灸藥聯(lián)合治療眩暈急性加重（脾腎陽虛證）的臨床觀察

張全剛 徐 蓮 毛 娜 馬心鋒

（1.安徽省淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

眩暈是機(jī)體對空間定位障礙而出現(xiàn)的一種動性或位置性錯(cuò)覺。心血管疾病、腦血管疾病、貧血、神經(jīng)官能癥等疾病均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩暈的癥狀，其中以椎-基底動脈供血不足性眩暈最為常見［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，椎-基底節(jié)動脈供血不足性眩暈可發(fā)展為缺血性腦卒中，因此控制眩暈發(fā)作可有效延緩或阻礙缺血性腦卒中的發(fā)病，降低缺血性腦卒中發(fā)生率［3-4］。中醫(yī)認(rèn)為椎-基底動脈供血不足性眩暈辨證多為脾腎陽虛證，脾為生痰之源，脾陽不足可致水濕運(yùn)化受阻聚而成痰，引起痰濁中阻，上蒙清竅出現(xiàn)眩暈，腎主藏精，腎陽不足可使髓?？仗?，腦失所養(yǎng)發(fā)為眩暈［5］。苓桂術(shù)甘湯為中醫(yī)溫陽化飲，健脾利濕的代表方，桂附地黃丸方則為溫補(bǔ)腎陽的常用方，兩者合用既能溫陽化飲，還可溫補(bǔ)腎陽。本研究應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸方聯(lián)合溫針灸治療脾腎陽虛型眩暈急性發(fā)作?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷符合《眩暈診治專家共識》［6］中椎-基底動脈供血不足性眩暈的相關(guān)診斷，并經(jīng)多普勒超聲檢查證實(shí)為椎-基底動脈血流異常。2）中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］中脾腎陽虛證的表現(xiàn)，主證：腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退；次證：久泄、舌胖大淡白，邊緣有齒痕，脈沉遲且細(xì)弱，具備2項(xiàng)主證，1項(xiàng)次證或1項(xiàng)主證，2項(xiàng)次證則辨證為脾腎陽虛證；3）患者神志清醒，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；患者已獲知情同意。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：眼源性眩暈；耳源性眩暈；神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；對治療藥物過敏者；心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；惡性腫瘤患者。

1.2 臨床資料 選擇2018年1月至2020年1月在淮北市人民醫(yī)院接受治療的154例脾腎陽虛型椎-基底動脈供血不足性眩暈患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各77例。對照組男性38例，女性39例；年齡42～64歲，平均（53.09±7.18）歲；病程1～14 d，平均（7.96±2.08）d；BMI指數(shù)21.07～32.11 kg/m2，平均（28.15±3.42）kg/m2。觀察組男性42例，女性35例；年齡40～65歲，平均（53.17±7.32）歲；病程 1～14 d，平均（8.03±2.11） d；BMI指數(shù)21.07～32.07 kg/m2，平 均（28.21±3.37）kg/m2。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：參照《眩暈診治專家共識》［6］行常規(guī)西醫(yī)治療，視患者病情給予控制血壓、降脂、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療，并給予鹽酸氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003，規(guī)格5 mg/粒），每晚口服10 mg，若在治療時(shí)出現(xiàn)抑郁、錐體外系反應(yīng)及時(shí)停藥。2）觀察組在此基礎(chǔ)上加以中醫(yī)治療：（1）苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸方，組成：茯苓、熟地黃各12 g，桂枝9g，白術(shù)、甘草、山茱萸肉、山藥各6 g，牡丹皮、澤瀉各5 g，制附子、肉桂各3 g，上述藥物加水400 mL，煎至200 mL取汁，藥渣加水400 mL同法復(fù)煎1次，合并藥汁分2次服用。（2）溫針灸：患者俯臥將前臂屈曲向上平放于頭兩側(cè)，暴露頸部，常規(guī)消毒后取百會、大椎、風(fēng)池（雙側(cè)）及雙側(cè)T2～T7夾脊穴，采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.3 mm×40 mm針灸針進(jìn)行治療，頭部穴位采取斜刺0.5寸，頸部穴位則以直刺入陣0.8～1.2寸，以平補(bǔ)平瀉法運(yùn)針至得氣后，將艾條切成約3 cm長段在針柄處點(diǎn)燃，每穴灸3壯，以患者感覺局部溫?zé)釣槎?，每?次。兩組均治療15 d后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、治療前后中醫(yī)證候評分、歐洲眩暈量表得分、眩暈障礙量表得分、顱底血流動力學(xué)參數(shù)及不良反應(yīng)。（1）中醫(yī)證候評分：主證（腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退）0～6分，次證（舌胖大淡白，邊緣有齒痕，脈沉遲且細(xì)弱）0～3分，得分越高病情越嚴(yán)重［7］。主證根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0、2、4、6分，次證根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3分。（2）歐洲眩暈量表：包括運(yùn)動錯(cuò)覺、錯(cuò)覺持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動不耐受、自主神經(jīng)癥狀及失衡5項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～4分，得分越高病情越嚴(yán)重［8］。（3）眩暈障礙量表：分為軀體、情緒與功能3個(gè)分量表共25個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，得分越高病情越嚴(yán)重［9］。（4）顱底血流動力學(xué)參數(shù)：治療前后采用彩色雙通道經(jīng)顱多普勒超聲儀檢測患者雙側(cè)椎動脈與基底動脈平均血流速度。（5）不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］對患者進(jìn)行療效評價(jià)，治愈：各評分下降≥95%，顱底血流動力學(xué)參數(shù)基本恢復(fù)正常。顯效：各評分下降≥70%，<95%，顱底血流動力學(xué)參數(shù)較治療前明顯改善。有效：各評分下降≥30%，<70%，顱底血流動力學(xué)參數(shù)較治療前有所緩解。無效：各評分下降<30%，顱底血流動力學(xué)參數(shù)較未改善甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為94.81%，高于對照組的84.42%（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組患者中醫(yī)證候主證評分、次證評分及總評分均顯著下降，但觀察組下降幅度更大（P<0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=77）對照組（n=77）時(shí)間治療前治療后治療前治療后主證11.83±2.13 3.88±0.79*△12.06±2.17 5.91±1.84*次證8.21±1.68 2.98±0.73*△8.35±1.72 5.03±1.18*總評分20.03±3.83 6.83±1.50*△20.38±3.88 10.92±2.98*

