雙側去骨瓣開顱減壓術與單側外傷大骨瓣減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷患者的療效比較

陳素娟

（河南信合醫(yī)院神經(jīng)外科 固始465200）

重癥對沖性顱腦損傷是由于外力對顳枕部形成著力減速性的腦挫傷，相較于單純腦損傷具有更高危害性，致殘、致死率高，威脅患者生命[1]。臨床治療重癥對沖性顱腦損傷時需有效清除血腫，促使損傷恢復，治療難度較高，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于預后改善。目前臨床治療原則主要為降低顱內(nèi)壓，雙側去骨瓣開顱減壓術與單側外傷大骨瓣減壓術是臨床常用術式。其中單側外傷大骨瓣減壓術更為常見，手術較成熟，操作難度低，清除血腫效果確切，但由于顱內(nèi)壓驟降，術后易出現(xiàn)腦膨出相關并發(fā)癥。雙側去骨瓣開顱減壓術通過雙側開窗有助于平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓，但與單側外傷大骨瓣減壓術相比較效果如何，仍需進一步證實。基于此，本研究選取我院重癥對沖性顱腦損傷患者，對比分析雙側去骨瓣開顱減壓術與單側外傷大骨瓣減壓術的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年11月～2020年10月收治的重癥對沖性顱腦損傷患者75例。納入標準：經(jīng)MRI或CT檢查確診為重癥對沖性顱腦損傷；有明確外傷史，符合手術指征；格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于9分；患者家屬知情本研究，簽署知情同意書。排除標準：合并胸部外傷、四肢骨折；合并嚴重肝腎功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾??；麻醉禁忌證。根據(jù)手術方案不同分為A組（38例）和B組（37例）。A組男25例，女13例；年齡36～58歲，平均（46.95±5.16）歲；CT中線位移情況：位移≥1 cm者11例，位移＜1 cm者22例，無明顯位移者5例；CT腦干基底池變化評分（Lius分級法）：≥4分者7例，2～3分者21例，＜2分者10例；受傷原因：交通意外14例，鈍器擊傷7例，高空墜落17例。B組男27例，女10例；年齡35～60歲，平均（47.42±5.36）歲；CT中線位移情況：位移≥1 cm者10例，位移＜1 cm者21例，無明顯位移者6例；Lius評分：≥4分者8例，2～3分者20例，＜2分者9例；受傷原因：交通意外13例，鈍器擊傷8例，高空墜落16例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 手術方法 兩組均采用MRI或CT檢查明確病情程度，根據(jù)實際需求決定是否給予甘露醇。（1）A組行雙側去骨瓣開顱減壓術：取平臥位，略墊高頭部，全麻，常規(guī)消毒鋪巾；額顳頂發(fā)際線內(nèi)作弧形切口，自顴弓上耳屏前1 cm跨過耳、繞過頂骨結節(jié)至矢狀線，翻轉肌皮瓣，顯露顱骨額顳頂，建立骨窗至額極、乳突，頂部至正中線矢狀竇旁2 cm左右，下方與顴弓、蝶骨嵴平行；對側作相同大小骨瓣減壓，顯露前中顱窩底，清理硬腦膜下及外血腫、壞死腦組織，置管引流，縫合，關顱。（2）B組行單側外傷大骨瓣減壓術：取頭高腳低位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾；建立12 cm×12 cm骨窗，常規(guī)清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，降低顱內(nèi)壓。兩組術后常規(guī)行預防感染治療。

1.3 觀察指標（1）比較兩組術前及術后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓變化情況。（2）統(tǒng)計兩組術后顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、腦膨出、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組預后改善情況。評估標準：恢復良好為伴有輕度肢體功能障礙，可正常生活，顱內(nèi)壓基本恢復正常；輕度殘疾為存在肢體功能障礙，可獨立生活，顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定；重度殘疾為伴有嚴重肢體功能障礙，日常生活需照料，顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定；植物生存為僅有最小反應；死亡?；謴土己?、輕度殘疾計入預后優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組顱內(nèi)壓變化情況比較 兩組術前顱內(nèi)壓比較無明顯差異（P＞0.05），A組術后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓均低于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓變化情況比較（mm Hg，±s）

