基于培土生金法論治慢性支氣管炎

肖露 金朝暉

【摘 要】 肺脾不調(diào)在慢性支氣管炎中占據(jù)重要地位，脾虛貫穿始終，痰飲、寒邪、飲食、體虛均可成其發(fā)病誘因，慢性支氣管炎發(fā)作常有脾虛的存在，兩者互為因果。金朝暉教授治療該病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為慢性支氣管炎不僅源于肺，更在于脾，久病者脾自虛，以培土生金法治療慢性支氣管炎臨床獲益顯著，能有效改善患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 慢性支氣管炎;脾氣虧虛;培土生金;參苓白術(shù)散

Abstract：Irregularity of the lung and spleen occupies an important position in chronic bronchitis. Spleen deficiency persists throughout. Phlegm， cold pathogens， diet， and physical weakness can all contribute to its onset. Chronic bronchitis often has spleen deficiency， and the two are mutually cause and effect. （The first part of the original text has been deleted and changed to this content） Professor Jin has rich clinical experience in treating the disease， and believes that chronic bronchitis not only originates from the lungs， but also from the spleen. The chronically ill patients have a deficiency of the spleen. Inflammation has significant clinical benefits and can effectively improve the quality of life of patients.

Keywords：Chronic Bronchitis; Deficiency of Spleen Qi;Cultivation of Earth and Gold;Shenlingbaizhu Powder

慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）是以氣管、支氣管黏膜以及周?chē)M織的慢性非特異性炎癥為特征的常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰或伴有喘息，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。西醫(yī)以一般治療、對(duì)癥治療為主。中醫(yī)無(wú)特異性病名，根據(jù)其發(fā)作特點(diǎn)，可歸為“咳嗽”“喘證”范疇，病機(jī)多歸于臟腑機(jī)能失調(diào)、肺虛衛(wèi)外不固，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，致使肺失清肅、壅滯不宣、肺氣上逆。治療上，不同醫(yī)家對(duì)其治法及用藥均有獨(dú)特見(jiàn)解。金朝暉教授認(rèn)為脾虛在慢性支氣管炎病機(jī)中占據(jù)重要地位，運(yùn)用培土生金法，治以健脾化痰、宣肺止咳，臨床療效顯著。文章介紹金朝暉教授從脾論治慢性支氣管炎的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

1.1 諸氣運(yùn)化 氣推萬(wàn)物，調(diào)和機(jī)體運(yùn)行。周身之氣的生成體現(xiàn)為宗氣的生成，宗氣者，乃肺吸入之清氣與脾水谷之精氣相合而成，凡語(yǔ)言、聲音、嗅味、呼吸皆與宗氣有關(guān)。宗氣化生匱乏，慢支患者呼吸功能受阻，發(fā)為氣短氣促?！端貑?wèn)·刺禁論》篇曰： “肝生于左，肺藏于右，……脾為之使”，脾升肺降，交感和合，上下相召，如環(huán)首尾，變化無(wú)窮盡也?；颊呙坑诙杭竟?jié)肺氣受邪或感受痰濕，肺脾升降失常，喘咳多發(fā)[2]。

1.2 水液輸布 氣化津，津生氣，津氣同行?！夺t(yī)方集解》稱(chēng)“肺為水之上源”，有輸布津液，通調(diào)水道之職，肺主行水，脾主運(yùn)化水谷精微，兩者相輔相成，肺為脾行其津液，脾為肺供水液之源。痰濕為其病理產(chǎn)物，慢性支氣管炎咳嗽痰多，責(zé)之肺脾運(yùn)化水濕不利也。

1.3 主合相連 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰： “中央生濕，……脾生肉，肉生肺”，《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》亦記載：“肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”。肺合皮毛，覆于體表，是防御外邪侵襲的屏障;脾合肌肉，皮毛肌肉密切連接，互為一體。病理上，脾氣虧虛氣血生化無(wú)源，肌肉失于充養(yǎng)，皮毛疏松，慢支者外邪易感，呼吸費(fèi)力，呼吸肌萎弱不用[3]，加劇病情進(jìn)展。

