關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療盤狀半月板損傷的效果研究

李海波

（羅山縣中醫(yī)院，河南 信陽(yáng) 464200）

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，具有維持穩(wěn)定、吸收震蕩、傳遞膝關(guān)節(jié)負(fù)荷力、延緩膝關(guān)節(jié)退行等作用。盤狀半月板是常見的半月板異常病變，由于其與股骨曲面并不吻合，運(yùn)動(dòng)時(shí)受到輕微外力就會(huì)發(fā)生破裂，引起膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等多種癥狀，不僅影響患者正常生活，嚴(yán)重者會(huì)造成膝關(guān)節(jié)早期退行性病變。關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)是臨床治療盤狀半月板損傷的重要術(shù)式，由于在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，因此具有創(chuàng)傷輕微、準(zhǔn)確率高、安全性高等優(yōu)勢(shì)，能有效緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

但由于未能保留半月板，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨改變，因此遠(yuǎn)期效果欠佳。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可保留部分半月板生理功能，有利于延緩關(guān)節(jié)退變[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶1（Matrix metalloproteinase-1，MMP-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子I（Insulin-like growth factor I，IGFI）、骨鈣素（Osteocalcin，BGP）水平可作為評(píng)估軟骨損傷的重要指標(biāo)[4]，但關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)是否降低上述因子水平，發(fā)揮膝關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)作用仍缺乏相關(guān)報(bào)道。

本研究選取我院盤狀半月板損傷患者91例為研究對(duì)象，旨在從膝關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)相關(guān)因子變化方面分析關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年1月我院盤狀半月板損傷患者91例，按治療方案不同分為成形組（n=46）和全切組（n=45）。成形組患者中男26例，女20例，年齡20～51歲，平均年齡34.05±5.82歲；患膝：左膝22例，右膝24例；Kellgren-Lawrence分級(jí)：2級(jí)26例、3級(jí)20例。全切組患者中男26例，女19例，年齡20～50歲，平均年齡32.56±6.20歲；患膝：左膝20例，右膝25例；Kellgren-Lawrence分級(jí)：2級(jí)27例、3級(jí)18例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI、膝關(guān)節(jié)鏡檢查確診；單膝病變；入組前未進(jìn)行其他治療；無(wú)半月板手術(shù)史；知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨損傷；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)退變；凝血功能異常；合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷或副韌帶損傷；嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)者；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；代謝性骨病。

1.2 方法

全切組患者予以關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)，具體如下：連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢大腿上1/3處以氣壓止血帶止血，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)可增加髕韌帶內(nèi)外側(cè)及正中入路，在膝關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)腔，明確半月板損傷情況，采用籃鉗切除半月板，盡可能將冠狀韌帶、前后角附著點(diǎn)保留，清理游離體、增生滑膜，沖洗關(guān)節(jié)腔，再次檢查關(guān)節(jié)腔，確保無(wú)半月板殘留，取出手術(shù)器械，術(shù)畢。

成形組患者予以關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，具體如下：麻醉、體位、止血方法、手術(shù)入路、關(guān)節(jié)腔探查方法與全切組相同，采用籃鉗咬除撕裂瓣，行半月板成形術(shù)，半月板組織寬度保留6～8 mm，盡可能暴露完好的半月板組織，以射頻離子刀修整殘余半月板，確保其邊緣光滑，對(duì)出現(xiàn)損傷退變的關(guān)節(jié)軟骨面行軟骨成形術(shù)，檢查關(guān)節(jié)腔，取出手術(shù)器械。術(shù)后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉25 mg，1次·w-1，共5 w，進(jìn)行消腫、鎮(zhèn)痛、抗感染治療，并遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者圍術(shù)期情況

觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.3.2 患者手術(shù)效果

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，交鎖癥狀、關(guān)節(jié)彈響等臨床癥狀消失為優(yōu)；癥狀消失，活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，但不影響正?；顒?dòng)為良；存在關(guān)節(jié)彈響、膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)會(huì)加重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限為可；關(guān)節(jié)彈響、膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限為差。優(yōu)、良計(jì)入總有效率。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前及術(shù)后3 m分別采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hostipal for special surgery，HSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、活動(dòng)度（18分）、行走功能（22分）、疼痛（30分）6個(gè)維度，得分越低膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.3.4 MMP-1、IGF-1、BGP水平測(cè)定

