應(yīng)激性高血糖對(duì)腦出血開顱血腫清除術(shù)預(yù)后的影響

張坤源，廖長(zhǎng)品，李廷陽(yáng)

腦出血是神經(jīng)科常見急癥，其病死率、致殘率均較高，當(dāng)出血量≥30 ml時(shí)，開顱手術(shù)能及時(shí)清除血腫，術(shù)中確切止血并盡早解除占位效應(yīng)。在腦出血后，部分患者會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，近年來(lái)愈受關(guān)注。應(yīng)激性高血糖通常指嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重心腦血管疾病及重癥感染等患者在應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高，當(dāng)患者不合并糖尿病，空腹血糖≥6.9 mmol/L且糖化血紅蛋白處于正常范圍內(nèi)時(shí)即可診斷[1]。有研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，腦出血后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生不僅產(chǎn)生諸如胰島素抵抗、增加氧化應(yīng)激等一系列病理生理改變，同時(shí)也可能加重血腫占位效應(yīng)，增加消化道應(yīng)激性潰瘍及尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科收治的131例腦出血病例資料，探討應(yīng)激性高血糖對(duì)腦出血開顱血腫清除術(shù)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院神經(jīng)外科2018-01～2019-12收治的131例無(wú)糖尿病史的腦出血患者的臨床資料，均行開顱血腫清除術(shù)，根據(jù)腦出血后是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖分為應(yīng)激性高血糖組(血糖≥6.9 mmol/L，糖化血紅蛋白正常，62例)和非應(yīng)激性高血糖組(血糖<6.9 mmol/L，糖化血紅蛋白正常，69例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，年齡≥18歲，并于病后6～24 h內(nèi)入院；(2)入院后經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血；(3)患者從發(fā)病至入院測(cè)血糖間隔時(shí)間≥6 h，且期間未進(jìn)食、未輸注含糖液體，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療；(4)入院后予以監(jiān)測(cè)血糖、止血、脫水降顱壓，并急診行開顱血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦外傷及存在腦血管結(jié)構(gòu)或數(shù)量異常的腦出血患者；(2)合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病，無(wú)法耐受開顱手術(shù)；(3)合并血液系統(tǒng)疾病或正在接受抗凝藥物治療；(4)既往有糖尿病史。

1.2方法 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括：(1)一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、既往病史等。(2)此次入院治療情況，包括發(fā)病時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間、入住ICU時(shí)間占總住院時(shí)間的比值等。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括入院時(shí)空腹血糖、糖化血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)等。應(yīng)用安圖生物用葡萄糖測(cè)定試劑盒(己糖激酶法)檢測(cè)血糖，應(yīng)用高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白，應(yīng)用西森美康公司血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，應(yīng)用凝血酶原時(shí)間測(cè)定試劑盒(凝固法)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，應(yīng)用美國(guó)沃芬全自動(dòng)凝血分析儀(ACL TOP700)檢測(cè)纖維蛋白原。(4)影像學(xué)檢查結(jié)果，以頭顱CT軸面上最大血腫所在層面長(zhǎng)軸乘以短軸乘以血腫層厚計(jì)算腦內(nèi)血腫量。(5)術(shù)后情況，包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)評(píng)分(5分為恢復(fù)良好，4分為中度殘疾，3分為嚴(yán)重殘疾，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡)、術(shù)后死亡情況等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 應(yīng)激性高血糖組入院空腹血糖顯著高于非應(yīng)激性高血糖組(P<0.05)。兩組在年齡、性別、BMI、入院糖化血紅蛋白、血腫量、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)和發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組術(shù)后情況比較 應(yīng)激性高血糖組術(shù)后發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染和術(shù)后30 d發(fā)生死亡的人數(shù)比例顯著高于非應(yīng)激性高血糖組(P<0.05)。應(yīng)激性高血糖組術(shù)后入住ICU時(shí)間占總住院時(shí)間比值大于非應(yīng)激性高血糖組，術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分低于非應(yīng)激性高血糖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3 討論

