US-CT/MRI融合成像在超聲引導(dǎo)射頻消融顯影困難的肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值

白云路 徐 杰 丁 遠(yuǎn) 買豪嘉

超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)是治療肝惡性腫瘤的主要術(shù)式之一[1-3]，具有可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、無輻射、微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但是超聲引導(dǎo)時(shí)超聲影像學(xué)下肝臟組織容易受到背景組織及病灶位置等因素的影響，使得部分患者病灶不容易顯影或顯影困難，給射頻消融治療帶來難度。近年來為了解決病灶顯影困難患者的治療問題，臨床上嘗試采取超聲造影與MRI等技術(shù)進(jìn)行圖像融合可提高病灶顯影清晰度，同時(shí)還能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果[4-6]，具有更精確的特點(diǎn)。為此，本研究對(duì)超聲-CT/磁共振成像(US-CT/MRI)融合成像在超聲引導(dǎo)射頻消融顯影困難的肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了進(jìn)一步研究，為肝癌患者的臨床治療提供參考，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月期間在我院行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的肝癌患者84例(104個(gè)病灶)為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過活檢病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌。②患者病情符合行射頻消融治療適應(yīng)證[7]。③單發(fā)病灶直徑≤5 cm，如為多發(fā)病灶則直徑≤3 cm且數(shù)目≤3個(gè)。④病灶距離大血管距離≥0.5 cm，且距離周圍組織重要結(jié)構(gòu)≥1.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有超聲造影禁忌證。②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無法進(jìn)行隨訪。③肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或已經(jīng)侵犯血管者。④在行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療同時(shí)進(jìn)行其他治療措施者。將患者根據(jù)常規(guī)超聲下顯影難度分為顯影困難組與顯影清晰組。顯影困難組共31例(37個(gè)病灶)，其中男性19例、女性12例，年齡 42～75歲，平均(55.18±12.73)歲，26例為單發(fā)病灶、4例為2個(gè)病灶、1例為3個(gè)病灶，單發(fā)病灶直徑0.6～4.7 cm，平均直徑(2.74±0.52)cm，多發(fā)病灶直徑0.5～3 cm，平均直徑(1.84±0.42)cm，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)11例、B級(jí)20例，25例合并有肝硬化；顯影清晰組共53例(67個(gè)病灶)，其中男性30例、女性23例，年齡 41～72歲，平均(55.24±12.35)歲，42例為單發(fā)病灶、8例為2個(gè)病灶、3例為3個(gè)病灶，單發(fā)病灶直徑0.5～4.8 cm，平均直徑(2.76±0.50)cm，多發(fā)病灶直徑0.5～3 cm，平均直徑(1.86±0.44)cm，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)22例、B級(jí)31例，32例合并有肝硬化。2組患者性別、年齡、病灶數(shù)量及大小、Child-Pugh分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 超聲診斷儀為GE LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭為C1-6VN、凸陣，頻率1～6 MHZ，同時(shí)具有磁定位器及圖像融合軟件；超聲造影使用的造影劑為Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(規(guī)格：59 mg/瓶)，在使用時(shí)用0.9%氯化鈉5 ml稀釋后進(jìn)行造影;GE lightspecd VDT64D多排螺旋CT；MRI為Siemens3.0T TIM TRioMR成像儀。

