參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者心臟舒張功能的影響及療效觀察

石彥杰，王二玲，劉曉剛，張寶營(yíng)，鄭 惠

膿毒癥休克是目前危重癥領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題，由于大多數(shù)膿毒癥患者早期血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)，心臟泵功能障礙常不易被發(fā)現(xiàn)。研究[1]表明，心功能障礙在膿毒癥休克患者中普遍存在。隨著診斷技術(shù)的提升，尤其是心臟重癥超聲等無創(chuàng)心功能評(píng)估方法的改進(jìn)，膿毒癥休克過程中舒張功能障礙、心室擴(kuò)張及射血分?jǐn)?shù)降低等特征逐漸被認(rèn)識(shí)[2]。而參附注射液具有回陽救逆功效，有增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量及改善微循環(huán)的作用,能顯著改善機(jī)體多器官系統(tǒng)功能[3-4]。本研究將參附注射液應(yīng)用于膿毒癥休克的早期集束化治療中，通過其對(duì)心臟舒張功能的影響及療效觀察，探討其改善膿毒癥休克的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)2017-01～2020-02住院的60例膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男22例，女8例；年齡30～74(59.06±7.28)歲；感染部位：腹腔感染2例，血行感染5例，泌尿道感染2例，肺部感染20例，其他感染1例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡30～72(58.93±6.62)歲；感染部位:腹腔感染2例，血行感染6例，泌尿道感染1例，肺部感染19例，其他感染2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲<年齡≤80歲；(2)符合2012年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)均需進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往慢性心肝腎功能不全者；(2)急性嚴(yán)重腎功能不全(血肌酐>300 mmol/L)以及肝功能不全(總膽紅素>120 mmol/L)者。兩組患者均按指南接受常規(guī)抗休克治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均行常規(guī)集束化治療，使用晶體或膠體液體復(fù)蘇，獲取病原學(xué)前予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，病原學(xué)明確后予針對(duì)性抗感染治療，控制高血糖、維持電解質(zhì)平衡等。觀察組在此基礎(chǔ)上于第2天給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：17110801001)100 ml加入5%葡萄糖100 ml中靜滴，1次/d。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有患者均分別在入院后第2天(治療前)及入院后第7天(治療后)清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采取肘靜脈血5 ml，待凝固后3 000 r/min離心10 min，留取血清置于-20 ℃冰箱中保存待檢。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)，操作方法均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行。選用邁瑞M5床邊便攜式彩色多普勒超聲儀，測(cè)量入院及治療第7天左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅?peak velocity of early mitral valve dilation,E)、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(early diastolic velocity of mitral annulus,E′)，并計(jì)算E/E′比值。每個(gè)參數(shù)連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。記錄患者入院第1天最高急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分和序貫性器官衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)，以及治療第7天APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分[6]。統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較 兩組患者治療前NT-proBNP、cTnT、LVEDD、LVEDV、E/E′比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療1周，兩組NT-proBNP、cTnT、LVEDD、LVEDV、E/E′比值均較治療前下降。與對(duì)照組相比，觀察組NT-proBNP、cTnT、LVEDD、LVEDV、E/E′比值水平更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較

2.2兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較 兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較分]

2.3兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間為(78.23±18.46)h，短于對(duì)照組的(118.32±12.36)h(P<0.05)；觀察組ICU入住時(shí)間為(168.46±32.51)h，短于對(duì)照組的(196±46.62)h(P<0.05)。