3.1對(duì)于應(yīng)激性高血糖目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，既往一般認(rèn)為其是在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的。但近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)仍有部分非糖尿病患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、心腦血管事件后出現(xiàn)血糖升高的情況[5-6]。糖化血紅蛋白的生成速率與血糖水平相關(guān)，且能反映機(jī)體近2個(gè)月的血紅蛋白平均值，有利于對(duì)應(yīng)激性高血糖與糖尿病進(jìn)行鑒別[7]。本研究以不合并糖尿病史的腦出血患者，發(fā)病至檢測(cè)血糖時(shí)間間隔>6 h，且期間未進(jìn)食、無(wú)輸注含糖液體，糖化血紅蛋白水平正常，血糖≥6.9 mmol/L者定義為應(yīng)激性高血糖患者。

3.2腦出血發(fā)病急，物質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥多，血糖等物質(zhì)的變化水平可反映機(jī)體代謝情況，纖維蛋白原、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白等異?？赡軙?huì)導(dǎo)致機(jī)體呈“慢性炎癥狀態(tài)”，從而對(duì)腦出血患者造成不良后果[8]。腦出血后導(dǎo)致下丘腦-垂體-外周腺體軸功能亢進(jìn)，促進(jìn)糖異生及糖原分解。另一方面，由于胰島素抵抗、糖代謝減少等原因，促進(jìn)了高血糖的發(fā)生[3，9，10]。有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，高血糖不僅與患者腦血腫量增加具有關(guān)聯(lián)性，且有可能促進(jìn)了血腫周圍水腫帶增厚。腦出血后因血腫及周圍水腫占位效應(yīng)使不少患者入院后需行開顱血腫清除術(shù)，甚至需去骨瓣減壓，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生不僅增加了患者病情的嚴(yán)重程度，而且會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。Ye等[13]的研究表明，應(yīng)激性高血糖與腦出血后恢復(fù)期內(nèi)出現(xiàn)彌散加權(quán)成像病變具有關(guān)聯(lián)，主要表現(xiàn)為病灶周圍，甚至遠(yuǎn)處低彌散，使得相應(yīng)區(qū)域腦功能受損，增加了腦出血患者的遠(yuǎn)期疾病負(fù)擔(dān)。有研究[14]認(rèn)為腦出血術(shù)后行高壓氧治療能改善腦血管血流動(dòng)力學(xué)，減輕腦水腫，但該治療方法是否能減少應(yīng)激性高血糖的發(fā)生尚有待進(jìn)一步研究。

3.3本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖組術(shù)后發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染和術(shù)后30 d發(fā)生死亡的人數(shù)比例顯著高于非應(yīng)激性高血糖組，且術(shù)后入住ICU時(shí)間占總住院時(shí)間的比例大于非應(yīng)激性高血糖組，而術(shù)后GOS評(píng)分低于非應(yīng)激性高血糖組。提示發(fā)生應(yīng)激性高血糖的腦出血患者的術(shù)后預(yù)后較差，但本研究未能消除出血部位、出血量及其他并發(fā)癥對(duì)此結(jié)論造成的偏倚。既往有研究[15]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖可能通過(guò)影響鎂、鈣等電解質(zhì)及凝血功能等途徑加重患者預(yù)后不良的情況。但本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前血腫量和凝血酶原時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否有其他病理、生理改變對(duì)患者的預(yù)后造成了影響仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。有研究[16-18]表明，腦出血患者白細(xì)胞介素(interleukin，IL)、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)等炎癥因子呈升高狀態(tài)，其是否與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生相關(guān)聯(lián)并促進(jìn)了患者病情加重尚有待進(jìn)一步研究。

3.4另外，本研究還存在其他的一些不足：(1)為初步確保所測(cè)血糖未受進(jìn)餐及靜脈輸液影響，患者符合空腹?fàn)顟B(tài)，本研究所選取病例均為發(fā)病至抽血間隔時(shí)間≥6 h，且期間未前往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這使得發(fā)病時(shí)間較短或存在短期院外就診史的病例未被納入，造成結(jié)論代表性存在一定偏倚。(2)本研究納入病例較少，仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步明確應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及其所產(chǎn)生的不良后果，同時(shí)亦需更進(jìn)一步對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行探討。

綜上所述，應(yīng)激性高血糖會(huì)增加腦出血患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)加大對(duì)此的關(guān)注，并積極探討應(yīng)激性高血糖所涉及的病理、生理機(jī)制。