1.2.2 方法 行肝癌射頻消融治療的醫(yī)師要求具有5年及以上肝癌消融工作經(jīng)驗(yàn)，超聲介入醫(yī)師要求有3年及以上融合成像工作經(jīng)驗(yàn)。患者術(shù)前均制定手術(shù)計(jì)劃，對(duì)常規(guī)超聲顯影清晰的患者在常規(guī)超聲引導(dǎo)下行射頻消融手術(shù)，術(shù)后即刻進(jìn)行超聲造影檢查，觀察病灶區(qū)域消融情況，如病灶未完全覆蓋可進(jìn)行補(bǔ)充消融。對(duì)常規(guī)超聲顯影困難的病灶，選擇行US-CT/MRI融合成像進(jìn)一步對(duì)病灶的部位和范圍明確，具體為：選取能將病灶和肝內(nèi)血管清晰顯影的CT/MRI序列，將DICOM格式的圖像導(dǎo)入超聲診斷儀內(nèi)，采取內(nèi)定標(biāo)法中一點(diǎn)一面法對(duì)導(dǎo)入的圖像與超聲圖像進(jìn)行對(duì)位融合，融合完成后超聲下參考CT/MRI圖像對(duì)圖像病灶的位置、范圍、大小等進(jìn)行標(biāo)記，圖像融合成功后進(jìn)行射頻消融治療，同一患者具有多個(gè)病灶時(shí)，對(duì)病灶分別進(jìn)行圖像對(duì)位融合，實(shí)時(shí)超聲下操作避開大血管，按照術(shù)前計(jì)劃對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行逐針穿刺及消融，消融后即刻進(jìn)行超聲造影檢查并對(duì)病灶消融情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如病灶未完全覆蓋可進(jìn)行補(bǔ)充消融。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)時(shí)觀察術(shù)中及術(shù)后有無發(fā)生出血等并發(fā)癥，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)行UC-CT/MRI檢查，判斷肝癌腫瘤的消融情況，分為消融完全和消融不完全，如增強(qiáng)US-CT/MRI檢查肝癌腫瘤組織有局部殘留為消融不完全，無殘留病灶為消融完全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者實(shí)施射頻消融治療情況

顯影清晰組患者均行超聲引導(dǎo)下射頻消融，術(shù)中有5個(gè)病灶超聲造影發(fā)現(xiàn)未完全覆蓋行補(bǔ)充消融，術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)查2個(gè)病灶未完全消融。顯影困難組有2例單個(gè)病灶患者由于病灶小、肺氣及肋骨影響出現(xiàn)盲區(qū)未能圖像融合成功，實(shí)際35個(gè)病灶US-CT/MIR圖像融合成功，圖像對(duì)位時(shí)間為 3.7～17 min，平均(6.19±1.98)min，最終均行射頻消融治療，術(shù)中有8個(gè)病灶超聲造影發(fā)現(xiàn)未完全覆蓋行補(bǔ)充消融，術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)查無未完全消融病灶。顯影清晰組實(shí)際完成的射頻消融率、術(shù)后完全消融率分別為100.00%(67/67)、97.01%(65/67)，顯影困難組分別為94.59%(35/37)、100.00%(35/35)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯影清晰組術(shù)中補(bǔ)充消融率為7.46%(5/67)，顯影困難組為23.53%(8/35)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者實(shí)施射頻消融治療情況(例，%)

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者實(shí)施射頻消融治療時(shí)均未發(fā)生大出血等并發(fā)癥。

3 討論

射頻消融是通過電極發(fā)射的高頻交變電流讓病灶內(nèi)細(xì)胞電離子發(fā)生摩擦，產(chǎn)生熱能后細(xì)胞蛋白發(fā)生不可逆的變性壞死，從而達(dá)到治療目的，射頻消融術(shù)治療時(shí)一般并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快，對(duì)良惡性腫瘤均有良好的治療效果[8-10]，但是治療時(shí)需要對(duì)病灶進(jìn)行定位，一般臨床上會(huì)選擇超聲引導(dǎo)下定位。超聲引導(dǎo)下的射頻消融治療是肝癌治療的主要方法之一，可在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下對(duì)病灶進(jìn)行定位，實(shí)施射頻消融治療，然而部分患者超聲下對(duì)肝癌病灶并不能進(jìn)行顯影或者定位，其常見的原因包括病灶被肺氣或者肋骨遮擋、患者有肝硬化背景的回聲雜亂、病灶回聲為等回聲與周圍組織界限不清影響判斷、病灶太小等[11-12]，因此這部分患者往往無法實(shí)施超聲引導(dǎo)下射頻消融治療。