1.4 五行相生 肺屬金，通于秋季，草木凋零蕭瑟，有收斂之意，以清肅為順。脾為孤臟，處腹中膈下，屬土而居中央。古醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“中”位有控制四方的意味，中央土以灌四傍。據(jù)五行相生規(guī)律，肺金不足，脾土生之。脾土虧虛，肺金亦傷，肺氣充足，亦可反佐后天脾土。臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用培土生金方治療慢支可提高患者咳嗽咳痰喘息有效率，縮短治療時(shí)間[4]。如《石室秘錄》所言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。

1.5 脈絡(luò)循行 足太陰肺與手太陰脾兩者同歸“太陰”，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意[5]。肺居胸中，而手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還出循胃，上隔。脾經(jīng)絡(luò)肺于門(mén)戶(hù)咽喉，中焦脾胃乃氣血生化之源，肺經(jīng)源于此并受脾胃經(jīng)氣推動(dòng)，氣血先行方得始終，一身氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行留注于機(jī)體，環(huán)繞周身綿延不絕，維系臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡(luò)等機(jī)體功能活動(dòng)的有序進(jìn)行。

1.6 體質(zhì)稟賦 湖南地處南方潮濕之地，雨水較多，易引動(dòng)外濕;時(shí)人多食辛辣厚膩之物，飲食不節(jié)，或暴食，或過(guò)饑，或進(jìn)食時(shí)間不規(guī)律，脾胃乃傷，脾氣虧虛內(nèi)濕生。加之當(dāng)代作息混亂者多，未按子午流注規(guī)律濡養(yǎng)百脈，臟腑不榮，加劇后天脾胃耗損，脾虛體質(zhì)者多見(jiàn)。該地氣候外濕易生，脾虛內(nèi)濕擾動(dòng)，內(nèi)外結(jié)合濕盛痰劇傷脾動(dòng)肺，慢性支氣管炎患者久病脾虛更盛，痰濕蘊(yùn)阻發(fā)為咳嗽咳痰等癥，可見(jiàn)體質(zhì)因素對(duì)慢支的病程及演變規(guī)律意義深重。

綜上，脾肺的機(jī)能相互協(xié)同，其中以氣機(jī)運(yùn)化和津液輸布為中心環(huán)節(jié)，在五行生化、經(jīng)絡(luò)循行、肌肉紋理、體質(zhì)形態(tài)等方面亦密切相關(guān)，多角度影響慢性支氣管炎的病理生理。因此，基于肺脾兩臟的相關(guān)理論基礎(chǔ)，后世用培土生金法治療慢支者多見(jiàn)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

金朝暉教授認(rèn)為慢性支氣管炎為反復(fù)發(fā)作之久病，非肺一臟之果。人是一個(gè)有機(jī)整體，慢支雖為肺系疾患，然切忌局限于肺臟辨證。咳嗽咳痰為慢性支氣管炎的主要表現(xiàn)，咳嗽關(guān)乎氣，咳痰莫過(guò)于水濕津液，究其臟腑多歸于肺脾兩臟。其不僅易耗傷肺氣，更易動(dòng)脾母，土生金，脾生肺，脾氣虧虛母臟濡養(yǎng)肺子無(wú)源，機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂易生他病[6]，腠理松而分肉疏則易受它邪所擾，氣門(mén)失常，呼吸調(diào)達(dá)失和。肺氣朝百脈而連通他臟，肺氣與脾氣升降相因，共同維系人體循環(huán)， 調(diào)達(dá)全身津液代謝。肺脾虧虛，痰濕蘊(yùn)阻為其重要病機(jī)，該病之“痰”不僅指肺系之咳嗽咳痰，也象征脾胃之痰濕，兩痰交互錯(cuò)雜擾動(dòng)機(jī)體。此肺病常兼見(jiàn)脾虛之候，可見(jiàn)久咳不止，咳痰清稀色白，面色不華，腹脹便溏，納差，舌淡苔白，脈細(xì)弱等癥?；诙嗄昱R證經(jīng)驗(yàn)，金朝暉教授發(fā)現(xiàn)許多病患僅從肺論治慢性支氣管炎療效不佳，而予以培土生金法從脾治肺，或脾肺雙補(bǔ)臨床獲益明顯，可有效減輕病患急性發(fā)作頻率及癥候分度。

