孫越紅, 張麗敏, 李 虓, 王 丹, 吳 靜, 李玉文, 張國(guó)軍
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷中心,北京 100070)
彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在感染、惡性疾病、病理產(chǎn)科、創(chuàng)傷等的基礎(chǔ)上,以微血管體系損傷為病理基礎(chǔ),凝血與纖溶系統(tǒng)被激活,導(dǎo)致血栓形成,凝血因子大量消耗,繼發(fā)纖溶亢進(jìn),進(jìn)而引起全身出血的臨床綜合征。目前,DIC臨床診斷主要基于患者原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查。但患者原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,因此更多依靠實(shí)驗(yàn)室檢查,如血小板計(jì)數(shù)及常規(guī)凝血指標(biāo)來(lái)進(jìn)行診斷[1-2]。DIC發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率極高,因此早期診斷與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是預(yù)防與治療DIC的重要手段[3-4]。血栓彈力圖(thrombelastogram,TEG)是一種床邊凝血?jiǎng)討B(tài)變化的監(jiān)測(cè)手段,近年來(lái)較多應(yīng)用于臨床體外循環(huán)、肝臟移植、膿毒血癥、急診多發(fā)傷等疾病監(jiān)測(cè),在DIC的診斷與分期中也取得了較好效果[5]。本研究主要探討TEG指標(biāo)與DIC的相關(guān)性及其臨床價(jià)值,為臨床早期診斷提供參考。
選取2017年3月—2018年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室疑似DIC患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn):有原發(fā)疾病但無(wú)法確定導(dǎo)致全身性出血傾向、凝血功能障礙或休克等;不明原因的器官衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<16歲或>70歲;使用抗凝劑者;慢性心、肺、肝、腎病患者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組發(fā)布的中國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)(Chinese Disseminated Intravascular Coagulation Scoring System,CDSS)中的DIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6](積分>7則診斷為DIC)劃分為研究組與對(duì)照組。研究組為DIC發(fā)生患者,共36例,其中男24例、女12例,年齡(42.2±5.7)歲,包括嚴(yán)重感染20例、重大創(chuàng)傷10例,其他6例(病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等)。對(duì)照組為無(wú)DIC發(fā)生者,共60例,其中男34例、女26例,年齡(40.3±6.1)歲,包括嚴(yán)重感染31例、重大創(chuàng)傷20例、其他9例(病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等)。2個(gè)組之間年齡、性別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
對(duì)所有患者均進(jìn)行常規(guī)凝血指標(biāo)[血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio,INR)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ib)及D-二聚體(D-dimer,DD)]及TEG指標(biāo)[凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction,R)、凝血形成時(shí)間(clot formation,K)、凝血形成速率(alpha,α)、凝血最終強(qiáng)度(maximum amplitude,MA)及凝血綜合指數(shù)(coagulation index,CI)]測(cè)定。常規(guī)凝血指標(biāo)采用ACL TOP700 LAS凝血分析儀(美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司)及配套試劑進(jìn)行測(cè)定。TEG指標(biāo)采用TEG5000血栓彈力圖儀(美國(guó)Haemoscope公司)及配套試劑測(cè)定。嚴(yán)格按廠家操作說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。
采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以x± s表示,2組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25~P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組TEG R、 K均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),α、MA、CI均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。
表1 研究組與對(duì)照組之間TEG個(gè)指標(biāo)比較 ±s
表1 研究組與對(duì)照組之間TEG個(gè)指標(biāo)比較 ±s
注:空白表示無(wú)此項(xiàng)。
組別 例數(shù) R/min K/min α/° MA/mm CI研究組 36 9.6±2.3 7.3±2.4 43.1±7.2 36.0±5.9 -4.5±0.8對(duì)照組 60 5.2±1.7 3.1±1.3 60.3±6.1 49.6±5.2 -1.3±0.6統(tǒng)計(jì)值 8.663 7.398 16.328 12.987 6.531 P值 0.002 0.007 0.000 0.000 0.011
研究組生存30例,死亡6例。與DIC生存患者相比,DIC死亡患者R、K均顯著升高(P<0.05),α、MA、CI均顯著降低(P<0.05),PT、TT、APTT均顯著延長(zhǎng)(P<0.05),INR、DD顯著升高(P<0.05),F(xiàn)ib顯著降低(P<0.05)。見表2、表3。
表2 生存組與死亡組TEG指標(biāo)比較 M(P25~P75)
表3 生存組與死亡組常規(guī)凝血指標(biāo)比較 M(P25~P75)
受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析結(jié)果顯示,TEG指標(biāo)中α診斷DIC的曲線下面積(area undercurve,AUC)最大,為0.903;常規(guī)凝血指標(biāo)中DD診斷DIC的AUC最大,為0.765。常規(guī)凝血指標(biāo)診斷DIC的敏感性與特異性均低于TEG各指標(biāo)。見表4、圖1和圖2。
圖1 TEG指標(biāo)對(duì)DIC診斷的ROC曲線
圖2 常規(guī)凝血指標(biāo)診斷DIC的ROC曲線
表4 TEG指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)診斷DIC的效能
單因素Logistic分析結(jié)果顯示,TEG指標(biāo)中的R、K、α、MA、CI和常規(guī)凝血指標(biāo)中的INR、Fib均是DIC發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。
