單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期/Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌患者的回顧性分析

陳愷，劉娜，陳勝家

（1.九江市第一人民醫(yī)院胸心外科，江西 九江 332000；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西 九江 332000）

2011年，WHO公布的數(shù)據(jù)表明，全球肺癌發(fā)病率及死亡率居各惡性腫瘤首位，已成為危害人類健康的重要問題[1]。目前，根據(jù)病理及臨床特征，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），其中以非小細(xì)胞肺癌為主，約占80.4%[2]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，早期NSCLC確診率逐步提升，手術(shù)已成為主要治療手段，傳統(tǒng)開胸根治術(shù)療效顯著，但存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等弊端，影響患者預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量。隨者微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)成為治療肺癌主流技術(shù)，四孔、雙孔及兩孔肺葉切除術(shù)相繼出現(xiàn)。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，單孔操作已被應(yīng)用于早期肺癌治療，其手術(shù)效果得到臨床廣泛認(rèn)可，但單孔操作技術(shù)受切口限制，手術(shù)難度增加，對手術(shù)技巧及設(shè)備要求均較高。基于此，本研究選取本院收治的Ⅰ期/Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌患者78例作為研究對象，旨在探究單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)優(yōu)勢及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2019年6月本院收治的78例Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的臨床資料，其中2018年6月至2018年12月收治的38例作為對照組，2019年1月至2019年6月收治的40例作為觀察組。觀察組男22例，女18例；年齡48～83歲，平均年齡（63.58±7.22）歲；病理分型：鱗癌13例，腺癌27例；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期17例；腫瘤直徑12.0～28.5 mm，平均直徑（19.96±3.22）mm。對照組男20例，女18例；年齡47～84歲，平均年齡（65.20±8.01）歲；病理分型：鱗癌14例，腺癌24例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期16例；腫瘤直徑10.1～29.0 mm，平均直徑（20.58±3.10）mm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查、支氣管鏡等影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合臨床癥狀確診為早期NSCLC；術(shù)前胸部CT檢查提示高度可疑肺癌且術(shù)中快速病理確診；術(shù)前腹部B超、頭顱MRI檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前均未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛胸膜粘連無胸腔鏡手術(shù)條件者；手術(shù)或麻醉禁忌證者；病變巨大或跨葉生長，腫瘤直徑＞5 cm者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；已發(fā)展為中晚期者；合并其他惡性腫瘤者；心肺、肝腎及凝血功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查與準(zhǔn)備詢問病史，體格檢查，詳細(xì)評估患者一般情況；術(shù)前常規(guī)檢查，主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、血凝常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)常規(guī)、血型、輸血全套及肝腎功能等；影像學(xué)檢查包括全胸正側(cè)位片、心電圖、胸部CT、肺功能及腹部B超等；術(shù)前行骨掃描及頭顱掃描進(jìn)一步排除腫瘤轉(zhuǎn)移；嚴(yán)控手術(shù)禁忌后擇期行手術(shù)治療。

1.3.2 胸腔鏡下手術(shù)操作方法均行靜脈吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣；健側(cè)臥折刀位，術(shù)側(cè)上肢上舉并外展15°。①觀察組行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，根據(jù)腫瘤部位及胸廓特征，于腋中線、腋前線間第4～5肋間做3～4 cm切口，切口略偏向腋中線，以便縱隔淋巴結(jié)清掃，置入切口保護(hù)套；胸腔鏡頭置于切口上緣后方，彈性固定，根據(jù)操作需求旋轉(zhuǎn)鏡頭調(diào)整視野角度；術(shù)者左手持腔鏡卵圓鉗推擋肺組織和縱隔，充分顯露術(shù)野，右手持超聲刀解剖分離胸腔組織，清掃淋巴結(jié)。②對照組行雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，腋后線第7肋間（或第8肋）做2 cm切口，置入Trocar套管為觀察孔，在腋前線第4、5肋間做5 cm切口作為操作孔，胸腔鏡下直接行肺葉切除術(shù)，并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。兩組肺葉切除術(shù)均采用解剖型肺葉切除法，使用超聲刀開打縱膈胸膜，分離葉間裂，上下葉按肺靜脈、肺動脈各支、支氣管游離解剖順序進(jìn)行，下肺韌帶開始切除下葉；病理明確肺癌基礎(chǔ)上淋巴結(jié)清掃，左側(cè)常規(guī)4～10組淋巴結(jié)清掃，右側(cè)2～4組，7～10組淋巴結(jié)清掃，期間注意保護(hù)喉返神經(jīng)，并避免損傷氣管膜部。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間；②比較兩組淋巴結(jié)清掃情況；③比較兩組術(shù)后1、3、5 d疼痛狀況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度，共10分，分值越高疼痛越明顯；④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺不張、胸腔積液、切口感染、心律失常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后下床、住院時間均短于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 38手術(shù)時間（min）170.35±15.10 163.12±10.14 2.469 0.016術(shù)中失血量（mL）136.58±46.24 120.12±38.58 1.710 0.091術(shù)后下床時間（h）14.58±2.74 18.56±3.57 5.540＜0.001術(shù)后住院時間（d）6.10±2.10 9.36±3.11 5.450＜0.001

