孫越紅, 張麗敏, 李 虓, 王 丹, 吳 靜, 李玉文, 張國軍
(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院實驗診斷中心,北京 100070)
彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在感染、惡性疾病、病理產(chǎn)科、創(chuàng)傷等的基礎上,以微血管體系損傷為病理基礎,凝血與纖溶系統(tǒng)被激活,導致血栓形成,凝血因子大量消耗,繼發(fā)纖溶亢進,進而引起全身出血的臨床綜合征。目前,DIC臨床診斷主要基于患者原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查。但患者原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)復雜,因此更多依靠實驗室檢查,如血小板計數(shù)及常規(guī)凝血指標來進行診斷[1-2]。DIC發(fā)病急、預后差、死亡率極高,因此早期診斷與風險預測是預防與治療DIC的重要手段[3-4]。血栓彈力圖(thrombelastogram,TEG)是一種床邊凝血動態(tài)變化的監(jiān)測手段,近年來較多應用于臨床體外循環(huán)、肝臟移植、膿毒血癥、急診多發(fā)傷等疾病監(jiān)測,在DIC的診斷與分期中也取得了較好效果[5]。本研究主要探討TEG指標與DIC的相關性及其臨床價值,為臨床早期診斷提供參考。
選取2017年3月—2018年11月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院重癥監(jiān)護室疑似DIC患者96例。入選標準:有原發(fā)疾病但無法確定導致全身性出血傾向、凝血功能障礙或休克等;不明原因的器官衰竭。排除標準:年齡<16歲或>70歲;使用抗凝劑者;慢性心、肺、肝、腎病患者。根據(jù)中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組發(fā)布的中國彌散性血管內凝血診斷積分系統(tǒng)(Chinese Disseminated Intravascular Coagulation Scoring System,CDSS)中的DIC評分標準[6](積分>7則診斷為DIC)劃分為研究組與對照組。研究組為DIC發(fā)生患者,共36例,其中男24例、女12例,年齡(42.2±5.7)歲,包括嚴重感染20例、重大創(chuàng)傷10例,其他6例(病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等)。對照組為無DIC發(fā)生者,共60例,其中男34例、女26例,年齡(40.3±6.1)歲,包括嚴重感染31例、重大創(chuàng)傷20例、其他9例(病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等)。2個組之間年齡、性別比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
對所有患者均進行常規(guī)凝血指標[血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、國際標準化比率(international normalized ratio,INR)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)及D-二聚體(D-dimer,DD)]及TEG指標[凝血反應時間(reaction,R)、凝血形成時間(clot formation,K)、凝血形成速率(alpha,α)、凝血最終強度(maximum amplitude,MA)及凝血綜合指數(shù)(coagulation index,CI)]測定。常規(guī)凝血指標采用ACL TOP700 LAS凝血分析儀(美國實驗儀器公司)及配套試劑進行測定。TEG指標采用TEG5000血栓彈力圖儀(美國Haemoscope公司)及配套試劑測定。嚴格按廠家操作說明進行檢測。
采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以x± s表示,2組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25~P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
研究組TEG R、 K均顯著高于對照組(P<0.05),α、MA、CI均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 研究組與對照組之間TEG個指標比較 ±s
表1 研究組與對照組之間TEG個指標比較 ±s
注:空白表示無此項。
組別 例數(shù) R/min K/min α/° MA/mm CI研究組 36 9.6±2.3 7.3±2.4 43.1±7.2 36.0±5.9 -4.5±0.8對照組 60 5.2±1.7 3.1±1.3 60.3±6.1 49.6±5.2 -1.3±0.6統(tǒng)計值 8.663 7.398 16.328 12.987 6.531 P值 0.002 0.007 0.000 0.000 0.011
研究組生存30例,死亡6例。與DIC生存患者相比,DIC死亡患者R、K均顯著升高(P<0.05),α、MA、CI均顯著降低(P<0.05),PT、TT、APTT均顯著延長(P<0.05),INR、DD顯著升高(P<0.05),F(xiàn)ib顯著降低(P<0.05)。見表2、表3。
表2 生存組與死亡組TEG指標比較 M(P25~P75)