術(shù)前及術(shù)后3 m分別抽取關(guān)節(jié)液3 mL，采用上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定關(guān)節(jié)液基質(zhì)金屬蛋白酶1（Matrix metalloproteinase-1，MMP-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子I（Insulin-like growth factor I，IGF-I）、骨鈣素（Osteocalcin，BGP）水平。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察記錄兩組患者的關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)感染、反應(yīng)性滑膜炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

成形組患者住院時(shí)間明顯短于全切組（P＜0.05），見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與全切組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 成形組 46 34.01±6.84 28.94±7.31 5.39±1.52* 全切組 45 32.76±7.03 30.01±6.79 8.60±1.81

2.2 手術(shù)效果

術(shù)后3 m成形組患者手術(shù)總有效率明顯高于全切組（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)效果對(duì)比（例（%））

2.3 HSS評(píng)分

與治療前對(duì)比，術(shù)后3 m各治療組行走功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、穩(wěn)定性評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），其中成形組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分對(duì)比（±SD）

表3 術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分對(duì)比（±SD）

注：與治療前對(duì)比，*P＜0.05；與全切組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 行走功能 活動(dòng)度 屈曲畸形 穩(wěn)定性 疼痛 肌力 成形組 46 前后 3.58±0.41 7.20±1.05* 全切組 45 前后 10.38±2.0519.23±1.79*△ 6.93±1.5415.02±1.82*△ 3.09±0.578.34±1.06*△ 3.16±0.438.19±0.93*△ 16.37±4.31 24.87±3.26* 3.45±0.37 6.87±0.98* 9.76±2.1415.37±2.01* 7.11±1.2710.34±2.08* 3.20±0.497.12±0.97* 3.07±0.507.41±0.89* 15.63±4.05 25.90±3.04*

2.4 MMP-1、IGF-1、BGP水平

與治療前對(duì)比，術(shù)后3 m各治療組MMP-1、IGF-1、BGP水平均顯著降低（P＜0.05），其中成形組更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)前、術(shù)后3 m關(guān)節(jié)液MMP-1、IGF-1、BGP水平（±SD）

表4 術(shù)前、術(shù)后3 m關(guān)節(jié)液MMP-1、IGF-1、BGP水平（±SD）

注：與治療前對(duì)比，*P＜0.05；與全切組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) MMP-1（μg·L-1） IGF-1（μg·L-1） BGP（μg·L-1） 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 成形組 46 14.90±2.11 9.98±1.25*△ 15.39±2.51 11.04±2.30*△ 17.80±2.14 13.07±1.95*△ 全切組 45 15.10±2.05 12.08±1.36* 14.30±2.86 12.96±2.18* 17.39±2.30 14.80±2.03*

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

成形組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全切組（P＜0.05），見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（例（%））

3 討論

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)起保護(hù)作用的重要結(jié)構(gòu)，盤狀半月板損傷患者生物力學(xué)狀態(tài)改變，關(guān)節(jié)接觸表面部分區(qū)域應(yīng)力提高，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞[5-6]。關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)因不能維持半月板生理功能而導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后效果欠佳。研究顯示，缺少半月板的膝關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦系數(shù)會(huì)增加20%，半月板切除術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變的概率是健側(cè)膝關(guān)節(jié)的4～6倍[7]。因此，盡可能保留半月板的結(jié)構(gòu)成為治療半月板損傷的主流觀念。

關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確判斷半月板損傷情況，術(shù)中將異常破損的半月板清除，有效緩解關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，同時(shí)修整殘余半月板，構(gòu)建軟骨接觸面及半月板應(yīng)力，有效維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果顯示，成形組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全切組，術(shù)后3個(gè)月行走功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、穩(wěn)定性評(píng)分高于全切組，且手術(shù)總有效率高達(dá)97.83%，效果顯著，可有效縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后康復(fù)[9]。

