全科醫(yī)生簽約綜合管理在老年慢性疾病社區(qū)治療中的效果觀察

張艦 王金美

摘要：目的：研究全科醫(yī)生簽約綜合管理在老年慢性疾病在社區(qū)治療中的效果。方法：選取2019年3月至2020年11月我社區(qū)治療的201例老年慢性病老患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組101例和對(duì)照組100例。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)門診管理，觀察組采用全科醫(yī)生簽約綜合管理措施，比較兩組用藥依從性、血糖、血壓、血脂等指標(biāo)差異。結(jié)果：觀察組用藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組血糖、血壓、血脂控制情況優(yōu)于較對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：全科醫(yī)生簽約對(duì)老年慢性病在社區(qū)治療效果顯著，可提高患者的服用依從性，維持良好的血糖、血壓、血脂狀態(tài)，延緩慢性病進(jìn)展，臨床價(jià)值顯著。

關(guān)鍵詞：社區(qū)慢性病防治;全科醫(yī)生;用藥依從性

常見(jiàn)于老年患者中的慢性病有慢性支氣管炎、慢性胃炎、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病和肺部疾病等，但部分民眾對(duì)這些疾病沒(méi)有充足的了解，致使疾病反復(fù)發(fā)作，久而久之可能危及傷害其他器官[1]?；颊咝枭俪詿崃亢透咧撅嬍?，控制血壓和血糖處于常規(guī)范圍，主動(dòng)防治原發(fā)性病變，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)飲食搭配，提升運(yùn)動(dòng)量，強(qiáng)健體魄。為研究簽約全科醫(yī)生對(duì)老年慢性疾病社區(qū)治療的有效性，現(xiàn)將研究過(guò)程和結(jié)果報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年11月我社區(qū)治療的201例老年慢性病老患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組101例和對(duì)照組100例。觀察組男51例，女50例;年齡37～90歲，平均年齡（58.5±7.2）歲;平均病程（9.3±2.5）年;繼發(fā)性高血壓41例，2型糖尿病31例，高脂血29例。對(duì)照組男52例，女48例;年齡35～88歲，平均年齡（57.5±8.2）歲;平均病程（9.2±2.3）年;繼發(fā)性高血壓39例，2型糖尿病41例，高脂血20例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。全部參與實(shí)驗(yàn)患者均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單一慢性病或合并慢性病，積極主動(dòng)配合診療工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、造血功能不全、患惡性腫瘤者。

1.2 方法

對(duì)照組給予門診管理，用藥指導(dǎo)，血糖、血壓等臨床體征監(jiān)測(cè)。

觀察組社區(qū)簽訂全科醫(yī)生綜合管理措施，具體如下：

（1）知識(shí)教育：對(duì)患者予以疾病知識(shí)宣教講解，告知其老年慢性疾病有關(guān)知識(shí)、防治措施、治療方案等，叮囑患者不要偏聽(tīng)偏信，要相信醫(yī)學(xué)、科學(xué)診療。

（2）心理疏導(dǎo)：與患者進(jìn)行有效溝通、交流、心理咨詢，運(yùn)用對(duì)應(yīng)的方法消除其消極情緒，激勵(lì)患者增加自信心并配合治療。老年人常感到孤獨(dú)無(wú)助、焦慮，對(duì)康復(fù)和生存有強(qiáng)烈的愿望，希望得到及時(shí)的診斷、治療和護(hù)理，這種心理特點(diǎn)，開(kāi)展心理護(hù)理十分重要，在護(hù)理工作中，要觀察、傾聽(tīng)、了解老年人的心理需求，老年人的問(wèn)題要耐心解釋，語(yǔ)言要輕柔;在生活給予充分的照顧，讓老人感到溫暖，保持愉快的心情。護(hù)理人員對(duì)老年人有清晰的認(rèn)識(shí)，增加警惕性和責(zé)任感，密切觀察，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確可靠的疾病信息[2]。

（3）用藥指導(dǎo)：老年人臟器功能下降，排毒代謝功能降低，藥物治療反應(yīng)不同，存在不良反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)熟悉藥理學(xué)知識(shí)，根據(jù)病情提出用藥建議，根據(jù)作用機(jī)理、用法、不良反應(yīng)、禁忌證和注意事項(xiàng)，科學(xué)合理用藥，確保老年人用藥安全。采用便利貼紙、設(shè)置鬧鐘的方式，對(duì)患者的用藥時(shí)間、劑量予以準(zhǔn)確提示，還可讓其家屬進(jìn)行監(jiān)管，確保病人及時(shí)用藥。