2.3 兩組治療前后歐洲眩暈量表及眩暈障礙量表得分比較 見表3。治療后兩組患者歐洲眩暈量表得分及眩暈障礙量表得分均明顯下降，但觀察者下降幅度更大（P<0.05）。

表3 兩組治療前后歐洲眩暈量表及眩暈障礙量表得分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后歐洲眩暈量表及眩暈障礙量表得分比較（分，±s）

組別觀察組（n=77）對照組（n=77）時(shí)間治療前治療后治療前治療后歐洲眩暈量表12.84±2.39 3.96±1.04*△13.16±2.47 6.03±1.77*眩暈障礙量表42.84±10.98 10.32±3.06*△43.09±11.27 20.15±4.71*

2.4 兩組顱底血流動力學(xué)參數(shù)比較 見表4。治療后兩組患者左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈、基底動脈血流速度均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P<0.05）。

表4 兩組顱底血流動力學(xué)參數(shù)比較（cm/s，±s）

表4 兩組顱底血流動力學(xué)參數(shù)比較（cm/s，±s）

組別觀察組（n=77）對照組（n=77）時(shí)間治療前治療后治療前治療后左側(cè)椎動脈21.94±3.87 34.27±6.28*△22.09±4.27 31.06±5.79*右側(cè)椎動脈20.95±3.97 33.17±5.60*△21.73±4.28 29.03±5.11*基底動脈22.06±4.11 34.81±5.41*△22.71±4.09 31.02±5.28*

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組共出現(xiàn)3例（3.90%）不良反應(yīng)，其中嗜睡疲憊2例，口干1例。觀察組共出現(xiàn)5例（6.49%）不良反應(yīng)，嗜睡2例，腹瀉1例，食欲下降1例，口干1例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

椎-基底動脈供血不足性眩暈是中老年人常見的眩暈類型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生與椎-基底動脈管腔狹窄致血流速度下降，引起供血區(qū)域腦干或小腦功能障礙有關(guān)，該病急性發(fā)作時(shí)以頭暈?zāi)垦?、視物昏花為主要表現(xiàn)，同時(shí)多伴有惡心、耳鳴、心悸、出汗等癥狀。本病可歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇［11］。眩暈與髓?？仗撁懿豢煞郑嗅t(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，腎陽不足可致骨節(jié)失養(yǎng)而出現(xiàn)筋骨動搖，髓海空虛［12］；“無痰不作眩”，脾為生痰之源，脾陽不足可致水濕失于運(yùn)化聚而成痰，痰濁中阻上蒙清竅而致眩暈，因而脾腎陽虛為椎-基底動脈供血不足性眩暈的主要證型［13］，對于該病的治療應(yīng)在溫腎補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上加以溫陽化飲、祛痰定眩之法。