表3 生存組與死亡組常規(guī)凝血指標比較 M(P25~P75)
受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析結果顯示,TEG指標中α診斷DIC的曲線下面積(area undercurve,AUC)最大,為0.903;常規(guī)凝血指標中DD診斷DIC的AUC最大,為0.765。常規(guī)凝血指標診斷DIC的敏感性與特異性均低于TEG各指標。見表4、圖1和圖2。
圖1 TEG指標對DIC診斷的ROC曲線
圖2 常規(guī)凝血指標診斷DIC的ROC曲線
表4 TEG指標與常規(guī)凝血指標診斷DIC的效能
單因素Logistic分析結果顯示,TEG指標中的R、K、α、MA、CI和常規(guī)凝血指標中的INR、Fib均是DIC發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表5。
表5 DIC發(fā)生的危險因素分析
目前,國內外關于DIC的診斷尚無金標準,國際常用的標準有ISTH、日本衛(wèi)生福利部(Japanese Ministry of Health and Welfare,JMHW)標準、日本急診醫(yī)學學會(Japanese Association for Acute Medicine,JAAM)標準,但這些標準對DIC的診斷效果均存在爭議,且這些診斷標準主要在歐美部分國家和日本使用,我國也有部分醫(yī)院應用[7-9]。我國應用較多的是基于中國人群制定的CSDD標準。該標準包含了DIC診斷涉及的3個部分:原發(fā)疾病、臨床特征及實驗室指標,更適用于我國DIC的診斷,診斷效能高,臨床實用性強。本研究采用該標準對96例疑似DIC患者進行診斷,積分>7分的共有36例患者。
目前,DIC診斷標準涉及實驗室指標均為臨床常規(guī)凝血指標。常規(guī)凝血指標是反映機體凝血過程的單一因素,無法整體反映血液動力學變化,即無法準確判斷機體凝血與纖溶狀態(tài)變化,對全身性出血傾向、外傷、手術患者凝血功能的監(jiān)測效能有限[10]。因此,臨床會出現(xiàn)部分患者常規(guī)凝血指標正常,但實際上已發(fā)生凝血,從而導致臨床誤診、誤治的情況[11]。DIC發(fā)病迅速、病死率高。因此,早期、有效診斷DIC對患者預后極為重要。TEG是近年來臨床應用較多的凝血監(jiān)測方法,可直觀顯示出整個凝血過程,全面反映機體凝血與纖溶狀態(tài),用少量血液樣本即可檢測出各凝血因子形成速度、纖溶狀態(tài)及血凝強度等。近年來,國內外較多研究應用TEG對臨床體外循環(huán)、肝臟移植、膿毒血癥及急診多發(fā)傷等疾病進行凝血功能監(jiān)測。有研究結果顯示,TEG對DIC診斷及后續(xù)血制品輸注指導有較好效果[12-13]。袁文浩等[14]的研究結果顯示,對兒童DIC患者進行TEG檢測,與常規(guī)凝血指標檢測具有互補功能,可更及時有效地診斷DIC,對患兒預后判斷有良好效果。祁妙華等[15]對急性DIC患者進行TEG檢測,結果顯示,如TEG的R、K、α及MA中有3個以上的陽性結果,發(fā)生DIC的可能性最大,因此TED指標對早期診斷DIC具有重要臨床價值。
本研究結果顯示,研究組R與K均顯著高于對照組(P<0.05),α、MA及CI均顯著低于對照組(P<0.05),可能是DIC患者發(fā)生消耗性低凝血及纖溶亢進引起。TEG各指標診斷DIC的敏感性、特異性均高于常規(guī)凝血指標,其中α的特異性最高(91.7%),AUC達到0.903,R與MA次之。R反映機體凝血因子活性。在DIC早期凝血因子因大量消耗而出現(xiàn)缺乏,R表現(xiàn)為顯著延長。α反映了血小板凝聚功能,其相對K更能體現(xiàn)重度低凝的DIC患者的血凝塊聚合速度,特異性更高。MA反映了血小板凝血最終強度,其80%受血小板作用影響。DIC患者血小板減少、凝血因子大量消耗甚至發(fā)生出血傾向時,MA會加速降低。本研究進一步對36例DIC患者預后進行跟蹤并回顧其TEG指標,發(fā)現(xiàn)DIC死亡患者R與K均顯著升高(P<0.05),α、MA及CI顯著降低(P<0.05),可見在DIC發(fā)生過程中,TEG各指標發(fā)生明顯變化。ROC曲線分析結果顯示,TEG各項指標診斷DIC的敏感性、特異性均高于常規(guī)凝血指標。TEG能完整監(jiān)測DIC患者發(fā)病過程中的凝血與纖溶變化,因此可作為診斷DIC的有效指標,較常規(guī)凝血指標具有更好的診斷優(yōu)勢。另外,本研究還對比了DIC死亡患者與DIC生存患者的常規(guī)凝血指標,結果發(fā)現(xiàn)DIC死亡患者PT、APTT、TT、INR、Fib及DD較DIC生存患者均發(fā)生顯著變化。這可能與DIC死亡患者從消耗性低凝期進入纖溶亢進期時,機體凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生較大變化有關,纖維蛋白血栓形成、纖溶發(fā)生等均是導致常規(guī)凝血指標顯著變化的原因。單因素Logistic分析結果顯示,TEG各指標均是DIC發(fā)生的危險因素,常規(guī)凝血指標中僅INR和Fib是DIC發(fā)生的危險因素。因此,臨床可根據(jù)TEG指標變化來預測DIC的發(fā)生風險并判斷預后,結合常規(guī)凝血指標可實現(xiàn)更加完整的凝血與纖溶功能狀態(tài)監(jiān)測。受樣本量與地域性的影響,本研究結果可能會與其他研究結果存在不一致的內容,因此本研究結果尚需大樣本量的研究進一步驗證。
綜上所述,TEG指標較常規(guī)凝血指標能更全面、準確預測DIC發(fā)生風險,診斷特異性更高。TEG與常規(guī)凝血指標結合可有效提高DIC的診斷效能,對DIC預后判斷也有重要的指導意義。