分析其主要原因在于：術(shù)中保留的半月板組織能有效增大脛、股骨接觸面，且具有減輕震蕩、穩(wěn)定與制導(dǎo)關(guān)節(jié)、傳遞與吸收載荷的生物力學(xué)作用，有利于維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性，提高手術(shù)效果。但關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)僅適用于撕裂和退變范圍小的半月板損傷，而對(duì)于半月板發(fā)生血供障礙者保留或修復(fù)半月板均不能取得理想效果，則應(yīng)立即實(shí)施半月板切除術(shù)。此外，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)中應(yīng)最大程度保留正常半月板，剩余半月板部分寬度一致，避免負(fù)重鍛煉時(shí)導(dǎo)致再次破裂，以確保手術(shù)效果。

膝關(guān)節(jié)軟骨退變是影響盤狀半月板損傷患者預(yù)后的重要病理因素。。MMP-1是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解中的關(guān)鍵酶，參與骨軟骨的生長(zhǎng)及重塑過(guò)程；IGF-1可刺激前成骨細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞增殖分化，進(jìn)而保持骨量；BGP由成骨細(xì)胞在非增殖期特異合成分泌，參與體內(nèi)諸多代謝調(diào)控[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月成形組MMP-1、IGF-1、BGP水平低于全切組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可保留殘余半月板功能，維持關(guān)節(jié)內(nèi)部軟骨營(yíng)養(yǎng)代謝，調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)部滑液分布，可發(fā)揮關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)作用，有利于延緩術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨退變速度。但具體作用機(jī)制仍需更多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入探究。

PROGRESS

Safety and efficacy of upadacitinib in combination with topical corticosteroids in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (AD Up): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial

Kristian Reich, et al.

Findings: Between Aug 9, 2018, and Dec 20, 2019, 901 patients were randomly assigned to receive upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroids (n=300), upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids (n=297), or placebo plus topical corticosteroids (n=304). At week 16, the proportion of patients who had achieved EASI-75 was significantly higher in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroid group (194 [65%] of 300 patients) and the upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids group (229 [77%] of 297 patients) than the placebo group (80 [26%] of 304 patients; adjusted difference in EASI-75 response rate vs placebo, 38·1% [95% CI 30·8-45·4] for the upadacitinib 15 mg group and 50·6% [43·8-57·4] for the upadacitinib 30 mg group; p＜0·0001 for both doses). The proportion of patients who had achieved a vIGA-AD response at week 16 was significantly higher in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroid group (119 [40%] patients) and upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroid group (174 [59%] patients) than the placebo group (33 [11%] patients; adjusted difference in vIGA-AD response vs placebo, 28·5% [22·1-34·9] for the upadacitinib 15 mg group and 47·6% [41·1-54·0] for the upadacitinib 30 mg group; p＜0·0001 for both doses). During the double-blind period, upadacitinib 15 and 30 mg were well tolerated in combination with topical corticosteroids. The most frequently reported treatment-emergent adverse events (≥5% in any treatment group) were acne, nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, oral herpes, elevation of blood creatine phosphokinase levels, headache, and atopic dermatitis. The incidence of acne was higher in the upadacitinib 15 mg (30 [10%] of 300 patients) and upadacitinib 30 mg (41 [14%] of 297 patients) groups than the placebo group (six [2%] of 304 patients). The incidence of adverse events leading to discontinuation of study drug (four [1%] patients in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroids group, four [1%] patients in the upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids group, and seven [2%] patients in the placebo plus topical corticosteroids group) and serious adverse events (seven [2%] patients, four [1%] patients, and nine [3%] patients) were similar among treatment groups. No deaths were reported in any treatment group.

Interpretation: Upadacitinib plus topical corticosteroids was well tolerated and superior to placebo plus topical corticosteroids. Upadacitinib as combination therapy had a positive benefit-risk profile in adults and adolescents with moderate-to-severe atopic dermatitis.

Lancet. 2021 May 20;S0140-6736(21)00589-4. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00589-4.