上海市浦東新區(qū)社區(qū)輕中度慢性阻塞性肺病患者睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量的關(guān)聯(lián)研究

徐 芊 阮曉楠 吳 抗 楊 屹 邱 樺 王瑩瑩 劉曉琳 王小楠柯居中 李智韜 陳曉丹 劉慶平 林 濤 付朝偉 王 娜△

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 上海 200032；2上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200136；3復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院 上海 200136）

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性疾病，以氣道阻塞為主要特征［1］。據(jù)估計，截至2015年我國COPD患者高達9 900萬人，人群總患病率約8.6%，40歲以上社區(qū)人群中COPD患病率達13.7%［2］。此外，全球疾病負擔(dān)（global burden of disease，GBD）數(shù)據(jù)表明，1990年至2017年，COPD一直是我國位列前三的主要死因［3］。除了較高的患病率以及死亡率，COPD還帶來沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)［4-5］，是我國重要的公共衛(wèi)生問題。

COPD進程難以逆轉(zhuǎn)，其治療和看護以緩解癥狀為主，旨在改善患者的生命質(zhì)量［6］?；颊呱|(zhì)量及其影響因素成為COPD研究中的重要內(nèi)容。COPD患者的生命質(zhì)量受諸多因素的影響，包括呼吸道癥狀［7］、心理因素［8］、合并癥［9］等，睡眠問題在COPD患者中亦非常普遍［10］。盡管研究提示患者的睡眠問題與生命質(zhì)量存在一定的關(guān)聯(lián)，但是此類研究多納入病情較為嚴重的患者［7］，這些患者更易受到COPD相關(guān)癥狀和體征影響而發(fā)生睡眠紊亂［11-12］。少有研究關(guān)注輕中度及穩(wěn)定期的COPD患者［13］，尤其是社區(qū)輕中度COPD患者。因此，本研究擬采用橫斷面研究，綜合評價社區(qū)輕中度COPD患者的睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)。

資料和方法

研究對象及研究設(shè)計本研究為橫斷面研究，以上海市浦東新區(qū)既往開展的COPD調(diào)查中的283名來自社區(qū)的輕中度COPD患者為研究對象［14］。研究對象來自通過整群隨機抽樣選取的6個社區(qū)，于2018年12月開展現(xiàn)場調(diào)查，并將其中符合標準的COPD患者納入分析。納入標準：（1）經(jīng)由二、三級醫(yī)院臨床醫(yī)師診斷為COPD并納入浦東新區(qū)COPD管理；（2）基線調(diào)查肺功能檢測提示仍處于輕度或中度COPD；（3）年齡在40歲以上；（4）上海市戶籍居民或居住≥6個月的常住人口；（5）自愿且有能力簽署知情同意書并提供醫(yī)療記錄。排除標準：（1）身體處于嚴重或不穩(wěn)定的狀態(tài)，如心血管疾病、神經(jīng)性疾病、骨骼肌肉損傷或近一個月內(nèi)發(fā)生過COPD急性加重；（2）具有認知障礙或運動受限。最終273位患者納入本次研究，合格率為96.46%（圖1）。本研究經(jīng)浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者全部簽署知情同意書。

睡眠質(zhì)量評價研究對象的睡眠質(zhì)量評價采用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）。該量表已經(jīng)過信效度檢驗［15］，包含19個問題，從以下7個不同的維度評價睡眠質(zhì)量：（1）自我感知睡眠質(zhì)量；（2）入睡時間；（3）睡眠時長；（4）睡眠效率；（5）睡眠障礙；（6）睡眠藥物的使用；（7）日間功能障礙。每個維度得分合計0～3分，PSQI總分為0～21分。將所有患者分為兩組：睡眠質(zhì)量較好組（PSQI≤7）與睡眠質(zhì)量較差組（PSQI>7）。此外，本研究還采用一種被驗證的三因子模型作為對不同睡眠維度的探討［16］，（1）睡眠效率因子：由睡眠時長以及睡眠效率兩個維度組成，總分為0～6；（2）睡眠質(zhì)量：由自我感知睡眠質(zhì)量、入睡時間及睡眠藥物的使用三個維度組成，總分為0～9；（3）日常睡眠紊亂：由睡眠障礙及日間功能障礙兩個維度組成，總分為0～6。

生命質(zhì)量評價患者的生命質(zhì)量通過中文版歐洲五維三水平量表（EQ-5D-3L）進行評價，包括5個維度：行動能力、自己照顧自己能力、日常活動能力、疼痛或不舒服及焦慮或抑郁。每個維度又包含3個水平，即沒有任何困難（1分）、有些困難（2分）和有極度困難（3分），根據(jù)5個維度的得分可以得到243種健康狀態(tài)組合，其中“11111”代表健康狀態(tài)最佳，“33333”代表健康狀態(tài)最差。采用中國人群偏好的時間權(quán)衡法對其轉(zhuǎn)換后得到相應(yīng)的健康效應(yīng)值范圍為-0.149～1，1代表健康完全沒有問題，-0.149說明健康處于最差的狀態(tài)［17］。

