上海市徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的建立和初步評價

王 微， 王 蕾， 王蓓麗， 周芳芳， 胡 軍， 吳 佩， 殷 奮， 袁開影，侯玉敏， 刁端勤， 李國穎， 陳 敏0， 高雨紅

（1.上海市第八人民醫(yī)院檢驗科，上海 200235；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032；3.上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200025；4.上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200237；5.上海市徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200233；6.上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200235；7.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200032；8.上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200231；9.上海市徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200233；10.上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200232；11.上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200231）

糖尿病是嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，持續(xù)高血糖可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低糖尿病患者的血糖水平有助于控制和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[1-2]。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）可反映人體內(nèi)近2～3個月的平均血糖水平，是糖尿病病情監(jiān)測和療效觀察的重要指標(biāo)[3]。我國目前還沒有臨床應(yīng)用指南推薦HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有適合我國人群的診斷臨界值，其主要原因是HbA1c檢測的一致性現(xiàn)狀尚不理想，不同臨床實驗室HbA1c檢測系統(tǒng)不同[4]。上海地區(qū)大多數(shù)二級及以上醫(yī)院參與了上海地區(qū)糖化血紅蛋白一致性計劃（Shanghai Glycohemoglobin Harmonization Program，SHGHP） ，HbA1c結(jié)果的一致性得到較大改善。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床實驗室的檢測水平參差不齊，檢驗人員綜合素質(zhì)和能力均有待提高，HbA1c檢測結(jié)果的一致性難以保證。因此，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HbA1c檢測的一致性計劃迫在眉睫。上海市第八人民醫(yī)院是上海市徐匯區(qū)二級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控組長單位，為了提升徐匯區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床實驗室HbA1c檢測結(jié)果的一致性，上海市第八人民醫(yī)院聯(lián)合徐匯區(qū)9家開展HbA1c檢測的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃，并對參與該計劃的臨床實驗室HbA1c檢測結(jié)果進(jìn)行評價。

1 材料和方法

1.1 徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃參與單位

上海市第八人民醫(yī)院及上海市徐匯區(qū)開展HbA1c檢測的9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。

1.2 組織構(gòu)架

1.2.1 定值檢測實驗室 全血比對樣本由獲得美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃（the National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）二級參考實驗室資格認(rèn)證的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科賦值。將賦值的比對樣本發(fā)放至參加徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的臨床實驗室，進(jìn)行HbA1c檢測結(jié)果一致性比較。

1.2.2 參加實驗室 在徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的數(shù)據(jù)傳輸平臺登記注冊為徐匯區(qū)域聯(lián)合體HbA1c一致性計劃的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床實驗室，由上海市第八人民醫(yī)院免費發(fā)放定值全血比對樣本。

1.2.3 信息平臺 建立徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的數(shù)據(jù)傳輸平臺網(wǎng)站（網(wǎng)址：http//eqc.china-qlab.com/main/Login.aspx），網(wǎng)站具有登記注冊、查看全血比對樣本的發(fā)放計劃、上傳檢測數(shù)據(jù)、下載比對結(jié)果等功能。

1.3 HbA1c結(jié)果的一致性比較

1.3.1 全血比對樣本 每次比對收集HbA1c值為5%～10%的新鮮全血比對樣本10份，5次比對共計50份樣本，其中HbA1c為5%～7%的樣本21份（42%）、7%～8%的樣本10份（20%）、8%～9%的樣本11份（22%）、9%～10%的樣本8份（16%）。排除黃疸、脂血、溶血樣本和貧血患者、腎功能指標(biāo)異?；颊邩颖荆ㄟ^蛋白電泳等方法剔除有異常血紅蛋白的樣本，并確保血紅蛋白F（hemoglobin F，HbF）＜5%。樣本篩選完畢后，以0.2 mL/管分裝于2 mL的Eppendorf管中，置于2～8 ℃冰箱保存。運送條件：全程2～8 ℃冷鏈運輸，4 h內(nèi)送達(dá)參加徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的臨床實驗室，1周內(nèi)完成發(fā)放、運送、檢測等工作，2018—2019年共發(fā)放5次樣本，前4次每隔3個月發(fā)放1次，最后1次間隔9個月（2019年底），用于回顧分析。

