化痰通絡湯治療急性腦梗死（痰瘀阻絡證）療效及對血小板參數(shù)的影響

蔡秀英 王 振 師淑花

（山東省濟南市第二中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250200）

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是臨床常見的腦血管疾病之一。流行病學調(diào)查顯示［1］，我國居民40歲以上的腦卒中患者中，急性腦梗死的發(fā)病率占比60%～80%，該病已成為嚴重威脅人類生命的重大疾患之一。研究表明急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展與血管壁病變引起的血流變學、血液成分變化及炎癥因子等密切相關。目前臨床治療方法包括溶栓、介入、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等，其中溶栓治療是急性腦梗死患者超早期的治療方法，但多數(shù)患者到達醫(yī)院時已超過溶栓治療的時間窗，且價格昂貴，限制了其臨床廣泛應用［2］，因此大部分患者多采用常規(guī)的抗血小板聚集、神經(jīng)保護及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療方法，療效不甚理想［3］。近年來中醫(yī)藥在臨床治療腦血管疾病中應用廣泛［4］，基于此，本研究通過探討化痰通絡湯對急性腦梗死（痰瘀阻絡證）的療效及對血小板參數(shù)的影響，以期為中醫(yī)藥在急性腦梗死中的應用提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性腦卒中標準［5］；中醫(yī)診斷及辨證符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［6］中對于中風病痰瘀阻絡證標準。2）納入標準：符合上述診斷標準者；年齡35～80歲者；經(jīng)影像學檢查確診為急性腦梗死，發(fā)病時間在2 d內(nèi)者；有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤20分者；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準者。3）排除標準：合并其他腦部疾病者；腔隙性或出血性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作者；合并肝腎功能異常者；手術、外傷、代謝障礙性疾病、房顫等所致腦梗死者；有意愿采取溶栓、降纖治療者；對所用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年8月至2020年4月筆者所在醫(yī)院收治的痰瘀阻絡型急性腦梗死患者80例，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，兩組各40例。觀察組男性18例，女性22例；年齡42～79歲，平均（63.22±6.52）歲；合并高血壓病21例，糖尿病12例，高脂血癥7例。對照組男性21例，女性19例；年齡39～75歲，平均（62.18±6.79）歲；合并高血壓病15例，糖尿病15例，高脂血癥10例。兩組性別、年齡、合并癥等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予吸氧、控制血壓血脂、腦保護等常規(guī)治療。對照組另予氯吡格雷（賽諾菲安萬特杭州制藥有限公司，國藥準字J20130083）75 mg/d，口服治療。觀察組在對照組治療基礎上采用化痰通絡湯：茯苓、白術、川芎各20 g，清半夏、石菖蒲各15 g，天竺黃12 g，膽南星、天麻、枳殼各10 g，大黃、水蛭各3 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次服用。7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）血小板相關指標。采集兩組患者治療前后外周靜脈血樣本，采用全自動血流變測定儀器測定血小板計數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）。2）對兩組患者治療前后的中醫(yī)證候進行量化評分，總分得分越高提示癥狀改善越差。采用NIHSS評分量表評價兩組治療前后神經(jīng)功能損傷程度，得分越高提示損傷程度越嚴重。

1.5 療效標準 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》［7］擬定。顯效：NIHSS評分減少46%～100%。有效：NIHSS評分減少<46%。無效：NIHSS評分減少<18%?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 見表2。兩組治療前血小板參數(shù)比較，差別均不大（均P>0.05）。兩組治療后PLT水平較治療前上升，MPV、PDW水平則均較治療前下降（均P<0.05）；且觀察組治療后PLT水平高于對照組，MPV、PDW水平低于對照組（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后PLT（×109/L）188.54±32.62 213.79±36.18*△185.18±36.27 198.12±28.14*MPV（fL）10.17±1.25 9.07±1.02*△10.33±1.14 9.58±1.19*PDW（fL）13.81±1.52 11.13±1.05*△13.54±1.63 12.62±1.32*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分情況比較 見表3。兩組治療前中醫(yī)證候積分、NIHSS評分比較，差別均不大（均P>0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分均較治療前下降（均P<0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分均低于對照組（均P<0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分22.53±2.62 9.12±1.22*△23.18±2.54 15.38±1.85*NIHSS評分13.25±1.33 7.07±1.02*△13.49±1.26 8.58±1.19*

