應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)不同中醫(yī)證型急性腦梗死患者預(yù)后的臨床觀察

占琦楠 龔海林 李 彪 劉若飛 樊 萍△

（1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌 330002；2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330000）

急性腦梗死（ACI）主要是由于多種原因致腦供血障礙引起的腦組織缺血、缺氧、壞死及軟化而形成梗死的腦血管疾病，具有高致殘率與致死率的特點(diǎn)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)ACI患者約600萬(wàn)，每年新增超過(guò)200萬(wàn)［2］。研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化、凝血和纖溶系統(tǒng)失衡是ACI發(fā)病的主要原因［3-5］。ACI屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，肝腎虧損，氣虛血瘀為本；痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，濕濁內(nèi)生為標(biāo)?；静C(jī)為氣血逆亂而上犯于腦，神明失用。中風(fēng)病分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。TEG能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全血標(biāo)本凝血的全過(guò)程，其可測(cè)定血栓形成速度、強(qiáng)度和溶解過(guò)程對(duì)凝血功能狀態(tài)進(jìn)行真實(shí)而全面的判斷，是目前檢測(cè)凝血功能比較理想的方法［6-8］。本研究對(duì)ACI患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并通過(guò)回顧性分析單中心186例ACI患者入院時(shí)的TEG參數(shù)，統(tǒng)計(jì)不同中醫(yī)證型患者TEG參數(shù)變化，從而評(píng)定TEG判斷中風(fēng)患者預(yù)后的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷依照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中ACI標(biāo)準(zhǔn)［9］，通過(guò)臨床檢查、頭顱CT或核磁共振（MRI）確診；中醫(yī)證候辨證參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［10］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；知情并簽署知情同意書(shū)者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲者；嚴(yán)重肝腎疾病者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年10月江西省中西結(jié)合醫(yī)院收治的ACI患者186例，其中男性104例，女性82例，平均（73.00±1.00）歲。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，將患者分為中經(jīng)絡(luò)組74例與中臟腑組112例。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者入院2 h內(nèi)均使用枸櫞酸抗凝管（枸櫞酸血液比例為1∶9）從外周血管采血4 mL。1）血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)：取2 mL枸櫞酸抗凝全血檢測(cè)（西芬斯血栓彈力圖儀，購(gòu)自北京樂(lè)普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司），記錄R、K、α和MA等參數(shù)。2）常規(guī)凝血項(xiàng)目檢測(cè)：2 mL枸櫞酸抗凝全血在室溫下以3 000 r/min離心10 min后，使用TOP700全自動(dòng)凝血分析儀分別測(cè)定PT、INR，使用BC-6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。3）AST、ALT、Cr檢測(cè)：靜脈采血2 mL置于普通試管中，將2 mL全血在室溫放置1～2 h后以3 000 r/min離心15 min取上清在貝克曼AU2700全自動(dòng)生化分析儀上分別測(cè)定AST、ALT及Cr。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料行單樣本S-W正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以（±s）表示。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以四分位數(shù)間距表示。滿足正態(tài)分布且方差齊者進(jìn)行t檢驗(yàn)。不滿足者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以預(yù)后為因變量進(jìn)行Logistics回歸分析和ROC曲線分析，以Angle界值進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 見(jiàn)表1。中經(jīng)絡(luò)組與中臟腑組性別、FIB比較差別均不大（均P>0.05）。與中經(jīng)絡(luò)組比較，中臟腑組的年齡、Cr和ALT升高，PLT降低（均P<0.05）。中臟腑組的PT、APTT和TT較中經(jīng)絡(luò)組延長(zhǎng)，D-二聚體升高（均P<0.05）。

表1 兩組臨床資料比較［M（X25%～X75%）］

2.2 兩組TEG指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。與ACT中經(jīng)絡(luò)組比較，中臟腑組R值及K值延長(zhǎng)、Angle角和MA值降低（均P<0.05）。

表2 兩組TEG指標(biāo)比較［M（X25%～X75%）］

2.3 兩組生存狀況比較 見(jiàn)圖1。結(jié)果示中臟腑組的ACT患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是中經(jīng)絡(luò)組的40.31倍（95%CI：21.74～74.75，P<0.0001）。