（4）改善飲食習(xí)慣：引導(dǎo)病人減清口味，減少油膩餐食，少鹽、低熱、低糖、低脂、多營(yíng)養(yǎng)，最好按食物熱量和脂肪擬定治療膳食譜[3～4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組用藥依從性（始終依從/遵醫(yī)囑、偶爾依從/偶爾遵醫(yī)囑、從不依從/不遵醫(yī)囑）。（2）比較兩組血糖、血壓、血脂情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性比較

觀察組用藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血糖、血壓比較

干預(yù)后，觀察組血糖、血壓值優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血脂比較

治療后，觀察組TG、TC、HDL-C、LDL-C值均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

現(xiàn)階段，社區(qū)老年慢性病發(fā)病率高的疾病有糖尿病、高血壓、高脂血癥等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和健康水平[5]。加強(qiáng)慢性病患者的健康管理，對(duì)緩解、防治并發(fā)癥的發(fā)生具有關(guān)鍵作用。但從防治層面來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)健康管理企業(yè)大多還停留在體檢、咨詢、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、產(chǎn)品推廣等主要業(yè)務(wù)形式，經(jīng)營(yíng)模式有待持續(xù)創(chuàng)新;醫(yī)療層面來(lái)說(shuō)，還欠缺一致的標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)認(rèn)知，相關(guān)資源，良莠不齊，很難達(dá)到多樣性、針對(duì)性基礎(chǔ)要求。

家醫(yī)簽約合同管理模式是以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主，以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以社區(qū)老年人身體健康為中心，通過(guò)簽訂無(wú)償合同的方式建立起來(lái)的。通過(guò)糾正不健康的生活方式、均衡膳食營(yíng)養(yǎng)搭配、增加運(yùn)動(dòng)、心理咨詢，達(dá)到有效提高生活水平和生活質(zhì)量的最終目的。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、循證公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制指南，對(duì)存在的健康風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化和定量化管理。同時(shí)，給予持續(xù)、個(gè)性化的指導(dǎo)和干預(yù)。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，實(shí)行全科醫(yī)生承包模式可以有效降低老年慢性病的發(fā)病率，和盲目就醫(yī)概率，減輕醫(yī)患?jí)毫?，改善社區(qū)老年患者的身心狀況，提升老年患者生活質(zhì)量，增加社區(qū)慢性病老年人的健康水平。

本研究以社區(qū)門診常規(guī)管理為基礎(chǔ)，對(duì)老年患者病情進(jìn)行藥物防治，并對(duì)其生活行為、運(yùn)動(dòng)、飲食進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，對(duì)患者實(shí)施慢性病健康知識(shí)的宣傳教育。經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生有效管理后，觀察組用藥依從性高于對(duì)照組，觀察組血壓、血脂、血糖控制情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與賴艷晶[6]的研究結(jié)果相似。說(shuō)明全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)高血壓、高血糖、高脂血癥等慢性病的綜合干預(yù)具有積極作用，是一種有效的社區(qū)慢性病管理方法，而且這種模式在實(shí)踐中實(shí)操性強(qiáng)、推廣面大、成本低廉、可持續(xù)性強(qiáng)、治療效果好，是現(xiàn)階段老年慢性病防治的理想方法。

綜上，全科醫(yī)生家醫(yī)簽約應(yīng)用在社區(qū)老年慢性病防治中，能提升老年患者的用藥依從性，改善患者血糖、血壓、血脂水平，具有顯著的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]袁媛.家庭醫(yī)生服務(wù)在社區(qū)慢性病防治中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].家庭醫(yī)藥，2018（5）：129-130.

[2]吳辰，胡龍芳，朱劍琴，等.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約在慢性病患者中實(shí)施的管理效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018（9）：191-192.

[3]喻雅真，劉海瓊，李丹.407名社區(qū)老年慢性病患者健康賦權(quán)與述情障礙相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2018，25（5）：71-74.

[4]侯宜坦，江冬冬，劉曉君.武漢市社區(qū)老年人慢性病共病現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2020，36（11）：160-164.

[5]宋憲永.全科醫(yī)生模式治療社區(qū)老年慢性疾病的臨床效果及安全性分析[J].心理月刊，2019（16）：145-146.

[6]賴艷晶.社區(qū)全科醫(yī)生綜合性干預(yù)在慢性高血壓患者疾病控制中的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018（25）：126-127.B2058848-B186-4C66-B092-D1E39510021D