Bobath模式護(hù)理干預(yù)對(duì)腦癱患兒進(jìn)食功能、運(yùn)動(dòng)功能及 日常生活活動(dòng)能力的影響

李麗 蘇珍輝 胡楊 劉志雄 劉洪文

湖南省兒童醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007

腦癱的發(fā)生主要由受孕至嬰兒期嬰兒腦部發(fā)生非進(jìn)行性損傷及發(fā)育缺陷導(dǎo)致，患兒癥狀以運(yùn)動(dòng)障礙，姿勢(shì)、行為異常為主要表現(xiàn)〔1〕，同時(shí)，由于腦癱患兒常伴有肌張力動(dòng)搖及頭部控制力低等癥狀，導(dǎo)致其在進(jìn)食時(shí)常伴有流涎、先科及吞咽困難等情況，進(jìn)而影響其日常生活活動(dòng)能力。臨床常規(guī)對(duì)腦癱患兒實(shí)施皮膚護(hù)理、喂養(yǎng)護(hù)理等措施，但由于患兒年齡較低，加上疾病的干擾，導(dǎo)致護(hù)理措施難以達(dá)到預(yù)計(jì)效果〔2〕，陳雨等〔3〕研究指出，可采用Bobath模式護(hù)理對(duì)腦癱患兒進(jìn)行干預(yù)，即通過在對(duì)腦癱患兒進(jìn)行護(hù)理時(shí)，將神經(jīng)發(fā)育學(xué)理論融入其中，進(jìn)而以神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)3個(gè)維度的發(fā)育作為基礎(chǔ)，對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，糾正其異常姿勢(shì)，促進(jìn)其肌張力恢復(fù)正常水平，進(jìn)而改善其日常生活活動(dòng)能力。本文擬探討B(tài)obath模式護(hù)理干預(yù)對(duì)腦癱患兒進(jìn)食功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年1月在湖南省兒童醫(yī)院進(jìn)行腦癱治療的70例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒經(jīng)檢查，符合《小兒腦性癱瘓?jiān)\療指南探討》〔4〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒在治療期間，由1名及以上家長(zhǎng)陪同；③患兒對(duì)治療方案耐受；④患兒家長(zhǎng)對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒伴有皮膚組織損傷、感染性疾病等對(duì)本次研究存在影響的疾病，②患兒伴有心、肝、腎等內(nèi)臟先天性疾病或功能嚴(yán)重障礙，③患兒無法按時(shí)進(jìn)行復(fù)診或配合隨訪工作。其中男39例，女31例；年齡3～7歲，平均(4.68±1.84)歲；粗大運(yùn)動(dòng)分級(jí)：Ⅱ級(jí)41例、Ⅲ級(jí)29例。將患兒隨機(jī)分為常規(guī)組及研究組，每組患兒35例，兩組患兒一般情況及粗大運(yùn)動(dòng)分級(jí)經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般情況及粗大運(yùn)動(dòng)分級(jí)

1.2 護(hù)理方法

對(duì)常規(guī)組患兒行常規(guī)護(hù)理：①進(jìn)食干預(yù)，包括餐具的選擇、食物種類干預(yù)，保證患兒所食食物營(yíng)養(yǎng)水平較高，且易消化等；②皮膚護(hù)理，包括肢體及口周皮膚護(hù)理；③環(huán)境及日常生活護(hù)理；包括保證病房整潔、按時(shí)通風(fēng)，同時(shí)對(duì)伴有便秘及腹瀉等癥狀的患兒采取對(duì)癥處理；④運(yùn)動(dòng)干預(yù)，指導(dǎo)并幫助患兒進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，并在日常生活中指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以提高其運(yùn)動(dòng)功能；⑤心理干預(yù)及健康教育，告知患兒家長(zhǎng)小兒腦癱發(fā)生、發(fā)展的影響因素及治療過程中的注意事項(xiàng)，了解其心理狀態(tài)，并采取有效措施對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，另外，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心想法，并針對(duì)患兒家長(zhǎng)存在的疑慮進(jìn)行耐心回答。對(duì)研究組患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施Bobath模式護(hù)理干預(yù)，即由從事該科室護(hù)理工作時(shí)間≥2年的護(hù)理人員對(duì)患兒及患兒家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，包括體位干預(yù)、進(jìn)食動(dòng)作分解訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等，其具體方法包括以下內(nèi)容。

