改良小切口手術(shù)治療甲狀腺微小癌的效果及對(duì)甲狀腺功能的影響

張慶昱，李啟標(biāo)，朱曉東，覃興尤

（新會(huì)中醫(yī)院外一科，廣東 江門 529100）

甲狀腺微小癌是腫瘤直徑＜10 cm的甲狀腺癌，2014年世界衛(wèi)生組織在全球癌癥報(bào)告中指出，甲狀腺癌占所有甲狀腺癌的60%～80%[1]。作為甲狀腺癌常見類型，甲狀腺微小癌發(fā)病較隱匿，多數(shù)早期無明顯癥狀，當(dāng)結(jié)節(jié)引起頸部局部占位時(shí)，會(huì)明顯影響患者吞咽功能。目前，手術(shù)切除病變部位是甲狀腺癌的首選治療方法[2]。以往臨床采用的傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)切口較長，術(shù)中出血量較多，從而增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)模式也發(fā)生顯著變化。改良小切口手術(shù)是將傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)切口縮短為2 cm左右，具有一定應(yīng)用效果?；诖?，本研究旨在探討改良小切口手術(shù)治療甲狀腺微小癌的效果及對(duì)甲狀腺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年2月至2019年6月本院外科收治的84例擇期行手術(shù)治療的微小甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。觀察組男14例，女28例；年齡22～45歲，平均年齡（32.56±8.56）歲；腫瘤直徑0.3～0.7 cm，平均腫瘤直徑（0.49±0.12）cm；腫瘤位置：左側(cè)22例，右側(cè)20例。對(duì)照組男16例，女26例；年齡20～43歲，平均年齡（31.56±8.13）歲；腫瘤直徑0.3～0.6 cm，平均腫瘤直徑（0.48±0.13）cm；腫瘤位置：左側(cè)21例，右側(cè)21例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；②既往無甲狀腺切除史；③經(jīng)病理活檢確診[3]；④符合甲狀腺切除手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；②高危甲狀腺癌者；③甲狀腺慢性炎癥者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法對(duì)照組行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，待麻醉成功后于胸鎖關(guān)節(jié)外做6～8 cm橫切口，使胸鎖乳突肌外緣與切開外緣相連并墊高頸部，充分暴露手術(shù)視野。隨后依次切開表皮、頸白線及外側(cè)筋膜。必要時(shí)可切斷頸前肌及甲狀腺錐體葉等組織，利于手術(shù)觀察。然后結(jié)扎中靜脈，游離腺體下便于切除后下動(dòng)靜脈的結(jié)扎。最后分離甲狀腺并結(jié)扎、止血及切除，必要時(shí)清掃周圍淋巴結(jié)。止血同時(shí)于甲狀腺窩常規(guī)留置引流管，保證引流通暢。

觀察組行改良小切口手術(shù)治療：麻醉方式同對(duì)照組，在兩鎖骨交界處上方做2～3 cm切口，充分暴露手術(shù)視野。依次剝離皮瓣、胸鎖乳突肌及周圍結(jié)締組織的同時(shí)切開頸白線，并避免損傷頸部靜脈叢和肌群，隨后采用牙科拉鉤分離頸前肌群，并切開甲狀腺包膜，對(duì)甲狀腺行切除或部分切除術(shù)，必要時(shí)清掃周圍淋巴結(jié)，止血后對(duì)切口加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：出血量、手術(shù)時(shí)間、切開長度；②甲狀腺激素水平：總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）、促甲狀腺激素（TSH）及總甲狀腺素（T4）水平；③應(yīng)激指標(biāo)：腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（COR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、白細(xì)介素指標(biāo)（IL-6）；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：喉反流神經(jīng)損傷、吞咽困難、頸部麻木、頸前區(qū)疼痛及切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組應(yīng)激水平比較（±s）Table 3 Comparison of stress levels between the two groups(±s)

表3 兩組應(yīng)激水平比較（±s）Table 3 Comparison of stress levels between the two groups(±s)

注：hsCRP，超敏C反應(yīng)蛋白；COR，皮質(zhì)醇；E，腎上腺素。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值hsCRP（mg/L）術(shù)前1.43±0.37 1.46±0.39 0.362＞0.05術(shù)后9.34±2.95a 5.35±1.57a 7.738＜0.05 COR（μg/L）術(shù)前170.12±30.41 171.01±30.42 0.134＞0.05術(shù)后300.46±40.23a 200.14±32.46a 12.577＜0.05 E（ng/mL）術(shù)前118.23±28.43 119.34±27.69 0.181＞0.05術(shù)后208.23±30.41a 146.53±29.75a 9.399＜0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組切開長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值術(shù)中出血量（mL）69.46±12.35 28.56±9.11 17.272＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）82.16±7.56 62.53±9.86 10.239＜0.001切開長度（cm）7.12±1.14 2.38±0.56 24.186＜0.001住院時(shí)間（d）7.02±1.58 4.21±1.16 9.291＜0.001

