神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)HICH患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

魏秀川，楊家應(yīng)

（山東省蘭陵縣人民醫(yī)院顱腦疾病外科，山東 蘭陵 277700）

0 引言

高血壓腦出血（HICH）是臨床神經(jīng)外科常見的疾病之一，腦出血后形成的血腫壓迫腦組織，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和神經(jīng)功能損害等一系列病理過程，發(fā)病急并且預(yù)后效果不理想，死亡率高[1]。目前的手術(shù)治療方式主要有傳統(tǒng)的開顱腦血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)[2]。浦奔放等報(bào)道了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)這一全新的方法，神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的照明光源，可以靈活控制，角度廣泛，因此能更好的觀察血腫腔周圍結(jié)構(gòu)，識(shí)別出血血管，比手術(shù)顯微鏡更有優(yōu)勢(shì)，是一種更具有微創(chuàng)特點(diǎn)，出血少，療效高等優(yōu)點(diǎn)的手術(shù)方法[3]。本研究選取我院手術(shù)治療的HICH患者120例進(jìn)行回顧性研究，探究神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)是否更有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）HICH患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者起病后48h內(nèi)入院，手術(shù)指征明確且接受手術(shù)治療；（3）患者入院后經(jīng)CT、MRI檢查確診出血量及部位；（4）患者年齡≤79歲；（5）出血量范圍30～60mL；（6）入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥5分；（7）本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）肝腎功能疾病患者；（4）中腦、腦橋及延髓出血；（5）長(zhǎng)期使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物。

選取我院手術(shù)治療的HICH患者120例進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方法分為微創(chuàng)組57例（神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療）、開顱組63例（實(shí)施開顱手術(shù)治療），病例收集時(shí)間2016年11月至2018年8月。

微創(chuàng)組，年齡51～76歲，平均61.0±8.3歲，性別構(gòu)成：男32例、女25例，腦出血部位：基底節(jié)區(qū)42例、腦葉8例，小腦7例；腦出血量（40.2±6.5）mL。開顱組，年齡49～79歲，平均（63.0±12.0）歲，性別構(gòu)成：男38例、女25例，腦出血部位：基底節(jié)區(qū)46例、腦葉12例、小腦5例；腦出血量（39.8±7.0）mL。兩組研究對(duì)象的年齡、性別、腦出血部位、腦出血量比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

（1）兩組患者均在完善輔助檢查、家屬簽字后分別進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。

（2）開顱組麻醉滿意后，患者仰臥位，頭偏一側(cè)，切開皮膚，翻開皮下組織，采用馬蹄形切口，骨瓣開顱，剝離骨膜，鉆孔后銑開適當(dāng)骨窗，十字切開硬膜并電灼腦邊緣在顯微鏡下最大程度清除血腫，并徹底止血。術(shù)中根據(jù)腦組織塌陷情況決定是否保留骨瓣[4-5]。

（3）內(nèi)鏡組確定手術(shù)切口后，采用3厘米左右的縱形切口，用銑刀銑下直徑1.5 cm大小骨瓣。用腦膜剪刀十字切開硬膜并電灼腦表面，止血后，切開皮層使用一次性透明穿刺導(dǎo)引器穿刺進(jìn)入血腫腔，見暗色血凝塊后，接著置入透明套筒并用牽開器固定套筒。建立手術(shù)通道后，在高清顯示器圖像下使用內(nèi)鏡0度，30度，45等多角度清除腦血腫，清除后，用生理鹽水沖洗血腫腔壁和手術(shù)通道周邊，退出內(nèi)鏡后，確認(rèn)其傷口清亮，無活動(dòng)性出血。其中術(shù)中根據(jù)情況來決定術(shù)區(qū)是否留置引流管[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)血腫清除率、手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月患者的預(yù)后及生活質(zhì)量評(píng)分。

預(yù)后評(píng)估采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，5分：恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料； 2分：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡[7]。

生活質(zhì)量評(píng)分采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能四個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)的分析均采用SPSS 21.0版本，其中年齡、腫瘤直徑等計(jì)量指標(biāo)采用采用±s表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析法、χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)；P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量均低于開顱組（P＜0.05），微創(chuàng)組和開顱組的手術(shù)血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（表1）。

表1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比（±s）

（min） 手術(shù)出血量（mL）手術(shù)血腫清除率（%）微創(chuàng)組 57 152.6±21.8 48.5±6.8 89.1±5.0開顱組 63 213.7±35.0 385.6±55.0 91.0±6.2 t值 -11.337 -45.939 -1.836 P值 0.000 0.000 0.069組別 n 手術(shù)時(shí)間

2.2 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較

在術(shù)前，兩組患者的NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14d、術(shù)后28d，微創(chuàng)組的NIHSS評(píng)分均低于開顱組（P＜0.05）；（表2）。

