呼吸內(nèi)科鮑曼不動(dòng)桿菌臨床特征、耐藥性分析及感染與定植的監(jiān)測

陳紹森，胡佩村，鄒林，王娟，李巖

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山 528000；3.海南醫(yī)學(xué)院熱帶醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199）

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種廣泛分布的革蘭陰性非發(fā)酵菌[1]，易定植于住院患者的皮膚、口腔、呼吸道及泌尿生殖道等部位，引起嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，如軟組織感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、危重腹膜炎和免疫低下人群感染[2-4]。近年來，多重耐藥不動(dòng)桿菌感染呈增加趨勢(shì)，特別是對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥，增加住院患者感染治療難度[5]。多重耐藥不動(dòng)桿菌感染多發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、燒傷科和新生兒護(hù)理室等病房[6]。呼吸內(nèi)科高齡患者居多，多伴有基礎(chǔ)疾病，需長期住院治療，且呼吸內(nèi)科患者采取輔助性呼吸率較高，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染易于發(fā)生且難以控制[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，耐藥性存在明顯的地區(qū)及醫(yī)院差異[8]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確了解呼吸內(nèi)科的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況，對(duì)指導(dǎo)呼吸內(nèi)科合理用藥有重要的臨床意義。本研究旨在探究本院呼吸內(nèi)科2019年鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥監(jiān)測結(jié)果及臨床特征分布情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市第二人民醫(yī)院2019年1-12月呼吸內(nèi)科送檢的肺部感染患者的痰液標(biāo)本，共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌57株，同一患者不同時(shí)間分離出的菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 方法送檢菌株培養(yǎng)按照《全國檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程》（第4版）進(jìn)行[9]。臨床標(biāo)本接種于血平板及巧克力平板（鄭州安圖生物工程股份有限公司）中，于35℃5%CO2培養(yǎng)24 h，采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）及配套的GN16細(xì)菌藥敏卡和細(xì)菌鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定，結(jié)果判定按照2017版美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 質(zhì)控菌株藥敏的質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、糞腸球菌（ATCC25922）、大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）及銅綠假單胞菌（ATCC27853），均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 感染與定植判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防及控制技術(shù)指南》（試行）[10]及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本研究調(diào)出患者病歷資料，根據(jù)主管醫(yī)生記錄分析進(jìn)行判定。

1.5 患者轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病和呼吸道感染均得到控制，患者以臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院為臨床好轉(zhuǎn)；患者治療后生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病與肺炎臨床表現(xiàn)無加重出院為臨床穩(wěn)定；呼吸道感染和/或原發(fā)病加重自動(dòng)出院或院內(nèi)死亡為惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者性別及年齡分布分離出鮑曼不動(dòng)桿菌的呼吸內(nèi)科肺炎患者57例，其中男45例，女12例；年齡38～99歲，平均年齡（77.9±12.7）歲。具體年齡分布，見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者性別及年齡分布Table 1 Gender and age distribution of patients infected with A.baumannii

2.2 耐藥性分析16種臨床常用抗生素中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)四環(huán)素類（替加環(huán)素）的耐藥率最低，為10.5%，其他抗菌藥物耐藥率均＞50.0%。其中，對(duì)氨基青霉素（氨芐西林）的耐藥率最高，達(dá)100.0%。對(duì)5種測試藥物的耐藥率均＞90.0%，分別為頭霉素類（頭孢西?。?、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、第一代頭孢（頭孢唑啉）、β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）和硝基呋喃類（呋喃妥因），見表2。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率Table 2 Drug resistance rates of A.baumannii to common antibiotics

2.3 耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌菌株分類檢出情況鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性菌株中，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌占比最高，共42株（73.6%），見表3。

表3 耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌菌株分類情況Table 3 Classification of resistant A.baumannii strains

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者院內(nèi)感染的主要臨床特征57例呼吸內(nèi)科鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者的主要臨床特征包括低白蛋白（43例，75.4%）、高齡（50例，87.7%）、長期住院（45例，78.9%）、侵入性操作（32例，56.1%）、腸內(nèi)營養(yǎng)（20例，35.1%）和基礎(chǔ)疾?。?5例，96.5%）。

2.5 侵入性操作分布情況侵入性操作包括機(jī)械通氣、氣管插管和氣管切開。在57例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者中，侵入性操作比例最高的是機(jī)械通氣，共20例（35.1%）。氣管插管和氣管切開均為6例（10.5%）。

2.6 基礎(chǔ)性疾病分布情況57例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者中，基礎(chǔ)性疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、外傷、骨折及其他疾病。其中占比最高的是心腦血管疾病，共44例（77.2%），其次為慢性阻塞性肺疾病12例（21.1%），糖尿病8例（14.0%），外傷及骨折6例（10.5%），其他6例（10.5%）。

2.7 鮑曼不動(dòng)桿菌的感染與定植查閱患者病歷，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌36株，非耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌即敏感菌株21株，上述菌株在細(xì)菌室發(fā)出藥敏報(bào)告后，經(jīng)臨床醫(yī)生綜合判斷，49.1%的鮑曼不動(dòng)桿菌為致病菌，50.9%的鮑曼不動(dòng)桿菌為定植菌，見表4。

表4 鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植情況Table 4 Infection and colonization of A.baumannii