人群基本特征采用框架式調(diào)查問卷獲取患者相關(guān)信息，包括一般人口學(xué)特征、病程、其他慢性疾病情況（哮喘，心臟疾?。OPD藥物使用、吸煙史、二手煙接觸、規(guī)律性身體活動等。

數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計學(xué)分析患者生命質(zhì)量以EQ-5D-3L量表計算所得的健康效應(yīng)值作為因變量，將其根據(jù)效應(yīng)值是否為1進行分組后，采用Logistic回歸分析，評價不同睡眠質(zhì)量對生命質(zhì)量的比值比?；貧w方程校正年齡、性別、BMI、體育鍛煉情況、二手煙接觸、COPD病程、急性加重發(fā)生、COPD藥物使用、是否患有哮喘等因素。

所有數(shù)據(jù)通過Epidata 3.1雙份錄入核查，數(shù)據(jù)分析使用SPSSS 22.0軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

人群基本特征共有273名患者完成調(diào)查并納入分析，應(yīng)答率為100%。輕度COPD患者占96.7%（264/273），60歲以上患者占79.1%（216/273）。在過去一年間有27.5%（75/273）的患者發(fā)生過急性加重，13.9%（38/273）的患者同時患有心臟相關(guān)疾病，接近一半的患者（127/273，47.7%）在COPD穩(wěn)定期間不使用相關(guān)藥物（表1）。

表1 社區(qū)輕中度COPD患者基本特征Tab 1 Characteristics of mild/moderate COPD patients in communities

（續(xù)表1）

生命質(zhì)量及睡眠的基本情況社區(qū)輕中度COPD患者的EQ-5D-3L效應(yīng)值平均得分為0.938±0.094。最常見的問題為疼痛與不適，約27.1%（74/273）的患者報告中度及以上的疼痛與不適，其次是焦慮抑郁（13.6%，37/273）。最常見的健康狀態(tài)為11111，占64.5%（176/273）。PSQI的結(jié)果表明，患者的中位得分為5.50（3.00，9.00），29.3%（80/274）患者的睡眠狀況較差（PSQI>7），睡眠效率、睡眠質(zhì)量及日常睡眠障礙的中位得分分別為1.00（0.00，3.00）、2.00（0.00，3.00）和2.00（1.00，3.00）。

生命質(zhì)量與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)采用EQ-5D-3L效應(yīng)值等于1將生命質(zhì)量得分分成較好與較差組別，進行多因素Logistic回歸分析，在調(diào)整相關(guān)混雜因素之后，相比于睡眠質(zhì)量較好的患者（PSQI≤7），睡眠質(zhì)量較差的患者（PSQI>7）生命質(zhì)量較差的可能性更大（OR=1.80，95%CI：1.03～3.14）。在排除中度COPD患者之后，這一結(jié)果無顯著變化，輕度COPD患者中相應(yīng)OR值為1.90（95%CI：1.07～3.36）。具體見表2。

表2 輕中度COPD患者生命質(zhì)量（EQ-5D-3L健康效應(yīng)值）與睡眠狀況關(guān)聯(lián)分析Tab 2 Association between life quality（utility of EQ-5D-3L）and sleep in mild/moderate COPD patients

輕度COPD患者生命質(zhì)量與不同睡眠因子之間的關(guān)聯(lián)分析提示（表3），日常睡眠紊亂與患者生命質(zhì)量有關(guān)（OR=1.26，95%CI：1.02～1.56）。

表3 輕度COPD患者生命質(zhì)量與不同睡眠因子之間的關(guān)聯(lián)Tab 3 Association between life quality and different factors in Pittsburgh sleep quality index in patients with mild COPD

討 論

本研究通過對上海市浦東新區(qū)社區(qū)輕中度COPD患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD患者的睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量之間存在關(guān)聯(lián)，即睡眠較差的患者生命質(zhì)量處于較差水平的可能性增加。

本研究結(jié)果提示，浦東新區(qū)社區(qū)輕中度COPD患者整體生命質(zhì)量較好，生命質(zhì)量效應(yīng)值平均得分為0.934，低于中國一般人群生命質(zhì)量的平均水平。據(jù)2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果表明，中國人群的生命質(zhì)量效應(yīng)值平均得分為0.985［18］。然而，本文結(jié)果卻遠高于其他基于COPD患者的研究結(jié)果，周挺等［19］針對中國慢性非傳染性疾病的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，COPD患者的生命質(zhì)量效應(yīng)值在0.64～0.80［19］。這種差異可能由不同研究之間COPD患者嚴重程度的分布差異導(dǎo)致。本研究主要以輕度COPD患者為主，而吳敏敏等［20］的研究中，輕度患者僅占五分之一，超過三分之一的患者患有重度及極重度COPD，其研究結(jié)果表明在輕度患者中，疼痛和不舒服是最常見的健康問題，這與本研究中的結(jié)果一致。