本研究根據(jù)患者脾腎陽虛這一特點(diǎn)選擇苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸方進(jìn)行治療，方中附子與茯苓同為君藥，附子可回陽救逆，散寒助陽，具有溫補(bǔ)脾腎的作用［14］。茯苓健脾利水而滲濕化飲，寧心安神，既可消除已聚之痰飲，還可平飲邪上逆。以桂枝、肉桂、熟地黃、山茱萸肉、山藥共為臣藥，桂枝、肉桂可增強(qiáng)附子溫陽化氣的作用，還可平?jīng)_降逆，肉桂、附子用量較小，其意不在峻補(bǔ)，而在于微微生火，取少火生氣之意，另外茯苓、桂枝配合也是溫陽化氣，利水平?jīng)_的常用藥對；桂枝與肉桂配伍，肉桂可鼓舞陽氣，補(bǔ)益腎陽，桂枝則可溫通經(jīng)脈，兩者配合一補(bǔ)一通，可增強(qiáng)作用。熟地黃、山茱萸肉、山藥均為補(bǔ)陰之品，中醫(yī)認(rèn)為腎屬水火之宅，內(nèi)寄真陰真陽，在補(bǔ)益腎陽藥物中加補(bǔ)陰藥物達(dá)到陰中求陽的作用，使陽得陰助而生化無窮。以白術(shù)、丹皮、澤瀉為佐藥，白術(shù)可健脾燥濕，澤瀉可利水滲濕，茯苓與白術(shù)相須為用，兩者配合可增強(qiáng)健脾化痰以治本，同時(shí)白術(shù)與桂枝配合為溫陽健脾的常用組合，兩者合用可溫補(bǔ)脾腎陽氣［15］。牡丹皮清熱涼血，與附子、肉桂等溫陽藥物配伍可抑制其燥熱之性。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。縱觀本方，既有補(bǔ)益扶正之品，又有祛邪利濕之藥，補(bǔ)陽藥物中配以補(bǔ)陰藥物，陽藥得陰藥之柔潤可溫而不燥，陰藥得陽藥之溫通則滋而不膩，配合使用互補(bǔ)互助、陰陽氣血兼顧，可達(dá)到補(bǔ)益脾腎陽氣、祛邪利濕的作用而改善患者癥狀。為增強(qiáng)療效，本研究在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上加以溫針灸治療，穴位選擇上以督脈上的百會及大椎作為主穴。督脈行于腰背正中為陽脈之海，總督一身之陽氣，督脈陽氣不足可致髓海不足而出現(xiàn)眩暈。百會穴為人體最高處，是督脈與手足三陽經(jīng)及足厥陰經(jīng)交匯處，針刺該穴位可升舉陽氣、清利頭目、醒神開竅［16］。大椎為督脈與手足三陽經(jīng)交會處，針刺該穴可祛風(fēng)散寒、通調(diào)陽氣用治素體陽氣虧虛、清陽不升之眩暈［17］。同時(shí)配以風(fēng)池、夾脊穴，風(fēng)池為古今醫(yī)家治療內(nèi)風(fēng)的首選穴位，眩暈的患者除脾腎陽虛外，虛風(fēng)內(nèi)生也是該病發(fā)生的重要病機(jī)，針刺風(fēng)池可息風(fēng)潛陽、明目安神，針刺夾脊穴則可直達(dá)病所、疏通經(jīng)絡(luò)，加速局部血液循環(huán)［18］。選擇上述穴位進(jìn)行溫針灸與內(nèi)服苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸方配合使用可補(bǔ)脾腎陽氣、清利頭目而改善患者各項(xiàng)癥狀，使患者證候評分及眩暈評分得以下降而提高療效。

本研究中觀察組總有效率為94.81%，高于對照組的84.42%，且治療后兩組患者中醫(yī)證候評分、歐洲眩暈量表得分及眩暈障礙量表得分均明顯下降，但觀察者下降幅度更大。除改善患者臨床癥狀外，對于椎-基底動脈供血不足性眩暈患者的治療，改善腦動脈血流動力學(xué)參數(shù)是關(guān)鍵［19］。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者左側(cè)椎動脈、右側(cè)椎動脈、基底動脈血流速度均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P<0.05）。可能與觀察組藥物中含有烏頭堿、桂皮醛、吳茱萸堿等，具有擴(kuò)張血管、改善腦血流動力學(xué)的作用。在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上選擇百會、大椎、風(fēng)池（雙側(cè)）及夾脊穴進(jìn)行溫針灸治療，有研究證實(shí)針刺百會、大椎、風(fēng)池（雙側(cè)）及T2～T7夾脊穴可有效緩解局部軟組織壓迫引起的椎動脈痙攣，同時(shí)還可松解局部粘連，促進(jìn)血液循環(huán)與肌肉的營養(yǎng)代謝而達(dá)到改善局部腦血流動力學(xué)參數(shù)的作用［20］。加上溫針灸時(shí)艾條燃燒的熱力可增強(qiáng)對穴位的刺激而增強(qiáng)椎動脈的血供。不良反應(yīng)方面，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且不良反應(yīng)均在停藥或針對性治療后得到控制。

綜上所述，常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上行苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸方聯(lián)合溫針灸治療，可有效提高脾腎陽虛型眩暈急性發(fā)作患者臨床療效，改善中醫(yī)證候評分及眩暈癥狀，提高顱底血流速度。