表1 兩組顱內(nèi)壓變化情況比較（mm Hg，±s）

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2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染1例，顱內(nèi)再出血1例；B組術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，顱內(nèi)再出血3例，腦膨出3例，切口疝1例。兩組比較，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率5.26%（2/38）低于B組24.32%（9/37）（χ2=5.442，P=0.020）。

2.3 兩組預后改善情況比較 A組預后優(yōu)良率55.26%高于B組27.03%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組預后改善情況比較[例（%）]

3 討論

重癥對沖性顱腦損傷患者多存在腦挫傷、血腫情況，臨床治療以手術為主，但如何合理控制顱內(nèi)壓是手術成功的關鍵。目前臨床手術治療重癥對沖性顱腦損傷尚無規(guī)范統(tǒng)一術式，且血腫對術式選擇具有一定影響。硬腦膜血管破裂是導致血腫的主要因素，顱骨與硬腦膜之間存在一定間隙，無法保持緊密結合狀態(tài)時，出血呈進行性加快，從而快速形成血腫，對周圍組織擠壓形成壓迫力，治療難度較大[2]。

單側外傷大骨瓣減壓術是既往治療重癥對沖性顱腦損傷的常用術式，可通過骨窗降低顱內(nèi)壓，但臨床實際手術中，硬腦膜剪開后需及時清除血腫，引起顱內(nèi)壓驟然改變，導致血管擴張，增加血流量，造成腦組織二次損傷，具有一定局限性。隨著醫(yī)療技術的不斷改善，雙側去骨瓣開顱減壓術逐漸應用于臨床。雙側去骨瓣開顱減壓術可根據(jù)重癥對沖性顱腦損傷具體情況、組織損傷程度進行針對性開窗，避免造成中線結構位移，有助于改善腦干受壓狀況[3～4]。雙側去骨瓣開顱減壓術中可保持兩側半顱壓力均勻，并獲得良好術野及操作空間，有助于清除血腫，對減少術后并發(fā)癥有積極作用[5～6]。本研究結果顯示，A組術后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓均低于B組（P＜0.05），表明與單側外傷大骨瓣減壓術相比，雙側去骨瓣開顱減壓術對顱內(nèi)壓改善效果更加明顯。雙側去骨瓣開顱減壓術可徹底清除壞死腦組織，改善腦脊液循環(huán)，促使腦血管血液回流，降低周圍神經(jīng)血管壓力，有助于預防腦組織缺氧缺血及避免二次灌注損傷。與單側外傷大骨瓣減壓術相比，雙側去骨瓣開顱減壓術優(yōu)勢如下：（1）骨窗明顯擴大，便于探查病情；（2）雙側開顱對降低顱內(nèi)壓有積極作用；（3）術野開闊，便于操作，有助于清除壞死腦組織及血腫。本研究中A組術后并發(fā)癥發(fā)生率較B組低（P＜0.05），提示雙側去骨瓣開顱減壓術可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，這與雙側去骨瓣開顱減壓術可平穩(wěn)降低顱內(nèi)壓有關，且能進一步促使腦部血液回流，改善腦脊液循環(huán)。相關研究指出，雙側去骨瓣開顱減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷患者，有助于降低致死率[7]。本研究結果顯示，A組預后優(yōu)良率高于B組（P＜0.05），表明雙側去骨瓣開顱減壓術有助于改善重癥對沖性顱腦損傷患者預后。綜上所述，與單側外傷大骨瓣減壓術相比，雙側去骨瓣開顱減壓術治療重癥對沖性顱腦損傷患者，可有效降低顱內(nèi)壓，減少術后并發(fā)癥，改善患者預后。