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較兩組縱隔淋巴結(jié)及肺門、葉間淋巴結(jié)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（±s，個）

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（±s，個）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 38縱隔淋巴結(jié)242.36±3.58 241.23±4.10 1.298 0.198肺門、葉間淋巴結(jié)198.69±5.87 196.25±6.54 1.736 0.087

2.3 兩組術(shù)后VAS評分比較術(shù)后1、3、5 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 38 1 d 5.12±1.10 6.87±1.89 5.029＜0.001 3 d 3.01±0.85 5.36±1.24 9.805＜0.001 5 d 2.32±0.41 3.89±0.87 10.278＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組肺不張1例，胸腔積液2例，切口感染1例；對照組肺不張2例，胸腔積液1例，切口感染2例，心律失常1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）與對照組（15.79%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.181，P=0.670）。

3 討論

2018年，我國癌癥中心統(tǒng)計顯示，肺癌在男性惡性腫瘤中排名第一，在女性惡性腫瘤中位居第二，預(yù)計未來新發(fā)肺癌患者將達(dá)100萬例左右，盡早發(fā)現(xiàn)，有效治療已成為挽救生命、提高生活質(zhì)量的重要舉措[4]。

目前，手術(shù)是治療早期肺癌的主要手段，隨著胸腔鏡技術(shù)改良及發(fā)展，單操作孔胸腔鏡技術(shù)已廣泛用于肺部及支氣管等多種切除術(shù)中，且?guī)缀跛须p孔胸腔鏡手術(shù)均可由單孔完成[5]。另有研究[6]指出，單操作孔胸腔鏡用于肺癌治療安全可行，與雙孔胸腔鏡手術(shù)療效一致。本研究結(jié)果顯示，兩組縱隔淋巴結(jié)及肺門、葉間淋巴結(jié)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，單孔及雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)均在腔鏡下完成，三維角度觀察下病變組織結(jié)構(gòu)清晰，肺葉切除及淋巴結(jié)清掃完全，效果顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后下床、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。手術(shù)時間受多種因素影響，與手術(shù)技巧、術(shù)式、患者自身狀況、術(shù)者經(jīng)驗密切相關(guān)，并反映手術(shù)難易程度，單操作孔手術(shù)操作時腔鏡及手術(shù)器械相互干擾，手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長；但因操作孔減少，術(shù)中組織損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，下床及住院時間顯著縮短[7]。有研究[8]顯示，胸腔疼痛是胸腔鏡術(shù)后主要表現(xiàn)之一，手術(shù)切口、術(shù)中器械及Trocar套管對肋間神經(jīng)擠壓、術(shù)后胸腔引流管刺激均可增加術(shù)后疼痛感。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、5 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），分析原因為，單操作孔切口在一個肋間，且切口長度與數(shù)量少，神經(jīng)肌肉群受損度降低，進(jìn)一步減輕對血管、神經(jīng)及肌肉損傷，術(shù)后胸壁及肌肉組織疼痛明顯降低。有研究[9]指出，肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)時間、術(shù)者經(jīng)驗、患者自身條件密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與朱峰[10]研究結(jié)果一致，表明單孔操作不會增加胸腔鏡肺葉切除術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，安全性高。此外，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)切口減少，操作空間受限，為微創(chuàng)手術(shù)治療提出了新的挑戰(zhàn)，因此，術(shù)者需在多孔手術(shù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上做出適當(dāng)調(diào)整以提高單操作孔手術(shù)技巧，確保手術(shù)效果及安全性。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，是治療Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的有效手術(shù)方案，符合快速康復(fù)外科理念，為胸腔鏡手術(shù)發(fā)展的新趨勢，值得臨床推廣應(yīng)用。