組腰部、下肢VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用長(zhǎng)節(jié)段的患者側(cè)凸、后凸Cobb角的矯正率更高，顯示出長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)在改善脊柱畸形上面明顯優(yōu)于短節(jié)段，通過分析原因是由于：長(zhǎng)節(jié)段的固定可更大程度的分擔(dān)脊柱應(yīng)力，保證活動(dòng)度，以期維持遠(yuǎn)期的脊柱穩(wěn)定性。此外，在安全性方面，既往研究的報(bào)道中認(rèn)為，長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)容易增加腸梗阻、肺栓塞、神經(jīng)功能損傷、鄰近節(jié)段退行性變等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的觀察顯示，兩組分別出現(xiàn)1例腦脊液漏、1例感染，癥狀輕微均得到有效處理，無上述嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，考慮和臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的日趨成熟相關(guān)，手術(shù)技術(shù)的提高也減少了對(duì)患者不必要的損傷。

筆者通過研究總結(jié)認(rèn)為，在固定節(jié)段的選擇上，臨床上還需根據(jù)不同患者情況予以決策，對(duì)于年齡較大、基礎(chǔ)狀況較差的患者可選擇短節(jié)段腰椎體間融合術(shù)，減少對(duì)身體的傷害，而對(duì)于身體機(jī)能較好、側(cè)凸畸形程度較為嚴(yán)重的患者可選擇長(zhǎng)節(jié)段腰椎體間融合術(shù)，可更有效的改善側(cè)凸畸形，恢復(fù)脊柱平衡。但本研究也僅隨訪了術(shù)后1年的情況，對(duì)于更遠(yuǎn)期的療效、脊柱穩(wěn)定情況及并發(fā)癥方面仍需持續(xù)探討。

綜上所述，經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段腰椎體間融合術(shù)可明顯改善成人脊柱退行性側(cè)凸患者脊柱畸形，預(yù)后良好，但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量及涉及節(jié)段較多，對(duì)于身體機(jī)能較差的患者可選擇短節(jié)段融合術(shù)減少創(chuàng)傷。