1.2.1進(jìn)食體位干預(yù) 在患兒進(jìn)食時(shí)將其放置于坐姿校正椅上，根據(jù)患兒身高、臂長(zhǎng)等參數(shù)對(duì)椅背、坐高等進(jìn)行調(diào)整，是 患兒頭部處于正中位置，避免其后仰，同時(shí)保證左右肢體對(duì)稱、全腳掌著地、調(diào)整餐桌至患兒劍突水平，如患兒難以自我控制肢體運(yùn)動(dòng)，可適當(dāng)使用矯正帶進(jìn)行約束，對(duì)起病較重，難以保持獨(dú)立坐位的患兒，可指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)將患兒抱坐于其腿上，并使用左手固定患兒肩胛帶，右手協(xié)助患兒進(jìn)行進(jìn)食鍛煉。

1.2.2進(jìn)食主動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù) 由護(hù)理人員對(duì)進(jìn)食動(dòng)作進(jìn)行分解，并在患兒面前演練，指導(dǎo)患兒進(jìn)行模仿，即使患兒保持良好進(jìn)食體位后，左手抓住扶手，使身體保持穩(wěn)定，右手聯(lián)系使用勺子的方法，包括抓握、翻轉(zhuǎn)、至口、放下等，在患兒進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)通過語言指令調(diào)整患兒聯(lián)系速度、改變方面及運(yùn)動(dòng)范圍，鍛煉頻率為10組/次，2次/d。

1.2.3手口眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練 通過語言指導(dǎo)患兒進(jìn)行頭部控制，肢體對(duì)稱及分離運(yùn)動(dòng)，并由護(hù)理人員從患兒前、后、左、右四個(gè)方面對(duì)患兒進(jìn)行輕推，鼓勵(lì)患兒保持平衡，若患兒能夠保持平衡，適當(dāng)加大力度，若患兒無法保持平衡，則在保護(hù)患兒對(duì)側(cè)的基礎(chǔ)上，在其輕推患兒，鍛煉時(shí)間為5 min/次，2次/d。

1.2.4上肢功能鍛煉 護(hù)理人員使用玩具或食物對(duì)患兒進(jìn)行引誘，使其將上肢伸展至指定位置，之后指導(dǎo)患兒進(jìn)行肢體伸展，手部抓取、釋放及雙上肢對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，在開展訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)有至少1名患兒家長(zhǎng)陪同，并協(xié)助護(hù)理人員完成此項(xiàng)訓(xùn)練，對(duì)于無法自行完成該訓(xùn)練的患兒，可由護(hù)理人員使用較小力量對(duì)患兒進(jìn)行引導(dǎo)，鍛煉頻率為10組/次，2次/d。

1.2.5肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 包括：①抬頭訓(xùn)練，協(xié)助患兒根據(jù)指令，進(jìn)行頭后仰、下垂或偏向一側(cè)訓(xùn)練：②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)并協(xié)助患兒開展行走訓(xùn)練，初期可幫助患兒保持平衡，待其能夠掌握平衡方法后，使其進(jìn)行獨(dú)立行走；③關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，由患兒肩、胯等近端大關(guān)節(jié)開始，至手指及腳趾等關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以保證其關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

1.2.6日常生活能力訓(xùn)練 指導(dǎo)患兒在進(jìn)食后開展自我清潔動(dòng)作，即由患兒自行拿起餐巾紙，擦拭其口周皮膚，并將餐具擺放整齊，對(duì)桌面進(jìn)行適當(dāng)清潔，在開展該項(xiàng)訓(xùn)練前，由護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)操作，并使患兒觀看，以提高其對(duì)各項(xiàng)動(dòng)作的理解程度，另外，在開展該項(xiàng)訓(xùn)練的過程中，護(hù)理人員通過語言提醒等措施對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)速度進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)食功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，具體包括以下方面。1.3.1進(jìn)食功能 記錄患兒1日內(nèi)3次進(jìn)食時(shí)間，并計(jì)算其平均值，采用進(jìn)食時(shí)間反應(yīng)患兒進(jìn)食功能改善情況，進(jìn)食時(shí)間越短，表明患兒進(jìn)食功能越好。

1.3.2運(yùn)動(dòng)功能 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(GMFM)88項(xiàng)〔5〕的站立維度(D區(qū))及步行、跑、跳維度(E區(qū))對(duì)兩組患兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，其評(píng)分越高，表明患兒運(yùn)動(dòng)功能越高。

1.3.3日常生活活動(dòng)能力 采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)〔6〕對(duì)兩組患兒進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)，該來表包括包括個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)、進(jìn)食動(dòng)作等9個(gè)維度，共計(jì)50項(xiàng)條目，各條目評(píng)分為0～2分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后進(jìn)餐時(shí)間比較

兩組患兒干預(yù)前，其進(jìn)餐時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，研究組患兒進(jìn)餐時(shí)間為(25.13±5.45)min，顯著優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后進(jìn)餐時(shí)間比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組患兒干預(yù)前，其GMFM-D區(qū)及E區(qū)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后，研究組患兒GMFM-D區(qū)及E區(qū)評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能比較(分，