表5 DIC發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析
目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于DIC的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際常用的標(biāo)準(zhǔn)有ISTH、日本衛(wèi)生福利部(Japanese Ministry of Health and Welfare,JMHW)標(biāo)準(zhǔn)、日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Japanese Association for Acute Medicine,JAAM)標(biāo)準(zhǔn),但這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DIC的診斷效果均存在爭(zhēng)議,且這些診斷標(biāo)準(zhǔn)主要在歐美部分國(guó)家和日本使用,我國(guó)也有部分醫(yī)院應(yīng)用[7-9]。我國(guó)應(yīng)用較多的是基于中國(guó)人群制定的CSDD標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包含了DIC診斷涉及的3個(gè)部分:原發(fā)疾病、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),更適用于我國(guó)DIC的診斷,診斷效能高,臨床實(shí)用性強(qiáng)。本研究采用該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)96例疑似DIC患者進(jìn)行診斷,積分>7分的共有36例患者。
目前,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為臨床常規(guī)凝血指標(biāo)。常規(guī)凝血指標(biāo)是反映機(jī)體凝血過程的單一因素,無(wú)法整體反映血液動(dòng)力學(xué)變化,即無(wú)法準(zhǔn)確判斷機(jī)體凝血與纖溶狀態(tài)變化,對(duì)全身性出血傾向、外傷、手術(shù)患者凝血功能的監(jiān)測(cè)效能有限[10]。因此,臨床會(huì)出現(xiàn)部分患者常規(guī)凝血指標(biāo)正常,但實(shí)際上已發(fā)生凝血,從而導(dǎo)致臨床誤診、誤治的情況[11]。DIC發(fā)病迅速、病死率高。因此,早期、有效診斷DIC對(duì)患者預(yù)后極為重要。TEG是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的凝血監(jiān)測(cè)方法,可直觀顯示出整個(gè)凝血過程,全面反映機(jī)體凝血與纖溶狀態(tài),用少量血液樣本即可檢測(cè)出各凝血因子形成速度、纖溶狀態(tài)及血凝強(qiáng)度等。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外較多研究應(yīng)用TEG對(duì)臨床體外循環(huán)、肝臟移植、膿毒血癥及急診多發(fā)傷等疾病進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)。有研究結(jié)果顯示,TEG對(duì)DIC診斷及后續(xù)血制品輸注指導(dǎo)有較好效果[12-13]。袁文浩等[14]的研究結(jié)果顯示,對(duì)兒童DIC患者進(jìn)行TEG檢測(cè),與常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)具有互補(bǔ)功能,可更及時(shí)有效地診斷DIC,對(duì)患兒預(yù)后判斷有良好效果。祁妙華等[15]對(duì)急性DIC患者進(jìn)行TEG檢測(cè),結(jié)果顯示,如TEG的R、K、α及MA中有3個(gè)以上的陽(yáng)性結(jié)果,發(fā)生DIC的可能性最大,因此TED指標(biāo)對(duì)早期診斷DIC具有重要臨床價(jià)值。
本研究結(jié)果顯示,研究組R與K均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),α、MA及CI均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),可能是DIC患者發(fā)生消耗性低凝血及纖溶亢進(jìn)引起。TEG各指標(biāo)診斷DIC的敏感性、特異性均高于常規(guī)凝血指標(biāo),其中α的特異性最高(91.7%),AUC達(dá)到0.903,R與MA次之。R反映機(jī)體凝血因子活性。在DIC早期凝血因子因大量消耗而出現(xiàn)缺乏,R表現(xiàn)為顯著延長(zhǎng)。α反映了血小板凝聚功能,其相對(duì)K更能體現(xiàn)重度低凝的DIC患者的血凝塊聚合速度,特異性更高。MA反映了血小板凝血最終強(qiáng)度,其80%受血小板作用影響。DIC患者血小板減少、凝血因子大量消耗甚至發(fā)生出血傾向時(shí),MA會(huì)加速降低。本研究進(jìn)一步對(duì)36例DIC患者預(yù)后進(jìn)行跟蹤并回顧其TEG指標(biāo),發(fā)現(xiàn)DIC死亡患者R與K均顯著升高(P<0.05),α、MA及CI顯著降低(P<0.05),可見在DIC發(fā)生過程中,TEG各指標(biāo)發(fā)生明顯變化。ROC曲線分析結(jié)果顯示,TEG各項(xiàng)指標(biāo)診斷DIC的敏感性、特異性均高于常規(guī)凝血指標(biāo)。TEG能完整監(jiān)測(cè)DIC患者發(fā)病過程中的凝血與纖溶變化,因此可作為診斷DIC的有效指標(biāo),較常規(guī)凝血指標(biāo)具有更好的診斷優(yōu)勢(shì)。另外,本研究還對(duì)比了DIC死亡患者與DIC生存患者的常規(guī)凝血指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)DIC死亡患者PT、APTT、TT、INR、Fib及DD較DIC生存患者均發(fā)生顯著變化。這可能與DIC死亡患者從消耗性低凝期進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期時(shí),機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生較大變化有關(guān),纖維蛋白血栓形成、纖溶發(fā)生等均是導(dǎo)致常規(guī)凝血指標(biāo)顯著變化的原因。單因素Logistic分析結(jié)果顯示,TEG各指標(biāo)均是DIC發(fā)生的危險(xiǎn)因素,常規(guī)凝血指標(biāo)中僅INR和Fib是DIC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此,臨床可根據(jù)TEG指標(biāo)變化來(lái)預(yù)測(cè)DIC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并判斷預(yù)后,結(jié)合常規(guī)凝血指標(biāo)可實(shí)現(xiàn)更加完整的凝血與纖溶功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)。受樣本量與地域性的影響,本研究結(jié)果可能會(huì)與其他研究結(jié)果存在不一致的內(nèi)容,因此本研究結(jié)果尚需大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。
綜上所述,TEG指標(biāo)較常規(guī)凝血指標(biāo)能更全面、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),診斷特異性更高。TEG與常規(guī)凝血指標(biāo)結(jié)合可有效提高DIC的診斷效能,對(duì)DIC預(yù)后判斷也有重要的指導(dǎo)意義。