1.3.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 計算2018—2019年參與徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的10家臨床實驗室共5次HbA1c比對結(jié)果的偏移、通過率及變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）。以2018年SHGHP及NGSP結(jié)果允許偏差±6%為判定標(biāo)準(zhǔn)，比對樣本≥80%判定為通過，即前4次比對的40份樣本中至少應(yīng)有32份達(dá)到要求。

1.4 儀器和試劑

10家臨床實驗室均采用高效液相色譜法（high-performance liquid chromatography，HPLC）進(jìn)行檢測。檢測儀器包括ADAMS A1c HA-8180全自動糖化血紅蛋白分析儀（簡稱HA-8180，日本愛科來株式會社）、ADAMS A1c HA-8160全自動糖化血紅蛋白分析儀（簡稱HA-8160，日本愛科來株式會社）、HLC-723 G8糖化血紅蛋白分析儀（簡稱G8，日本TOSOH公司）、Variant Ⅱ Turbo 糖化血紅蛋白分析儀（簡稱Variant Ⅱ，美國 Bio-Rad 公司）。所用試劑均為儀器配套試劑。10家臨床實驗室中有5家（斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）采用HA-8180、3家（漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）采用HA-8160、1家（楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）采用G8、1家（上海市第八人民醫(yī)院）采用Variant Ⅱ。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計算各臨床實驗室的通過率、均值（）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和室間CV。

2 結(jié)果

2.1 10家臨床實驗室5次全血比對樣本HbA1c檢測結(jié)果

5次比對的通過率分別為100%、10%、100%、100%、50%。第1、2次比對結(jié)果以負(fù)偏移為主，而第3、4、5次比對結(jié)果以正偏移為主。第1、3、4次比對結(jié)果偏移較小，偏移范圍分別為-4.44%～5.53%、-5.00%～7.41%、-4.44%～4.65%。第2、5次比對結(jié)果偏移較大，偏移范圍分別為-10.39%～3.57%、-5.13%～10.91%。見圖1。

圖1 10家臨床實驗室5次全血比對樣本HbA1c檢測結(jié)果散點圖

2.2 上海市第八人民醫(yī)院HbA1c檢測結(jié)果的偏移

徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的牽頭單位上海市第八人民醫(yī)院5次比對的偏移均較小，偏移范圍為-2.94%～3.39%，檢測結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。見表2。

表2 上海市第八人民醫(yī)院與9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床實驗室5次比對結(jié)果的偏移范圍

2.3 10家臨床實驗室HbA1c檢測結(jié)果的CV

10家臨床實驗室的CV為0.98%～4.07%，其中有88%的實驗室CV＜3%，有98%的實驗室CV＜4%。見表3。

表3 10家臨床實驗室HbA1c檢測結(jié)果的CV

3 討論

近年來，HbA1c的檢測結(jié)果越來越受到臨床重視。為此，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭實施了SHGHP，以提高上海地區(qū)各臨床實驗室間HbA1c檢測結(jié)果的一致性[5]。但SHGHP主要在二級甲等及以上綜合性醫(yī)院中進(jìn)行，僅覆蓋到少數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，徐匯區(qū)只有2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加。隨著人口老齡化趨勢和疾病譜的改變，以預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)越來越重要。糖尿病作為發(fā)生率較高的慢性代謝性疾病，逐漸成為影響我國廣大居民身體健康的嚴(yán)重疾病之一。盡早對糖尿病進(jìn)行早期篩查和診斷是提高我國居民生活質(zhì)量、提高臨床療效的關(guān)鍵。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為慢性疾病篩查和防治的第一道防線，醫(yī)療水平的提升尤為重要[5]。

糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險與患者的HbA1c水平有關(guān)[6]。但是，由于存在各種影響因素，HbA1c檢測結(jié)果的一致性和準(zhǔn)確性目前尚不夠理想。上海市第八人民醫(yī)院每年參加上海市臨床檢驗中心組織的HbA1c室間質(zhì)量評價，并于2015年參加了SHGHP，檢測結(jié)果合格率均為100%。本研究結(jié)果顯示，上海市第八人民醫(yī)院5次檢測結(jié)果均合格，且偏移顯著低于參與徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的其他9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。因此，作為區(qū)域二級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控組長單位，由上海市第八人民醫(yī)院牽頭，組織9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同啟動了徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃，通過發(fā)放新鮮全血比對樣本至各臨床實驗室，比對各臨床實驗室HbA1c檢測結(jié)果。由于參與此次計劃的實驗室較少，且使用無明顯基質(zhì)效應(yīng)的新鮮全血樣本，因此以結(jié)果允許偏差±6%作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

2018—2019年，共發(fā)放5次新鮮全血比對樣本，前4次比對樣本每隔3個月發(fā)放1次，第5次為時隔9個月后進(jìn)行的回顧性調(diào)查。5次比對通過率分別為100%、10%、100%、100%、50%。一致性計劃開展初期的2次比對中，第1次10家臨床實驗室的通過率為100%，偏移為-4.44%～5.53%，由于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在比對前均參加了上海市臨床檢驗中心的室間質(zhì)量評價，對儀器進(jìn)行了較全面的維護(hù)保養(yǎng)，檢測系統(tǒng)穩(wěn)定，因此第1次比對結(jié)果較理想。但3個月后的第2次比對，僅上海市第八人民醫(yī)院1家通過評估，其余9家臨床實驗室檢測結(jié)果均不合格，偏移范圍為-10.39%～3.57%，有38%的實驗室檢測結(jié)果超過±6%的判定標(biāo)準(zhǔn)。與9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢測人員溝通后發(fā)現(xiàn)，由于檢測樣本量較少，導(dǎo)致試劑使用周期過長，且未定期對檢測儀器進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)保養(yǎng)，有8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用同一品牌的儀器，因此檢測結(jié)果出現(xiàn)了明顯的負(fù)偏移。前2次比對完成后，計劃組織者要求各臨床實驗室對檢測儀器及時進(jìn)行了維護(hù)及校準(zhǔn)，并對相關(guān)檢測人員進(jìn)行了培訓(xùn)。第3、4次HbA1c通過率均為100%，偏移顯著降低。但時隔9個月后，2019年底第5次比對，通過率僅為50%，且最大偏移達(dá)到10.91%，與相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通后發(fā)現(xiàn)，原因與第2次比對情況類似，檢測儀器長時間未進(jìn)行校準(zhǔn)維護(hù)，導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)明顯的正偏移。由此可見，檢測系統(tǒng)的定期校準(zhǔn)維護(hù)極其重要。

本次一致性計劃共發(fā)放5次新鮮全血比對樣本，10家臨床實驗室HbA1c檢測結(jié)果的CV范圍為0.63%～4.07%，其中有88%的實驗室CV＜3%，有98%的實驗室CV＜4%。國際上對HbA1c檢測性能的要求是室內(nèi)CV＜2%，室間CV＜3.5%[7]。與這個標(biāo)準(zhǔn)相比，本次一致性計劃的檢測結(jié)果較接近，主要原因為參與徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的臨床實驗室較少，且檢測方法均為離子交換HPLC。此方法為HbA1c檢測的參考方法，結(jié)果精確、變異小，而且比對樣本均為新鮮全血樣本，無明顯的基質(zhì)效應(yīng)。另外，樣本均通過冷鏈快速送到各臨床實驗室進(jìn)行檢測，避免了因樣本保存不當(dāng)而造成的結(jié)果差異。

總之，通過實施徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃，使用無明顯基質(zhì)效應(yīng)的新鮮全血樣本進(jìn)行比對[8]，可顯著提高參與實驗室HbA1c檢測結(jié)果的一致性。但這項工作需要進(jìn)行常態(tài)化管理，應(yīng)定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢測人員進(jìn)行培訓(xùn)，及時對檢測系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、校準(zhǔn)。作為徐匯區(qū)HbA1c檢測一致性計劃的牽頭單位，有義務(wù)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床實驗室提供指導(dǎo)與幫助，進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床實驗室的檢測能力和質(zhì)量。HbA1c檢測結(jié)果一致性比對平臺的建立為后續(xù)進(jìn)一步開展本地區(qū)其他項目的一致性比對奠定了基礎(chǔ)。