硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈全麻在食管癌患者中的實施意義及對感染發(fā)生率的影響

黃林生

（贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

食管癌為常見消化道惡性腫瘤疾病，以腺癌和鱗癌為常見類型。我國每年食管癌發(fā)生率可占世界食管癌發(fā)病率50%以上。由于患者預(yù)后效果較差，且早期不易診斷，因此，多數(shù)患者診斷時已處于中晚期，且治療效果不佳。目前，食管癌以外科手術(shù)切除治療為主，可有效抑制病灶發(fā)展、擴(kuò)散。隨著老年患者呼吸系統(tǒng)功能下降，免疫功能也有下降趨勢，手術(shù)時多需全身麻醉后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，對于患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)均會產(chǎn)生較大影響，且食管癌根切術(shù)屬于污染性手術(shù)，患者術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險較高，為患者術(shù)后致死的重要原因，有研究認(rèn)為不同麻醉方式可有效改善患者感染率[1]?；诖耍狙芯窟x取2018年2月至2020年2月本院收治的80例食管癌患者作為研究對象，旨在分析硬膜外阻滯、靜脈全麻不同麻醉方式效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年2月至2020年2月本院收治的80例食管癌患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組40例。對照組男24例，女16例；年齡48～75歲，平均年齡（61.52±1.71）歲；病程1～4年，平均病程（2.41±0.46）年；體重指數(shù)18.25～23.98 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.04±1.71）kg/m2。觀察組男25例，女15例；年齡46～76歲，平均年齡（61.47±1.63）歲；病程1～4年，平均病程（2.34±0.47）年，體重指數(shù)18.18～23.80 kg/m2，平均體重指數(shù)（21.11±1.62）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲者；②通過胃鏡病理學(xué)檢查為食管癌者；③病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并肺感染者；②心肺功能不全者；③拒絕手術(shù)治療者。

1.2 方法術(shù)前準(zhǔn)備：囑患者8 h禁飲、禁食，也可于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：0.5 mg∶1 mL×10支）0.5 mg，苯巴比妥（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）0.1 mg。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，以10 mL/（kg·h）靜脈輸入治療，同時進(jìn)行血容量擴(kuò)充。

對照組行單純靜脈全麻，患者靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.10 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100μg）0.4μg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）2 mg/kg，羅庫溴銨（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084465，規(guī)格：4 mg）0.6 mg/kg，為患者進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中采用150μg/（kg·min），瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1～0.12μg/（kg·min），維持全麻。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外阻滯。患者呈左側(cè)臥位，進(jìn)行T8～10硬膜外間隙穿刺，硬脊膜外植入導(dǎo)管3 cm，固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推入3 mL 1.5%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021000，規(guī)格5 mL∶0.1 g）。確認(rèn)導(dǎo)管處于硬膜外隙。5 min后經(jīng)導(dǎo)管推入5 mL 1%利多卡因，阻滯平面達(dá)T6，術(shù)中段硬膜外推注8 mL 2%利多卡因。其他方式同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組麻醉后臨床指標(biāo)，包括入睡時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間。②比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括肺部感染、膿胸合并呼吸障礙、心律失常、吻合口瘺。③比較兩組肺部功能指標(biāo)，包括MVV（每分鐘最大通氣量）/FEV1（第1秒用力呼氣量）、RV（殘氣量）/TLC（肺總量）變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較兩組入睡時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組拔管時間、睜眼時間、自主呼吸恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40拔管時間（min）25.36±4.69 13.54±3.92 12.230 0.000入睡時間（s）72.61±4.21 70.85±5.06 0.988 0.163自主呼吸恢復(fù)時間（min）13.58±2.41 5.83±2.33 14.622 0.000睜眼時間（min）17.96±4.25 5.78±2.10 16.250 0.000

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)率為5.00%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 兩組肺部功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組肺部功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，觀察組肺部功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺部功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組肺部功能指標(biāo)比較（±s）

注：MVV，每分鐘最大通氣量；FEV1，第1秒用力呼氣量；RV，殘氣量；TLC，肺總量

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 MVV/FEV1術(shù)前81.31±3.54 82.09±4.13 0.907 0.184術(shù)后64.52±2.72 80.62±3.15 24.466 0.000 RV/TLC術(shù)前30.25±2.06 30.08±1.34 0.438 0.331術(shù)后48.62±2.71 33.62±2.55 25.495 0.000

3 討論

食管癌屬于消化系統(tǒng)常見腫瘤疾病，現(xiàn)階段，我國缺乏大規(guī)模食管癌篩查，因此，早期確診較為困難，多數(shù)患者就診時已處于中晚期，需采用手術(shù)治療。由于多數(shù)患者合并心血管及心血管系統(tǒng)退行性疾病，危險度更高，術(shù)后會出現(xiàn)感染和復(fù)發(fā)等問題[2-3]。

有研究[4-6]認(rèn)為，食管癌切除術(shù)可采用硬膜外阻滯為患者進(jìn)行麻醉，但此麻醉方式要求麻醉平面較高，如麻醉平面出現(xiàn)偏差會出現(xiàn)呼吸抑制及肺牽拉反射，影響患者預(yù)后效果。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，食管癌切除術(shù)使用全麻時可有效降低由于麻醉所引發(fā)的呼吸抑制。雖全麻有較多優(yōu)勢，但全麻時需進(jìn)行氣管插管以防止由于麻醉引發(fā)呼吸功能不全，但進(jìn)行氣管插管后可顯著提高患者呼吸道感染發(fā)生率。分析原因為，老年患者自身免疫力較差，創(chuàng)傷性氣管插管會提高肺部感染發(fā)生率[9-11]。氣管插管時損傷呼吸道黏膜，進(jìn)而破壞保護(hù)屏障，使病原菌易透過屏障入血，引發(fā)肺部感染。術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致患者無法用力咳嗽，深呼吸，不能及時排除病原菌而出現(xiàn)感染。

本研究結(jié)果顯示，兩組入睡時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組拔管時間、睜眼時間、自主呼吸恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明聯(lián)合麻醉藥物劑量少于單純靜脈全麻，且對于患者呼吸功能影響更小，可有效恢復(fù)患者呼吸功能，術(shù)后拔管時間更早。單純靜脈全麻會引發(fā)交感神經(jīng)興奮，使血管活性物質(zhì)進(jìn)入血液，患者心跳加快，血壓升高，各指標(biāo)恢復(fù)時間更長[12-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組肺部功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，觀察組肺部功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明患者進(jìn)行聯(lián)合麻醉時不僅對患者呼吸系統(tǒng)影響更小，且也可幫助患者盡快恢復(fù)呼吸功能和自主意識。肺部感染屬于患者術(shù)后常見并發(fā)癥，與患者氣管插管、麻醉藥物種類均密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)率為5.00%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明硬膜外聯(lián)合麻醉不僅可提升患者肺部功能，也可降低肺部感染發(fā)生率。分析原因為，患者全麻后可有效恢復(fù)自主呼吸時間，排除氣管內(nèi)分泌物，進(jìn)而降低肺部感染發(fā)生率。

綜上所述，為食管癌患者實施硬膜外阻滯與靜脈全麻，不僅可提升患者麻醉效果，也可改善患者肺部功能，降低感染和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間，值得臨床推廣應(yīng)用。