2.4 安全性比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯肝腎功能異常及嚴重不良反應。

3 討 論

急性腦梗死發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，近年來其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，嚴重影響患者生命安全和生活質(zhì)量［8］。現(xiàn)代醫(yī)學治療中的溶栓治療雖能有效改善腦梗死患者的臨床癥狀和預后，但限于地區(qū)發(fā)展水平、發(fā)病時間窗、疾病認識不夠等因素，多數(shù)急性腦梗死僅采取常規(guī)基礎治療，溶栓治療并不具有普遍適用性［9］。氯吡格雷是一種抗血小板聚集藥物，通過可選擇性地抑制ADP與其血小板P2Y12受體結(jié)合進而抑制血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活動以發(fā)揮抗血小板異常聚集的作用［10］。劉衛(wèi)林等研究發(fā)現(xiàn)，依達拉奉聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死可促進患者腦神經(jīng)恢復，改善凝血功能、提升治療效果等［11］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，當患者處于胰島素抵抗狀態(tài)時，氯吡格雷的抗血小板作用受限［12］。有學者發(fā)現(xiàn)將中藥與氯吡格雷聯(lián)合應用有助于提高急性腦梗死患者的臨床療效、改善其神經(jīng)功能［13］。

腦梗死屬中醫(yī)學“中風”范疇，《素問·調(diào)經(jīng)論》中記載的“血之與氣，并走于上，則為大厥”與腦梗死類似。隨著中醫(yī)學家對中風病病機的不斷深入探討，將中風病的證型分為風陽上擾證、氣虛血瘀證、痰熱腑實證等，痰瘀阻絡證臨床較為常見。其病機為患者飲食不節(jié)或嗜食肥甘厚味，脾胃升降失調(diào)而痰濕內(nèi)生，日久痰凝血滯，痰瘀互結(jié)阻于脈絡而發(fā)病，治療宜化痰通絡，活血祛瘀，健脾和胃。本研究所用化痰通絡湯中茯苓滲濕健脾，白術補氣健脾，川芎活血化瘀，清半夏燥濕化痰，石菖蒲開竅豁痰，天竺黃、膽南星清熱化痰，天麻息風止痙，枳殼行氣，大黃攻下除積，水蛭通經(jīng)活血。諸藥合用共奏健脾益氣、活血化瘀、通竅活絡之功。現(xiàn)代藥理研究表明，清半夏提取物可抑制血液中紅細胞相對集聚，增強其變形能力，從而降低血液黏稠度［14］。天竺黃可清除自由基、抗血小板聚集、減少梗死面積、保護神經(jīng)細胞。天麻提取物天麻素可減少顱腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶的活性，進而改善神經(jīng)缺損情況［15］。水蛭可溶解血栓和分散血小板，其可通過阻止纖維蛋白原和凝血酶二者的結(jié)合而發(fā)揮抗血小板聚集的作用。研究發(fā)現(xiàn)，活血通絡湯可改善急性腦梗死患者血液流變學指標，改善患者神經(jīng)功能，降低血栓形成危險因子的水平［16］。本研究結(jié)果示觀察組臨床總有效率高于對照組，觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分亦均低于對照組，表明化痰通絡湯治療痰瘀阻絡型急性腦梗死療效良好，可有效改善患者神經(jīng)缺損程度和中醫(yī)證候評分。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為［17］，急性腦梗死發(fā)病機制較為復雜，主要與炎癥反應、氧化應激等有關，這些因素綜合造成患者出現(xiàn)腦組織壞死，加重患者病情。有研究發(fā)現(xiàn)，PDW升高是反映機體慢性炎癥狀態(tài)的重要指標之一，也是腦梗死發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。此外PLT是反映血小板生成與衰老的指標，MPV是反映血小板功能亢進的重要指標，這些指標對急性腦梗死患者病情診斷及預后判斷具有重要意義。本研究中，觀察組治療后PLT水平高于對照組，而MPV、PDW水平則低于對照組，提示化痰通絡湯可有效抑制痰瘀阻絡型急性腦梗死患者血小板黏附性及聚集。

綜上所述，對痰瘀阻絡型急性腦梗死患者采用化痰通絡湯治療，臨床效果良好，可有效改善患者中醫(yī)證候評分和神經(jīng)缺損程度，抑制血小板黏附性及聚集，值得臨床推廣應用。但本研究未對遠期療效加以觀察，有待深入研究其具體作用機制。