COPD患者中睡眠質(zhì)量較差是常見問題，通常受到失眠等睡眠問題或者夜間咳嗽、打鼾等呼吸道癥狀的影響［21］。本研究中睡眠質(zhì)量較差（PSQI>7）的患者比例約29.3%，低于其他研究結(jié)果［11，22］。多因素Logistic回歸的結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量較差的患者生命質(zhì)量處于較低水平的風(fēng)險更大，調(diào)整后的OR值為1.80，這與Akinci等［7］和Dignani等［23］的研究結(jié)論相類似。但不同的是，本研究所有的患者均為輕中度COPD患者，考慮到睡眠問題可能會引起患者免疫力降低［24］和認知功能下降［25］，甚至?xí)黾覥OPD患者急性加重的風(fēng)險［26］，睡眠質(zhì)量對于輕中度患者也是極為重要的相關(guān)因素。進一步排除中度患者后，輕度COPD患者的睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量的關(guān)聯(lián)并未有明顯改變，提示輕度COPD患者中睡眠問題仍然是影響生命質(zhì)量的重要因素。在輕度患者中，只有日常睡眠紊亂因子與生命質(zhì)量有顯著關(guān)系，提示輕度COPD患者的生命質(zhì)量較低可能源于日常睡眠紊亂。

本研究中除單純COPD患者外，約有15.4%的患者同時自報有哮喘，即可能存在哮喘慢阻肺重疊癥。胡紅等［27］在研究中指出，50歲以下患者哮喘慢阻肺重疊癥發(fā)病率<10%，但80歲以上發(fā)病率高達50%，提示隨著年齡增加，重疊癥發(fā)病率上升，本研究中79.1%患者年齡在60歲以上，合并有哮喘的患者比例為15.4%，處于比較合理的情況。為了避免哮喘對結(jié)果的影響，在模型2的基礎(chǔ)上增加了哮喘作為校正因子（模型3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于模型2，調(diào)整后的OR值無明顯改變，因此認為哮喘對研究結(jié)果無明顯影響。

一項中國開展的大規(guī)模人群調(diào)查的結(jié)果顯示，COPD患者中超過半數(shù)為輕度（GOLDⅠ期），而僅有7.4%的COPD患者為重度（GOLDⅢ期）及極重度（GOLDⅣ期）［28］。較重的COPD患者更容易因癥狀而尋診，輕中度患者可能尋診不頻繁，主要依靠社區(qū)管理或自我管理，可能對COPD的病情變化不甚敏感，因此需要針對社區(qū)輕中度患者進行調(diào)查和研究。本研究關(guān)注COPD患者的睡眠和生命質(zhì)量。睡眠是人體必需的生理過程，其變化容易被患者察覺，生命質(zhì)量是持續(xù)性的慢性非傳染性疾病的重要指標，易于察覺的不良因素和易于調(diào)查的生命質(zhì)量，可以在社區(qū)監(jiān)控或自我管理中起到作用。

本研究也存在一定的局限性。首先，所采用的橫斷面研究設(shè)計無法判斷睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量之間的因果關(guān)系。其次，自我評價式的量表存在一定的局限，EQ5D存在一定的天花板效應(yīng)，尤其是EQ-5D-3L，使得輕微的健康狀態(tài)改變難以被識別，可采用尺度更多的E1-5D-5L或其他生命質(zhì)量量表來解決這個問題；而PSQI基于多種常見睡眠問題對睡眠質(zhì)量進行描述，無法細致拆分特定的睡眠特征。如需調(diào)查某種睡眠特征，可能需要采用更加特化的定量量表，如針對阻塞性呼吸暫停的睡眠呼吸暫停初篩變（Stop-Bang）以及評價日間疲勞的Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS），或是使用儀器采集客觀的睡眠。此外，受樣本量局限，未能就心理、呼吸道相關(guān)癥狀等因素的影響予以分析。

綜上所述，本研究對社區(qū)輕中度COPD患者的橫斷面調(diào)查提示，該群體的生命質(zhì)量受到睡眠質(zhì)量影響顯著，睡眠質(zhì)量較差的患者生命質(zhì)量相對較低，在社區(qū)COPD防治策略中，應(yīng)對此予以考慮，提升COPD患者疾病過程的生命質(zhì)量。

作者貢獻聲明徐芊 論文撰寫和數(shù)據(jù)分析。阮曉楠 研究設(shè)計，論文審閱和調(diào)查監(jiān)督。吳抗，楊屹，王瑩瑩 現(xiàn)場調(diào)查，數(shù)據(jù)錄入和清洗。邱樺，劉曉琳，王小楠，柯居中，李智韜，陳曉丹，劉慶平，林濤 現(xiàn)場調(diào)查，數(shù)據(jù)收集和核查。付朝偉 研究設(shè)計。王娜 研究設(shè)計，論文審閱。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。