預(yù)防性使用抗生素對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血患者短期預(yù)后的影響研究

高小毛，孫天燕，吳作艷

（北京市第六醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100007）

上消化道出血是肝硬化最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，由于消化道反復(fù)出血、腹水形成和肝功減退等原因，肝硬化患者的感染風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。研究表明，預(yù)防性使用抗生素可降低肝硬化合并消化道出血患者的醫(yī)院感染率并改善短期預(yù)后[2-3]。國(guó)內(nèi)外指南均推薦肝硬化靜脈曲張出血患者短期預(yù)防性使用抗生素[4-5]。本研究通過(guò)分析近十年于本院住院的肝硬化食管靜脈曲張出血患者抗生素的使用情況及預(yù)防性使用抗生素與肝硬化并發(fā)癥之間的關(guān)系，探討預(yù)防性使用抗生素對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血患者短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2010年1月至2019年12月本院收治的肝硬化食管靜脈曲張出血患者137例作為研究對(duì)象，按入院時(shí)是否預(yù)防性使用抗生素分為預(yù)防用藥組（n=81）與未預(yù)防組（n=56）。預(yù)防組平均年齡（57.6±10.6）歲，未預(yù)防組平均年齡（58.6±12.3）歲，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者性別、肝硬化病因、Chlid-pugh分級(jí)、靜脈曲張程度及是否合并門脈血栓、腹腔積液比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較[n（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②明確診斷肝硬化食管靜脈曲張出血；③行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已存在感染或出血前1周內(nèi)使用過(guò)抗生素；②肝膽腫瘤、布-加綜合征；③住院時(shí)間＜48 h。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化食管靜脈曲張出血及再出血診斷符合2016年《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。醫(yī)院感染符合《醫(yī)學(xué)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。醫(yī)院感染指入院48 h后出現(xiàn)下列之一者：體溫＞38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11.0×109/L，血、尿、腹水、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染，胸部影像學(xué)檢查示肺部感染，腹水常規(guī)白細(xì)胞＞250×106/L，中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L。

1.3 方法患者入院后均給予心電監(jiān)護(hù)、禁食、抑酸、生長(zhǎng)抑素降低門靜脈壓力、糾正休克、限制性輸血等內(nèi)科綜合治療。在維持生命體征平穩(wěn)前提下，于出血48 h內(nèi)行胃鏡檢查及治療。按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000年制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診療規(guī)范，根據(jù)食管靜脈曲張程度及部位予以內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）治療。預(yù)防組入院當(dāng)天即給予第三代頭孢菌素靜脈注射，療程5～7 d。未預(yù)防組入院時(shí)不使用抗生素治療，如住院期間出現(xiàn)感染，根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療至感染愈合。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組感染情況，包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染、菌血癥；比較兩組感染樣本培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果；比較兩組短期預(yù)后，包括再出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝功能衰竭發(fā)病率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染情況比較兩組共發(fā)生感染28例，感染分布為肺部感染53.6%、自發(fā)性腹膜炎28.6%、泌尿系感染10.7%、菌血癥7.1%。預(yù)防組發(fā)生醫(yī)院感染10例，感染率12.3%，未預(yù)防組發(fā)生醫(yī)院感染18例，感染率32.1%，預(yù)防組感染率低于未預(yù)防組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組感染情況比較[n（%）]

2.2 兩組感染樣本培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果比較預(yù)防組送檢感染標(biāo)本14例（送檢率17.3%），檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)本4例，其中大腸埃希菌2例、肺炎克雷伯菌2例。未預(yù)防組送檢感染標(biāo)本17例（送檢率30.4%），檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)本7例，其中大腸埃希菌3例、肺炎克雷伯桿菌2例、金黃色葡萄球菌1例，糞腸球菌1例。

2.3 兩組短期預(yù)后比較預(yù)防組10 d再出血率及肝性腦病發(fā)生率分別為1.2%、3.7%，均明顯低于未預(yù)防組的8.9%、16.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組肝腎綜合征及肝功能衰竭發(fā)病率差異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組短期預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

肝硬化患者由于存在免疫功能缺陷、腸黏膜屏障破壞、菌群移位等原因，醫(yī)院感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群，高達(dá)20%～30%[7]。當(dāng)肝硬化患者合并消化道出血時(shí)，細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。消化道出血后免疫因子丟失，腸腔內(nèi)pH值變化，腸道內(nèi)細(xì)菌大量增殖，進(jìn)而引起細(xì)菌移位，引起自發(fā)性腹膜炎等[8-9]。上消化道出血發(fā)生嘔吐可因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。肝硬化靜脈曲張出血患者在行內(nèi)鏡檢查及治療等侵入性操作過(guò)程中可損傷食管胃黏膜屏障，細(xì)菌通過(guò)破損的黏膜進(jìn)入血液引起菌血癥[10]。本研究中感染主要為肺部感染（53.6%）和自發(fā)性腹膜炎（28.6%），且有2例出現(xiàn)菌血癥。檢出的致病菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，有1例為金黃色葡萄球菌。研究中使用的三代頭孢類抗生素對(duì)大多數(shù)革蘭氏陰性桿菌及陽(yáng)性球菌均有抗菌活性，對(duì)肝硬化出血后并發(fā)的呼吸道感染、泌尿系感染、腹腔感染、菌血癥治療效果明顯，可達(dá)到預(yù)防和治療感染的目的。

感染是肝硬化患者病情加重的主要誘因之一。感染后細(xì)菌釋放內(nèi)毒素入血，導(dǎo)致內(nèi)臟血管通透性增加，血流動(dòng)力學(xué)異常及腸道黏膜缺血缺氧和胃酸分泌增加，從而增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。機(jī)體感染后可加重門靜脈高壓，引起腹腔積液、腹膜炎、敗血癥，誘發(fā)肝性腦病等多種肝硬化并發(fā)癥，加速病情進(jìn)展，從而影響存活率。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防組感染率為12.3%，明顯低于未預(yù)防組的32.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)防組自發(fā)性腹膜炎明顯低于未預(yù)防組（P＜0.05），而肺部感染、泌尿系感染、菌血癥與未預(yù)防組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明預(yù)防性使用抗生素可降低肝硬化食管靜脈曲張出血患者醫(yī)院感率。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)防組10 d再出血率及肝性腦病發(fā)生率分別為1.2%、3.7%，均明顯低于未預(yù)防組的8.9%、16.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明預(yù)防性抗感染可降低肝硬化靜脈曲張出血患者早期再出血及肝性腦病發(fā)生率。兩組肝腎綜合征及肝功能衰竭發(fā)病率差異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與二者發(fā)病率相對(duì)較低，且本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，短期預(yù)防性使用抗生素可降低醫(yī)院感染率、早期再出血率及肝性腦病發(fā)生率，對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血患者具有積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。