培土生金非一家之言，當(dāng)代學(xué)者亦認(rèn)為肺脾不調(diào)在慢性支氣管炎病程中占比較大[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道支氣管哮喘伴胃食管反流患者占哮喘總比19.3%，且胃食管反流可激發(fā)哮喘發(fā)作，此基礎(chǔ)合并糜爛性食管炎者又占該基礎(chǔ)35%[8-10]，肺系與消化系統(tǒng)發(fā)病息息相關(guān)。細(xì)胞分子層面，研究顯示，哮喘急性發(fā)作時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生和釋放PAF這一促內(nèi)源性潰瘍炎性介質(zhì)，對(duì)胃黏膜損傷極大，而胃黏膜的破壞又加劇慢阻肺、哮7喘等肺系疾病的進(jìn)程[11]。循環(huán)往復(fù)，形成惡性循環(huán)，肺胃治療需兼顧進(jìn)行。謝榮名[12]發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)脾胃消化系統(tǒng)功能可增加免疫球蛋白表達(dá)、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞利用率、提高內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能和防御機(jī)制，從而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[13]。亦有研究[14-15]證實(shí)，培土生金類(lèi)方劑可抗慢支大鼠的氣道炎癥，減輕炎癥因子的刺激，有抗炎、抗損傷作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)來(lái)提升機(jī)體免疫力，減少氣道粘液滲出及發(fā)作頻率[16]，從而提升慢支的抗病力，減輕肺損傷。

肺系疾病進(jìn)展與脾胃密切相關(guān)，故補(bǔ)脾益肺、培土生金法為治療慢性支氣管炎的重要方法。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，53歲，自由職業(yè)者，2019年9月26日就診。吸煙10余年，1～2包/天。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰5年，再發(fā)3天。現(xiàn)病史：患者訴5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，間斷發(fā)作，咳痰色白，痰量不多，無(wú)胸悶氣促，未予以重視，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)予止咳化痰等對(duì)癥治療后（具體不詳）癥狀緩解，之后每于天氣變化及受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，每年持續(xù)4～5個(gè)月不等，反復(fù)發(fā)作。3天前患者進(jìn)食冷飲受涼后上述癥狀再發(fā)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，晨起時(shí)尤甚，咳白色稀痰，痰量較多，畏寒，無(wú)發(fā)熱，伴有腹脹，食納及夜寐可，大便每天3～4次，質(zhì)稀難以成形，小便正常，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)。既往體健，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。查：形體稍胖，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院完善胸部正側(cè)位片：雙肺紋理增粗;肺功能：肺通氣功能大致正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。診斷：慢性支氣管炎。辨為肺脾氣虛、痰濕壅肺證，處方參苓白術(shù)散加減。藥用：黨參 10g，茯苓 15g，白術(shù)10g，扁豆10g，陳皮6g，蓮子肉10g，砂仁6g，薏苡仁15g，浙貝母10g，防風(fēng)10g，黃芪10g，白術(shù)10g，枳實(shí)10g，蟬蛻6g，矮地茶10g，魚(yú)腥草10g，甘草6g。復(fù)診（2019年10月9日）：訴服用7劑后咳嗽減輕，咳痰量明顯減少，仍有少許白色稀痰，無(wú)腹脹，大便基本成形，小便可。上方去魚(yú)腥草、枳實(shí)，再服7劑。三診（2019年10月16日）：上述癥狀進(jìn)一步得到改善，咳嗽頻率及程度較前緩解，咳少量白痰，余無(wú)特殊不適，遵二診方再行14劑。半年后隨訪，患者咳嗽輕微，以干咳為主，偶咳少量白痰，生活質(zhì)量得到改善。