2.3 兩組患兒干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較

兩組患兒干預(yù)前，其ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，研究組患兒ADL評(píng)分為(57.96±9.82)分，顯著優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力(分，

3 討論

腦癱患兒發(fā)生進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因?yàn)?，肌肉張力異常引起的軀體不自主移動(dòng)，該情況嚴(yán)重影響患兒日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，因此需采取有效護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，但常規(guī)護(hù)理主要為對(duì)患兒畸形輔助特殊器具進(jìn)食及對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)等工作，該措施忽略了導(dǎo)致患兒出現(xiàn)進(jìn)食功能障礙的根本原因，未能有效對(duì)患兒肌張力異常情況進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而難以達(dá)到有效干預(yù)效果。而Bobath模式護(hù)理干預(yù)，以神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)對(duì)患兒采取護(hù)理干預(yù)〔7〕，通過糾正患兒異常姿勢(shì)、肢體運(yùn)動(dòng)功能等關(guān)鍵問題，對(duì)患兒進(jìn)食、體位、運(yùn)動(dòng)等方面開展全面干預(yù)，以達(dá)到提高患兒相應(yīng)功能〔8〕，促進(jìn)其家庭及社會(huì)功能改善的目的。

3.1 Bobath模式護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患兒進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)功能

本次中通過進(jìn)食時(shí)間反應(yīng)患兒進(jìn)食功能，即進(jìn)食時(shí)間越短，表明患兒進(jìn)食功能越高，本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患兒進(jìn)餐時(shí)間、GMFM-D區(qū)及E區(qū)評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前，導(dǎo)致以上情況的主要原因包括：①常規(guī)護(hù)理過程中患兒家長(zhǎng)對(duì)以喂食代替患兒的自主禁食〔9〕，進(jìn)而導(dǎo)致患兒在進(jìn)食時(shí)多依賴其家長(zhǎng)，導(dǎo)致進(jìn)食的自主性顯著降低，同時(shí)，家長(zhǎng)在對(duì)患兒進(jìn)行喂食時(shí)，常忽略患兒呼吸不暢、咀嚼不充分等問題〔10〕，也影響了患兒的進(jìn)食功能；②通過開展Bobath模式護(hù)理干預(yù)，使患兒在進(jìn)食時(shí)保持正確的坐姿，并通過開展上肢功能訓(xùn)練，為患兒能夠自主進(jìn)食提供了生理基礎(chǔ)〔11〕；③通過事前由護(hù)理人員進(jìn)行演練，提高患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的好奇心及積極性，并使患兒能夠更加直觀的了解各類動(dòng)作的細(xì)節(jié)〔12〕，進(jìn)而有助于提高干預(yù)效果。

3.2 Bobath模式護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患兒日常生活活動(dòng)能力

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患兒ADL評(píng)分為顯著優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前，表明其日常生活活動(dòng)能力顯著提高，其主要原因包括：①傳統(tǒng)護(hù)理模式更多的由患兒家長(zhǎng)代替患兒進(jìn)行日常生活活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致患兒難以直接參與到日常活動(dòng)中〔13〕，因此常規(guī)組評(píng)分較低；②通過對(duì)患兒進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能夠有效促進(jìn)其相應(yīng)神經(jīng)的發(fā)育，進(jìn)而為該組患兒生活能力的提高奠定了基礎(chǔ)；③通過循序漸進(jìn)地對(duì)患兒進(jìn)行引導(dǎo)，并通過語言方式在護(hù)理過程中對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，能夠有效提高腦癱患兒對(duì)護(hù)理措施的理解程度，進(jìn)而提高對(duì)護(hù)理干預(yù)措施的依從性〔14〕，也在一定程度上有助于其日常生活能力的提高。

3.3 注意事項(xiàng)

本次研究還發(fā)現(xiàn)，開展Bobath模式護(hù)理干預(yù)應(yīng)注意以下方面：①在開始研究前，應(yīng)對(duì)相應(yīng)護(hù)理人員進(jìn)行全面培訓(xùn)，使其了解神經(jīng)發(fā)育學(xué)理論知識(shí)，以保證該護(hù)理模式的順利實(shí)施；②在對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)保證至少1名患兒家長(zhǎng)在場(chǎng)，一方面避免不良情況的發(fā)生，另一方面有助于提高患兒家長(zhǎng)護(hù)理能力，以便在患兒出院后能夠繼續(xù)開展相應(yīng)護(hù)理措施〔15〕。

綜上所述，對(duì)腦癱患兒進(jìn)行Bobath模式護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高其進(jìn)食功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，對(duì)改善腦癱患兒癥狀及生活質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突