圖1 K-M生存曲線

2.4 Logistics回歸分析 見(jiàn)表3。結(jié)果示K、Angle、MA和PT是中風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步使用多因素Logistics回歸進(jìn)行分析，得出Angle是中風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 Logistics回歸分析

2.5 ROC曲線分析 見(jiàn)表4。Angle判斷死亡的曲線下面積為 0.685（95%CI：0.582～0.790，P=0.001）；當(dāng)Angle界值為53時(shí)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為82%、58.3%、65.2%、78.1%。

表4 TEG指標(biāo)的ROCs分析

2.6 生存分析 見(jiàn)圖2。根據(jù)Angle的Cut-off值分組，結(jié)果顯示Angle<53的中風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是An?gle≥53的31.56倍（95%CI：16.85～59.09，P<0.0001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖2 K-M生存曲線

3 討 論

ACI是臨床常見(jiàn)缺血性腦血管疾病，經(jīng)治療后多遺留言語(yǔ)不清、偏癱等癥狀，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低［11］。中醫(yī)對(duì)該病的預(yù)防、治療和康復(fù)具有較為顯著的效果和優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)中醫(yī)主要通過(guò)四診資料、癥狀體征對(duì)中風(fēng)病進(jìn)行診斷，并依據(jù)病變部位的深淺、病情的輕重及有無(wú)神志改變分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑兩大類。這種分類有利于了解病情及預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展，選擇有針對(duì)性的治療措施以及判斷患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，ACI中臟腑組的AST、ALT和Cr明顯高于中經(jīng)絡(luò)組，說(shuō)明中臟腑患者病情更嚴(yán)重，病變較深。中臟腑組的PT、APTT和TT明顯延長(zhǎng)，提示嚴(yán)重的中風(fēng)患者存在凝血功能改變，提示淤血是中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展重要因素［12］。中臟腑組的D-二聚體明顯升高，主要是因?yàn)橹信K腑組患者形成較大血栓或較多血栓繼發(fā)纖溶系統(tǒng)活化，提示“瘀”與中風(fēng)病的發(fā)生有關(guān)。生存分析顯示中臟腑組的患者較中經(jīng)絡(luò)組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，說(shuō)明中風(fēng)患者病情越重，病位越深則轉(zhuǎn)歸就越差。

TEG可監(jiān)測(cè)凝血?jiǎng)討B(tài)的全過(guò)程，能夠準(zhǔn)確反映凝血因子功能、血小板功能、纖維蛋白溶解及凝血功能狀態(tài)，其不僅可用于ACI患者凝血功能測(cè)定，且可為其治療提供幫助［13］。近年來(lái)研究表明，ACI中醫(yī)證型與血小板活性等密切相關(guān)［14］。本研究結(jié)果顯示，ACI中經(jīng)絡(luò)組的PLT及MA明顯高于中臟腑組患者，說(shuō)明不同證型的ACI患者血栓形成因素與血小板數(shù)量和功能相關(guān)，也提示ACI患者早期表現(xiàn)為血小板數(shù)量增多和功能增強(qiáng)［15］。此外，在本研究中，與中臟腑組比較，中經(jīng)絡(luò)組患者的R值、K值縮短和Angle角升高，說(shuō)明ACI患者早期存在凝血因子功能和纖維蛋白原功能明顯增強(qiáng)，也證實(shí)“瘀”與中風(fēng)的發(fā)生有密切的關(guān)聯(lián)［16］。經(jīng)多因素Logistics回歸進(jìn)行分析顯示，Angle（OR=0.952，P=0.037）是中風(fēng)患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，采用Angle判斷中風(fēng)患者預(yù)后的曲線下面積為0.685，并取界值為53。生存分析顯示，Angle<53的ACI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高31.56倍，這說(shuō)明應(yīng)用Angle可有效判斷預(yù)后。

本研究的局限性在于樣本量偏少，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證Angle用于判斷中風(fēng)患者預(yù)后效能是下一步研究方向。