2.4兩組不良反應(yīng)情況 兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

3.1膿毒癥休克即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)功能衰竭，是ICU常見的危重癥之一，是重癥患者的首要死因[7]。膿毒癥休克并發(fā)的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，已成為危重病患者死亡的主要原因。研究[8]顯示，膿毒癥患者常伴有心功能障礙，表現(xiàn)為可逆性左室功能障礙，44%的膿毒癥患者超聲心動(dòng)圖示舒張期功能障礙，可與收縮功能減退并存。研究[9]指出膿毒癥患者左心室收縮功能障礙時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)對(duì)患者預(yù)后及病死率的評(píng)估既無特異性也無敏感性，而左室舒張功能不全與病死率增加有關(guān)。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖是目前臨床最常用的無創(chuàng)檢測(cè)心功能的方法，隨著左室舒張功能不全的加重，二尖瓣血流頻譜示E峰逐漸增高，A峰逐漸降低[10]。E/A比值作為傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)左室舒張功能的指標(biāo)，敏感性較高，但有假性正?；统；目赡埽瑥亩档土嗽\斷的特異性和應(yīng)用價(jià)值[11]。應(yīng)用組織多普勒(tissue Doppler imaging,TDI)測(cè)定E′相對(duì)不依賴前負(fù)荷，通過計(jì)算E/E′比值可使左心室主動(dòng)松弛力和年齡因素被消除，隨著左室舒張功能障礙的加重，E/E′比值呈穩(wěn)定性上升，它是評(píng)估左心室舒張功能更可靠的指標(biāo)[12]。本研究將E/E′比值作為評(píng)估左室舒張功能的方法，一定程度上避免了左房順應(yīng)性、心肌松弛狀態(tài)、容量負(fù)荷和瓣膜反流等干擾因素，從而提高了評(píng)估左室舒張功能的準(zhǔn)確性。本研究患者入院時(shí)均有cTnT及NT-proBNP水平不同程度的升高，提示膿毒癥休克患者早期即存在心肌損害及心功能障礙。經(jīng)治療后超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEDD、LVEDV、E/E′比值、cTnT及NT-proBNP水平較治療前均下降，說明膿毒癥休克患者心肌損傷早期具有可逆性，若進(jìn)一步發(fā)展合并收縮功能障礙，則死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。

3.2對(duì)于膿毒癥休克的治療，西醫(yī)方面除病因治療外，主要是積極進(jìn)行液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物，改善器官組織灌注[13]。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥休克屬“厥脫”范疇，而參附注射液由人參、附子提取物組成，有回陽救逆、益氣固脫之功效，臨床上已廣泛應(yīng)用于治療心衰，療效顯著[14]。因參附注射液具有強(qiáng)心及增加心率和升壓作用等[15]，因此本研究在早期集束化治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用參附注射液治療膿毒癥休克?，F(xiàn)代藥理研究證明，參附注射液中含有的人參皂苷可降低心肌氧耗，降低心臟前后負(fù)荷，抑制Na+-K+-ATP酶的活性，改善心臟舒張和收縮功能。在本研究中觀察組患者的LVEDD、LVEDV、E/E′比值較對(duì)照組下降更明顯，說明參附注射液在改善心臟舒張功能方面療效更顯著。

3.3APACHEⅡ評(píng)分綜合反映了患者的病情嚴(yán)重程度，其與E/E′比值都被證實(shí)與預(yù)后相關(guān)，提示在膿毒癥休克的發(fā)生和發(fā)展過程中心臟舒張功能受損并影響患者預(yù)后。SOFA評(píng)分是評(píng)估危重癥患者器官功能障礙及其嚴(yán)重程度的常用評(píng)分系統(tǒng)之一，是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16]。在膿毒癥休克中，由于炎癥介質(zhì)瀑布式的釋放導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，使休克難以得到糾正。而參附注射液中的成分人參皂苷可清除自由基，減輕細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化的程度，增強(qiáng)體液免疫，具有一定的抗炎作用[17]。有研究[18]表明參附注射液可以有效抑制膿毒癥患者體內(nèi)炎性因子血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素8(interleukin-8,IL-8)的過量表達(dá)，預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。本研究觀察到膿毒癥休克患者經(jīng)治療后APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均有所下降，且觀察組下降明顯，推測(cè)其可能與炎癥介質(zhì)水平的下降有關(guān)，也提示參附注射液具有一定的器官功能保護(hù)作用。兩組患者在使用機(jī)械輔助通氣和入住ICU時(shí)間相比，觀察組的呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間較對(duì)照組有所縮短，說明參附注射液作為膿毒癥休克患者的輔助治療，可改善膿毒癥休克患者預(yù)后，值得臨床推廣。