按語(yǔ)：患者有長(zhǎng)期吸煙并慢性咳嗽咳痰史，肺氣久耗自虛。自由職業(yè)患者，就診過(guò)程中曾反復(fù)提及望快速處方，中藥盡量便捷，平素需外出業(yè)務(wù)洽談，可見(jiàn)平素飲食作息不規(guī)律，且其語(yǔ)聲偏渾濁，咳痰量多色白，形體偏胖，痰濕困阻之征，見(jiàn)肺為咳吐痰液。慢性咳痰為慢支的主要癥狀構(gòu)成，痰液貫徹首尾，亦是脾虛的一大指征?！端貑?wèn)·咳嗽》言：“咳嗽為有痰有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也”，脾屬陰中之至陰，脾臟受累，脾氣運(yùn)化不利水濕生，上干于肺亂其津液輸布，聚津成痰，肺失治節(jié)，痰液排泄失司以咳痰為表現(xiàn)。臨床上，痰液作為重要的病菌培養(yǎng)皿易誘發(fā)或加重感染，堵塞氣道加重氣管痙攣，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)作，易引起氣道結(jié)構(gòu)破壞，黏膜平滑肌束萎縮或斷裂， 導(dǎo)致組織氣管纖維增生， 管腔出現(xiàn)僵硬、塌陷等改變[17]，患者血氧飽和度下降，進(jìn)一步加重器官負(fù)荷導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、慢性肺心病、呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，老年人尤為多見(jiàn)。其臟器功能減弱，免疫力下降，嗆咳反射等保護(hù)性生理功能?chē)?yán)重衰退，且慢性支氣管炎病程長(zhǎng)而發(fā)作頻繁，呼吸肌反復(fù)做工，肌肉勞損，氣體交換有效率低，呼吸深度和廣度不夠，久則呼吸肌萎縮，排痰受阻。痰液潴留久而不化，粘附于氣管支氣管黏膜下，加重呼吸肌疲勞，故以痰觀肺意義重大。

該患者痰多質(zhì)稀虧于脾，久咳者肺自傷，肺病日久必盜母氣，肺虛津停痰聚，飲食厚膩更易助濕生痰，傷脾耗胃，痰濕困阻中焦不化，見(jiàn)脾為腹脹、便溏。結(jié)合舌脈，肺脾氣虛痰盛為患者致病之因，補(bǔ)脾益肺化痰為治療之法。參苓白術(shù)散具有健脾胃，益肺氣的作用，是培土生金的代表性方劑?！夺t(yī)方考》曰：“是方也，人參、扁豆、甘草，味之甘者也;白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也;砂仁辛香而燥，可以開(kāi)胃醒脾;桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣?！迸湮樾┰S扶正健肺之品，內(nèi)外相因，肺金運(yùn)化無(wú)窮也。因此本方又為呼吸系統(tǒng)疾病常用之方。

4 小結(jié)

慢支為久病易耗氣傷脾，脾虛環(huán)繞慢支發(fā)病過(guò)程?！秲?nèi)經(jīng)》曾載有：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)，《醫(yī)學(xué)心悟》也提出“久咳不已， 必須補(bǔ)脾土以生肺金”這一培土生金的理念，或從脾論治，或從肺脾論治。脾居于中焦，為萬(wàn)物之母，氣血生化之源，臟腑得其精微物質(zhì)濡養(yǎng)發(fā)揮正常秩序運(yùn)轉(zhuǎn)?！捌庖惶摚螝庀冉^”，若脾胃后天之氣來(lái)源匱乏，諸多形體、臟腑皆受累發(fā)病，肺臟尤甚，肺之呼吸缺之力度，失于節(jié)律。脾氣主升，與肺氣之宣肅殊途同歸，氣機(jī)運(yùn)行不暢，肺氣上逆發(fā)為咳嗽氣喘，健脾益肺莫不難以缺如。且脾虛又與痰液的生成運(yùn)化聯(lián)系緊密，補(bǔ)益脾氣使痰液生成無(wú)緣，肺之水道運(yùn)化如常，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾土得健而肺氣自生，脾肺雙補(bǔ)也。