2.2 兩組甲狀腺激素水平比較 觀察組TSH、T4及T3水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of thyroid hormone levels between the two groups(±s)

表2 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of thyroid hormone levels between the two groups(±s)

注：T3，總?cè)饧谞钕僭彼幔籘4，總甲狀腺素；TSH，促甲狀腺激素

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值T3（nmol/L）3.47±1.06 2.02±0.43 8.215＜0.001 T4（nmol/L）164.23±50.24 137.16±38.21 2.779＜0.001 TSH（mIU/L）3.59±1.06 2.17±0.67 7.339＜0.001

2.3 兩組應(yīng)激水平比較觀察組hsCRP、COR及E水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，明顯低于對(duì)照組的26.19%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

甲狀腺微小癌因其發(fā)病隱匿又稱為隱匿性甲狀腺癌，是常見的甲狀腺癌的一種特殊亞型，為甲狀腺發(fā)生和發(fā)展的早期階段，表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀、早期予以積極有效的治療具有重要意義。手術(shù)切除是目前治療該病的最佳方法。以往傳統(tǒng)的手術(shù)切除方式需做6 cm左右切口，易引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)中需切斷頸前肌和頸闊肌等肌肉群，易造成術(shù)后出血量多且易損傷甲狀旁腺，影響甲狀腺功能，從而誘發(fā)術(shù)后語言功能障礙、吞咽困難等并發(fā)癥[4]。

改良小切口手術(shù)是治療甲狀腺微小癌的新型術(shù)式，將原有切口長度縮短至2 cm左右，一定程度上可減小機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且在不影響手術(shù)視野的同時(shí)避免損傷頸部肌肉、血管及神經(jīng)，且無需結(jié)扎頸前靜脈，可維持頸部血供，利于術(shù)后傷口恢復(fù)同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切開長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。表明采用改良小切口手術(shù)方式治療甲狀腺微小癌可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。分析原因?yàn)?，改良小切口手術(shù)將手術(shù)切口縮短至2 cm左右，且術(shù)中未進(jìn)行頸前靜脈結(jié)扎，維持頸部正常血供，減輕頸部皮瓣、肌肉、血管、神經(jīng)損傷，從而縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。甲狀旁腺主細(xì)胞可產(chǎn)生甲狀旁腺素，也可有效表達(dá)其功能狀態(tài)，使機(jī)體血清鈣達(dá)到平衡狀態(tài)。甲狀旁腺的基礎(chǔ)解剖學(xué)易受損傷，原因在于甲狀旁腺體積小且與甲狀腺密切相連；甲狀旁腺周圍血管較豐富，若甲狀旁腺受損傷易對(duì)周圍血管等組織造成影響[6]。T3、T4與TSH是臨床用于評(píng)估血循環(huán)中甲狀腺激素水平的指標(biāo)，能有效反映甲狀腺功能狀態(tài)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組TSH、T4及T3水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明改良小切口手術(shù)方式治療甲狀腺微小癌可改善機(jī)體甲狀腺功能。分析原因?yàn)?，傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)需在術(shù)中切斷頸前肌群，對(duì)機(jī)體造成的損傷較大且不利于術(shù)后恢復(fù)，且切斷頸前肌群后會(huì)造成頸部皮膚、皮下等組織粘連[8]，導(dǎo)致頸前區(qū)疼痛、吞咽困難等。而改良小切口手術(shù)不僅切口小且術(shù)中無需切開頸前肌群，直接經(jīng)頸白線到達(dá)甲狀腺，且對(duì)頸前淺靜脈不做結(jié)扎處理，能保證切口上部皮瓣良好的血液回流，有效避免對(duì)甲狀腺功能的損傷。

E與COR是腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)中分泌的主要激素；hsCRP是主要由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，其含量會(huì)隨機(jī)體損傷或應(yīng)激的增強(qiáng)而升高[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組hsCRP、COR及E水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明改良小切口手術(shù)方式治療甲狀腺微小癌可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因?yàn)?，改良小切口手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，且避免對(duì)頸前肌群及甲狀旁腺等組織刺激，未結(jié)扎頸前靜脈，有效減輕對(duì)機(jī)體造成的損傷，從而降低應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于對(duì)照組的39.29%（P＜0.05）。表明改良小切口手術(shù)方式治療甲狀腺微小癌可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)?，改良小切口手術(shù)未橫斷頸前肌群，最大程度保留頸前肌群正常生理功能，減少頸部麻木及吞咽困難等并發(fā)癥[10]。另外，直接經(jīng)頸白線到達(dá)甲狀腺，可減少對(duì)機(jī)體造成的損傷，保留頸部肌群的完整性，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，改良小切口手術(shù)治療甲狀腺微小癌患者療效顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善機(jī)體甲狀腺功能，降低應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。