益氣活血通督法對創(chuàng)傷后頸髓損傷患者肺部感染控制窗和炎癥因子的影響?

焦瑞娜 王鳳英 楊鐵柱

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

創(chuàng)傷性頸髓損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，因頸椎骨折、脫位等造成頸段脊髓受傷，表現(xiàn)為四肢和軀干不同程度癱瘓，病因源于交通事故、暴力、高處墜落或運(yùn)動傷，其治療存在較大困難，呼吸衰竭、肺部感染等是其最常見的并發(fā)癥［1］，也是致死的首要原因［2］。本病由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，經(jīng)常需要長時間機(jī)械通氣，氣道自凈功能嚴(yán)重?fù)p傷［3］，致使呼吸衰竭及肺部感染。本研究旨在觀察益氣活血方輔助治療創(chuàng)傷后頸髓損傷患者合并肺部感染的臨床療效，并探討其可能機(jī)制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］肺炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)和中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性頸髓損傷；行頸椎正側(cè)位片或頸椎CT和頸椎MRI證實有明確的頸髓損傷；近1個月內(nèi)，未接受過影響本試驗觀察的藥物治療；年齡18～75歲；自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因感染性疾病、頸椎退行性疾病、腫瘤等非創(chuàng)傷病因所致頸髓損傷者；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病（如嚴(yán)重心臟病、肝腎衰竭者等）者；肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等者；治療未超過7 d死亡或出院者；格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤6分者；禁飲食者。

1.2 臨床資料 選擇本院2018年9月至2020年7月收治的創(chuàng)傷性頸髓損傷合并肺部感染患者72例，按照抽簽法隨機(jī)分為治療組與對照組，各36例。治療組男性28例，女性8例；受損節(jié)段為C1～23例，C3～519例，C6～714例；美國脊椎損傷協(xié)會分級（ASIA）：A級8例，B級20例，C級5例，D級2例，E級1例。對照組中男性26例，女性10例，受損節(jié)段：C1～25例，C3～518例，C6～713例；ASIA分級：A級7例，B級18例，C級8例，D級3例，E級0例。治療前兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 治療方法 兩組患者均參考《成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的處理臨床實踐指南》［6］給予基礎(chǔ)治療，包括抗感染、機(jī)械通氣、原發(fā)病治療、吸痰（含經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗）、營養(yǎng)支持、器官功能支持、鎮(zhèn)靜以及全身綜合治療等。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣活血方口服或鼻飼（經(jīng)口氣管插管或吞咽困難患者），組方：黃芪30 g，丹參30 g，肉桂60 g，桃仁90 g，紅花90 g，三七粉5 g（沖），大黃60 g，水蛭9 g。藥材由本院中藥房提供并煎制。每日1劑，每劑予500 mL水武火煮沸，再文火煎煮15 min，取汁300 mL，分2次口服，療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）肺部感染控制窗［7］。每1～2天復(fù)查影像學(xué)顯示支氣管/肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影；機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率 10～12次/min，PSV水平10～12 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa）；同時伴有下述指標(biāo)中1項：（1）白細(xì)胞總數(shù)（WBC）≤10×109/L或較前下降≥2×109/L；（2）體溫較前下降并低于38℃；（3）痰較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低Ⅱ度以下（纖維支氣管鏡判斷或直接吸痰判斷）。2）記錄兩組患者治療期間總的抗生素使用療程、機(jī)械通氣時間、住ICU時間、二重感染率。3）治療前及治療7、14 d進(jìn)行中醫(yī)證候評分［8］（包括發(fā)熱、咳嗽、胸悶、痰量評分）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、臨床肺部感染（CPIS）評分、WBC、血清降鈣素原（PCT）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒產(chǎn)自美國Genzyme公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，均數(shù)之間的比較采用配對t檢驗和雙因素方差分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，用χ2檢驗對比計數(shù)資料情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS評分比較見表1。與治療前比較，兩組治療后7、14 d APACHEⅡ評分、CPIS評分均明顯降低（P<0.05）；與對照組同時間點對比，治療組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

組 別 時間APACHEⅡ評分CPIS評分治療組（n=36）對照組（n=36）治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d 23.58±4.63 16.30±3.25*△13.07±4.20*△24.05±4.03 18.41±5.08*15.12±3.94*8.63±2.30 5.03±2.01*△3.11±1.55*△8.43±2.45 6.05±2.17*4.03±2.14*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候發(fā)熱、咳嗽、胸悶、痰量與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與對照組同時間點對比，治療組各項證候評分明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組 別 時間 發(fā)熱 咳嗽 胸悶 痰量治療組（n=36）對照組（n=36）治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d 4.34±0.91 2.54±0.67*△0.96±0.48*△4.29±0.87 2.89±0.73*1.35±0.83*4.28±1.50 3.01±1.28*△1.47±1.06*△4.19±1.38 3.58±1.03*2.09±1.34*4.08±1.75 2.75±1.33*△1.27±1.17*△3.96±1.52 3.32±1.06*1.91±1.42*4.82±1.30 3.01±1.19*△1.27±0.83*△4.71±1.44 3.69±1.58*1.71±0.97*

2.3 兩組治療前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后7、14 d WBC、PCT、TNF-α及IL-6水平均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與對照組同時間點比較，治療組降低更明顯（P<0.05）。