表2 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后14d 術(shù)后28d微創(chuàng)組 57 21.6±3.5 14.1±3.0 7.6±2.5開顱組 63 20.8±4.2 16.0±3.5 8.9±2.8 F值 F組間=6.628、F時(shí)間=32.705、F交互=13.364 P值 P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000

2.3 兩組患者的GOS預(yù)后評(píng)分比較

手術(shù)后3個(gè)月，微創(chuàng)組患者的GOS預(yù)后評(píng)分效果優(yōu)于開顱組（P＜0.05）；（表3）。

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

手術(shù)后3個(gè)月，微創(chuàng)組患者的物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能四個(gè)維度評(píng)分均高于開顱組（P＜0.05）；（表4）。

表3 兩組患者的GOS預(yù)后評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者的GOS預(yù)后評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 5分 4分 3分 2分 1分微創(chuàng)組 57 11（19.3） 28（49.12） 13（22.81） 3（5.26） 2（3.51）開顱組 63 7（11.11） 22（34.92） 24（38.1） 6（9.52） 4（6.35）Z值 -2.389 P值 0.017

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 物質(zhì)生活狀態(tài) 社會(huì)功能 心理功能 軀體功能微創(chuàng)組 57 68.20±7.88 63.06±7.14 59.31±8.20 65.04±7.18開顱組 63 63.44±7.50 58.22±7.43 55.26±7.53 61.77±6.93 t值 3.389 3.630 2.820 2.537 P值 0.001 0.000 0.006 0.012

2.5 典型患者

見圖1。

3 討論

據(jù)中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)提供的數(shù)據(jù)，目前我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率、致殘率高、死亡率均處在較高的水平，是臨床上危害人類健康的嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重消耗了我國(guó)的醫(yī)療和社會(huì)資源。國(guó)外研究報(bào)道腦出血的發(fā)生多數(shù)與長(zhǎng)期的高血壓有關(guān)，在高血壓早期,腦底小動(dòng)脈出現(xiàn)病理性變化，小動(dòng)脈管壁上表現(xiàn)出玻璃樣變性，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局灶性出血、缺血甚至壞死[8-9]。當(dāng)出現(xiàn)血管壁局限性擴(kuò)張時(shí)，會(huì)進(jìn)一步削弱血管強(qiáng)度，導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤。除此之外，其他生理因素如情緒波動(dòng)、過度勞累、壓力過大也可能導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血。

圖1

治療HICH的手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和神經(jīng)微創(chuàng)血管手術(shù)，都能起到清除血腫的手術(shù)效果同時(shí)也有不同的劣勢(shì)。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)是臨床上使用比較多且成熟的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，清除血腫比較徹底，出血率低，止血可靠，適用于顱內(nèi)壓較高或腦疝患者[10-11]。并且此種方法止血徹底，手術(shù)方法成熟，醫(yī)生學(xué)習(xí)過程較短，安全性高。缺點(diǎn)是手術(shù)中受到視野的限制，可能會(huì)造成腦組織的過度牽拉，術(shù)后出血率增加，導(dǎo)致腦組織水腫，神經(jīng)功能不易恢復(fù)[12]。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為近年來新出現(xiàn)的手術(shù)方法，主要有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)視角廣、清除血腫較為方便快捷；②神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的照明光源，照明強(qiáng)度高、直視性強(qiáng)，可以靈活控制，角度廣泛，因此能更好的觀察血腫腔周圍結(jié)構(gòu)，識(shí)別出血血管，并且對(duì)于血腫量較大的患者通過多角度穿刺從而達(dá)到排除血腫，使血腫清除率達(dá)到70%左右；③內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于深部出血、出血量少的患者具有明顯的優(yōu)勢(shì)。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為一種新技術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)癥具有局限性，手術(shù)操作需要在通道內(nèi)完成，空間相對(duì)狹小，增加了手術(shù)的難度[13]。由于可操作空間小，手術(shù)中不強(qiáng)調(diào)完全清除血腫，鄰近的血管和神經(jīng)容易造成損失損傷，臨床上使用不熟練時(shí)，易引起副損傷。故在進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作時(shí)一定要輕柔準(zhǔn)確，避免大幅度移動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)鏡，盡量在監(jiān)視器下進(jìn)行。在多次吸引操作的情況下無法判斷出血點(diǎn)，應(yīng)立即停止，避免強(qiáng)烈吸引導(dǎo)致出血點(diǎn)再次出血[14]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱血腫清除術(shù)均可作為HICH患者臨床治療方法，我們發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，低于開顱組，典型患者也顯示出采取神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療，血腫清除效果較好。說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)比血腫清除手術(shù)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,療效好等明顯的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)后3個(gè)月，微創(chuàng)組患者的物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能。GOS評(píng)分均高于開顱組。證實(shí)了HICH患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)對(duì)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)更有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者的生活質(zhì)量這一結(jié)論[15]。

綜上所述，HICH患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)對(duì)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)更有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、提高患者的生活質(zhì)量。