臨床上目前常用的影像學(xué)技術(shù)包括形態(tài)學(xué)成像和功能成像，形態(tài)學(xué)成像包括CT、超聲、MRI、X線等，功能成像主要包括MRI功能成像、CT灌注成像等。形態(tài)學(xué)成像技術(shù)能對(duì)病灶進(jìn)行定位，解剖關(guān)系顯示好，功能成像側(cè)重于反應(yīng)代謝、血流等功能信息。超聲、CT、MRI對(duì)肝癌病灶均能進(jìn)行定位，各有優(yōu)缺點(diǎn)，部分超聲無法顯影的患者CT或MRI下也能顯影，因此以上影像學(xué)技術(shù)在臨床上可互為補(bǔ)充。在進(jìn)行射頻消融治療時(shí)CT和MRI實(shí)時(shí)引導(dǎo)時(shí)難度較大，因此常選擇超聲引導(dǎo)，而超聲引導(dǎo)顯影困難的患者，如果能通過CT和MRI圖像定位進(jìn)行射頻消融治療，不失為治療肝癌的另一個(gè)方法。US-CT/MRI融合成像技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，成為近年來備受關(guān)注的新技術(shù)，此技術(shù)將增強(qiáng)CT/MRI圖像與超聲圖像進(jìn)行融合，讓三種影像學(xué)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)融為一體，對(duì)單純超聲下無法顯影的病灶能被準(zhǔn)確定位，因此讓無法行射頻消融治療的病灶也具備了射頻消融治療的條件，同時(shí)醫(yī)生也能避免了放射性暴露。臨床報(bào)道顯示[13-15]，對(duì)較小的病灶和不典型的病灶，通過US-CT/MRI融合成像也能提高檢出率和定位率。在本研究中常規(guī)超聲顯影困難的患者病灶，通過US-CT/MRI融合成像顯影定位率達(dá)到了94.59%，另外2個(gè)病灶由于病灶小、肺氣及肋骨等多個(gè)因素的共同影響出現(xiàn)盲區(qū)，最終經(jīng)過多次圖像融合仍然未能未融合成功，最終放棄行射頻消融治療。射頻消融技術(shù)治療的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為病灶的完全消融率，如果無法做到完全消融，惡性腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)，影響到治療效果[16-18]，從目前報(bào)道的結(jié)果看[13-15]，大多數(shù)肝癌病灶均能在US-CT/MRI融合成像下完全射頻消融，而且完全消融率接近100.00%。本研究中實(shí)際實(shí)施US-CT/MRI融合成像射頻消融治療的35個(gè)病灶均最終復(fù)查時(shí)病灶完全消融，成功率高。由于射頻消融需要對(duì)病灶完全覆蓋，因此需要實(shí)時(shí)觀察消融效果，從大多數(shù)報(bào)道來看[13-15]，US-CT/MRI融合成像射頻消融術(shù)中補(bǔ)充消融率相對(duì)于常規(guī)超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的術(shù)中補(bǔ)充消融率高，這主要是由于實(shí)時(shí)常規(guī)超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的病灶顯影清晰，因此邊界等均能準(zhǔn)確定位，而實(shí)施US-CT/MRI融合成像射頻消融治療的患者主要是常規(guī)超聲下定位困難的患者，因此及時(shí)US-CT/MRI下定位，也對(duì)邊界把握準(zhǔn)確性存在影響，增了術(shù)中補(bǔ)充消融的幾率，但經(jīng)過補(bǔ)充消融，最終均達(dá)到完全消融，因此，提示我們?cè)谶M(jìn)行US-CT/MRI融合成像射頻消融治療時(shí)術(shù)中即時(shí)評(píng)價(jià)消融效果是非常必要的。

綜上所述，常規(guī)超聲引導(dǎo)射頻消融顯影困難的肝癌患者病灶通過US-CT/MRI融合成像能清晰顯影，對(duì)位好，完全消融率和安全性高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但其仍存在一些不足：①技術(shù)依賴于獲得 CT/MRI 的 DICOM 圖像，目前在大多數(shù)醫(yī)院尚不能普及。②圖像融合對(duì)影像學(xué)工作人員技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求高，掌握此技術(shù)所需學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)。③體內(nèi)解剖結(jié)果的改變會(huì)對(duì)定位形成影響，實(shí)時(shí)精確定位效果會(huì)受到一定影響。