表3 兩組治療前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

表3 兩組治療前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

組別治療組（n=36）對照組（n=36）時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d WBC（×109/L）15.36±4.17 10.26±3.06*△7.72±3.11*△14.83±4.52 12.40±4.07*9.41±3.80*PCT（ng/mL）6.08±3.63 2.81±1.63*△0.63±0.25*△6.14±3.81 3.54±1.46*0.85±0.32*TNF-α（ng/L）51.01±12.05 26.60±11.08*△12.49±7.65*△50.83±11.94 32.25±12.14*15.81±5.97*IL-6（ng/L）80.63±16.85 62.71±12.36*△35.42±10.06*△81.07±17.09 68.47±11.60*40.49±10.87*

2.4 兩組療效評價指標(biāo)比較 見表4。兩組患者感染控制窗時間、抗生素療程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在機(jī)械通氣時間、住ICU時間、二重感染發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組療效評價指標(biāo)比較

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。治療組臨床療效總有效率高于對照組（P<0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

頸髓損傷患者繼發(fā)肺部感染［9-12］，可導(dǎo)致病情惡化，炎癥反應(yīng)加劇，嚴(yán)重者可繼發(fā)多器官功能障礙，甚則危及生命。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外傷所致脊髓損傷與督脈受損、氣血逆亂及脈絡(luò)瘀痹密切相關(guān)，督脈損傷，樞機(jī)不利是其基本病機(jī)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”“務(wù)在氣血調(diào)和，病必全愈”。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為［13］，“通”是調(diào)理奇經(jīng)的一個重大法則，“蓋非通經(jīng)氣不能行，非通不能入脈”。益氣活血方以“通”為治療頸髓損傷的總綱，以益氣活血，行瘀通督為治則，根據(jù)辨證進(jìn)行加減化裁，標(biāo)本兼治。方中黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，固表防脫。丹參味苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，活血祛瘀，通經(jīng)止痛。二藥共為君藥，取“氣為血之帥，血為氣之母”之意，使氣旺則血行，血行則氣達(dá)，同奏益氣活血，行瘀通督之功。桃仁入血分，破血行瘀，破瘀力強(qiáng)；紅花活血通經(jīng)，散腫止痛，行血力盛。三七粉止血散瘀、消腫定痛，具有止血而不留瘀，活血而不動血的特點；水蛭易散奇經(jīng)瘀血，且能消積聚、通經(jīng)脈、利水道。以上4藥為臣，共起活血散瘀、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血的作用。佐以肉桂，溫煦督脈，引藥入經(jīng)，且能補(bǔ)元陽，暖脾胃，通血脈，利肺氣；大黃苦寒，防溫藥過旺，且能通宣利氣，調(diào)和血脈，泄壅下滯，蕩滌腸胃，推陳致新。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究：黃芪、紅花可通過抑制水通道蛋白表達(dá)，減輕脊髓組織水腫，抑制鈣超載、抗凋亡，起到脊髓保護(hù)和抗神經(jīng)炎癥活性的作用［14-16］。且黃芪具有抗炎作用，可降低一些炎性相關(guān)因子的表達(dá)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、趨化因子等，使中性粒細(xì)胞浸潤和活化受到抑制［16-17］。丹參、紅花都可改善微循環(huán)，減少血小板激活，降低血液黏稠度，預(yù)防血栓形成，抗菌抗炎，提升免疫功能［18-19］。丹參還可抑制頸髓損傷大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡，參與少突膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增殖，從而達(dá)到治療頸髓損傷的作用［20］。三七可改善神經(jīng)修復(fù)的微環(huán)境，減輕頸髓損傷后大量氧自由基的生成，增加損傷脊髓血流量，降低谷氨酸的興奮性毒性，抑制頸髓損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化，促進(jìn)神經(jīng)元再生和抑制細(xì)胞凋亡［21］。水蛭具有溶菌酶的活性，會破壞某些細(xì)胞內(nèi)的成分，對抗革蘭陰性或陽性病原體［22］，抑制血液凝固和改善組織痛覺過敏，溶栓和抗血小板聚集，治療血管內(nèi)凝血綜合征，緩解肺栓塞和靜脈血栓［23］。肉桂具有抗氧化、抗菌抗炎、解熱鎮(zhèn)痛和神經(jīng)保護(hù)的作用［24］。大黃可促進(jìn)腸道收縮和腸液分泌，改善微循環(huán)，并具有解熱、抗病原微生物、抗炎、抗毒素等作用，抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)對膿毒癥和急性肺損傷的抗氧化能力［25］。

本研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者治療后7、14 d，中醫(yī)證候評分（發(fā)熱、咳嗽、胸悶、痰量）、APACHEⅡ和CPIS評分、相關(guān)炎癥指標(biāo)（WBC、PCT、TNF-α、IL-6）均有顯著降低，且治療組改善更加明顯；治療組患者肺部感染控制窗時間和抗生素療程明顯短于對照組，且臨床療效也優(yōu)于對照組。但在機(jī)械通氣時間、住ICU時間、二重感染發(fā)生率方面，兩組無明顯差異，考慮主要與部分完全性頸髓損傷患者損傷平面過高，膈肌功能不全，長期癱瘓臥床，需較長時間機(jī)械通氣和氣管切開等因素相關(guān)。綜上所述，益氣活血方輔助治療創(chuàng)傷后頸髓損傷肺部感染患者，可有效控制炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，提高療效。