2.8 鮑曼不動(dòng)桿菌陽性患者的臨床轉(zhuǎn)歸鮑曼不動(dòng)桿菌陽性患者的轉(zhuǎn)歸以好轉(zhuǎn)為主，占比52.6%，惡化占比35.1%。CRABA菌株與非CRABA菌株的轉(zhuǎn)歸均以好轉(zhuǎn)為主，見表5。

表5 鮑曼不動(dòng)桿菌陽性患者的臨床轉(zhuǎn)歸Table 5 Clinical outcome of A.baumannii positive patients

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和傳播性，對(duì)高溫、紫外線及化學(xué)消毒劑等影響因素抵抗力較強(qiáng)，是重要的院內(nèi)感染細(xì)菌，增加了臨床抗感染治療難度[12]。

碳青霉烯類抗菌藥物由于對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，具有抗菌譜廣、殺菌活性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，曾是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物。但本研究中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率仍較高，占比63.2%，但低于CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（2017）[13]公布的各醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的平均耐藥率（70.5%）。對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為10.5%，高于監(jiān)測數(shù)據(jù)公布的不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)91.5%）的耐藥率（6.0%），可能與地域和醫(yī)院差異有關(guān)。

目前，國外臨床應(yīng)用較多的主要是多黏菌素B，而國內(nèi)多黏菌素類藥物臨床應(yīng)用較少[14]。因此，可考慮將替加環(huán)素的聯(lián)合用藥作為治療本院鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物，與許國斌等[15]研究結(jié)果一致。但由于替加環(huán)素不良反應(yīng)較大，如低血糖、肝功能異常及腎功能異常等，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在評(píng)估患者病情的前提下謹(jǐn)慎用藥。本研究結(jié)果顯示，耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌菌株分類以多重耐藥型為主，其次為泛耐藥型。院感要求醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA），臨床微生物室一旦發(fā)現(xiàn)此耐藥菌株，應(yīng)立即以危機(jī)值形式報(bào)告臨床。臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用碳青霉烯類抗生素，以防止出現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥的菌株。

本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者的主要臨床特征包括低白蛋白、高齡、長期住院、侵入性操作、腸內(nèi)營養(yǎng)和基礎(chǔ)疾病。其中基礎(chǔ)疾病的患者占比最高，共55例（96.5%）?；A(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、外傷及骨折及其他疾病。其中占比最高的是心腦血管疾?。?4例，77.1%），其次是慢性阻塞性肺疾病（12例，21.1%）?；加新宰枞苑渭膊〉幕颊?，由于氣道纖毛柱狀上皮壞死，抵御細(xì)菌的能力下降，再加上黏膜下腺體的增生肥大，氣道分泌物增多，阻塞氣道，易于感染鮑曼不動(dòng)桿菌，成為慢性阻塞性肺疾病患者感染的危險(xiǎn)因素。呼吸內(nèi)科應(yīng)重視有基礎(chǔ)性疾病患者的治療，改善機(jī)體狀態(tài)，提高免疫力，減少鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，感染患者以高齡患者（＞70歲）為主，共50例（87.7%）。分析原因?yàn)?，老年人免疫力較低，更易感染鮑曼不動(dòng)桿菌；老年人普遍患有較多基礎(chǔ)疾病，發(fā)病時(shí)易累及多個(gè)器官系統(tǒng)；老年人病情復(fù)雜且變化快，用藥具有一定局限性，發(fā)病時(shí)不易控制；老年人的住院病程長，院內(nèi)感染發(fā)生率高。侵入性操作作為呼吸內(nèi)科院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，在57例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者中，占比最高的為機(jī)械通氣（20例，35.1%）。因此，臨床護(hù)理工作應(yīng)密切關(guān)注機(jī)械通氣患者的氣道管理及口腔護(hù)理，做好醫(yī)護(hù)溝通，及時(shí)反饋患者病情變化。

本研究中呼吸內(nèi)科分離的鮑曼不動(dòng)桿菌，致病菌占比49.1%，定植菌占比50.9%。CRABA菌株定植率高于非CRABA菌株。有研究[16]顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植情況，感染率為82.77%，定植率為17.22%，可能由于不同科室，收治的患者情況不同，ICU患者病情更嚴(yán)重，更易被感染。

本研究中64.9%分離出鮑曼不動(dòng)桿菌的患者轉(zhuǎn)歸多為好轉(zhuǎn)，少數(shù)以病情穩(wěn)定出院，35.1%分離出鮑曼不動(dòng)桿菌的患者惡化，以死亡為主。CRABA惡化率高于非CRAB，與趙建蘭等[17]研究結(jié)果一致。CRABA引起的患者惡化率較高，這與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性有關(guān)，也與患者的基礎(chǔ)疾病病情有關(guān)。

綜上所述，呼吸內(nèi)科鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性較高，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌株以多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌最常見。不同地區(qū)和醫(yī)院的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率存在差異，醫(yī)院應(yīng)定期監(jiān)測本院鮑曼不動(dòng)桿菌的病區(qū)和標(biāo)本來源分布，分析耐藥性?；A(chǔ)疾病、高齡與長期住院為呼吸內(nèi)科鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的主要影響因素。臨床醫(yī)生應(yīng)把握菌株的感染與定植，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，減少鮑曼不動(dòng)桿菌的感染和耐藥菌株產(chǎn)生，降低死亡率。