基于“3Cs”模型的公眾新冠肺炎疫苗猶豫影響因素的橫斷面調(diào)查

劉曉曦 戴俊明 陳 浩 李曉梅 陳蘇虹 于 洋 趙秋雯王茹茹 毛一蒙 傅 華 高俊嶺 鄭頻頻

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室 上海 200032）

新冠肺炎在全球流行已經(jīng)持續(xù)一年有余，嚴(yán)重侵害了人類(lèi)健康和社會(huì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。疫苗作為對(duì)抗新冠肺炎病毒傳播的有效工具，正陸續(xù)研發(fā)并上市，如何減少公眾對(duì)疫苗的疑慮即疫苗猶豫，以提高接種率已成為新冠預(yù)防的新挑戰(zhàn)［1-2］。

2012年，WHO免疫戰(zhàn)略委員會(huì)（Strategic Advisory Group of Experts，SAGE）將疫苗猶豫定義為：“盡管提供了疫苗接種服務(wù)，但仍延遲接受或拒接接種疫苗。疫苗猶豫是復(fù)雜而特定背景的，會(huì)隨著時(shí)間、地點(diǎn)和疫苗的不同而變化，受到自滿、便利和信任等因素的影響”［3-4］。在毫無(wú)疑問(wèn)接受所有疫苗的人和拒絕所有疫苗的人之間，疫苗猶豫是一個(gè)連續(xù)體。疫苗猶豫的個(gè)體介于這兩個(gè)極端之間，包括拒絕某些疫苗而接受其他疫苗的人、推遲接種疫苗的人及接受疫苗接種但有顧慮的人［5］?！?Cs”模型是WHO于2011年提出的疫苗猶豫模型，包括信任（confidence）、自滿（complacency）和便利（convenience）3個(gè)維度：信任是指對(duì)疫苗的安全性、有效性、提供疫苗的系統(tǒng)（包括衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生專業(yè)人員的可靠性和能力）和決定所需疫苗的政策制定者的信任；自滿主要是指對(duì)疫苗接種的必要性（認(rèn)為感染疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)低）和重要性（不認(rèn)為疫苗接種是必要的預(yù)防措施）認(rèn)識(shí)不足；便利是指疫苗的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和支付意愿、地理可及性、理解能力（語(yǔ)言和健康素養(yǎng)）以及免疫服務(wù)的便利性［3，6］。

2019年WHO將疫苗猶豫納入全球十大健康威脅之一［7］。疫苗猶豫與疫苗接種率有很強(qiáng)的負(fù)相關(guān)［8］。疫苗接種作為最重要的公共衛(wèi)生實(shí)踐之一［9］，能夠極大地減少全世界的疾病、傷殘、死亡和不平等現(xiàn)象［10］，前提是人群接種率達(dá)到一定水平，形成群體免疫，降低不能接種疫苗的人感染疫苗可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。研究表明，人群中新冠肺炎疫苗接種率達(dá)到67%，新冠肺炎感染發(fā)病率才會(huì)下降［13］。因此，能否有效遏制新冠肺炎的流行很大程度上取決于公眾的新冠肺炎疫苗接種率。隨著各國(guó)新冠肺炎疫苗接種工作的陸續(xù)開(kāi)展，公眾的疫苗猶豫越來(lái)越引起業(yè)內(nèi)關(guān)注。評(píng)估公眾的新冠肺炎疫苗猶豫現(xiàn)狀有利于提高疫苗接種率。自2020年秋季我國(guó)啟動(dòng)新冠肺炎疫苗接種工作以來(lái)，針對(duì)我國(guó)新冠肺炎疫苗猶豫現(xiàn)狀的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。我們于2020年底至2021年初開(kāi)展了相關(guān)研究，因國(guó)內(nèi)首批疫苗接種人員要求年齡為18～59歲，故本次調(diào)研對(duì)象為18～59歲人群。本研究旨在了解國(guó)內(nèi)公眾的新冠肺炎疫苗猶豫現(xiàn)狀，分析造成疫苗猶豫的影響因素，為實(shí)施針對(duì)性干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)和理論指導(dǎo)。

資料和方法

抽樣方法和研究對(duì)象采用方便抽樣法，調(diào)查全國(guó)34個(gè)省、市、自治區(qū)范圍內(nèi)18～59歲居民的新冠肺炎疫苗猶豫情況。調(diào)查時(shí)間為2020年12月31日—2021年1月11日。研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（IRB#2021-01-0869）。

調(diào)查方法利用問(wèn)卷星平臺(tái)制作、發(fā)放問(wèn)卷，通過(guò)群發(fā)、朋友圈推送等方式進(jìn)行線上問(wèn)卷調(diào)查，合格完成調(diào)查問(wèn)卷者將獲得抽獎(jiǎng)機(jī)會(huì)，獎(jiǎng)品設(shè)置有華為手環(huán)、小米充電寶、現(xiàn)金紅包等。

調(diào)查內(nèi)容調(diào)查問(wèn)卷包括“基本情況調(diào)查表”和“新冠肺炎疫苗猶豫量表”兩部分。第一部分包括：性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、是否為醫(yī)護(hù)工作者、現(xiàn)居地類(lèi)型、自評(píng)健康狀況、親屬有無(wú)醫(yī)學(xué)相關(guān)背景或從事相關(guān)工作、是否有現(xiàn)患或曾患病史、是否存在疫苗接種猶豫［3］；根據(jù)WHO的定義，采用一個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)估調(diào)查對(duì)象的疫苗猶豫程度：“請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，請(qǐng)選擇您對(duì)疫苗接種的愿意程度?！边x項(xiàng)為完全拒絕（Refuse all）、傾向拒絕但不確定（Refuse but unsure）、部分傾向拒絕（Refuse some）、暫緩接種（Delay）、部分傾向愿意（Accept some）、傾向愿意但不確定（Accept but unsure）、完全愿意（Accept all），如果調(diào)查對(duì)象選擇前5項(xiàng)中的任意一項(xiàng)，則認(rèn)為存在疫苗猶豫。第二部分以“3Cs”模型為理論指導(dǎo)，在文獻(xiàn)閱讀、居民訪談和專家咨詢的基礎(chǔ)上自行擬定，包括信任、自滿、便利3個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（完全不同意、比較不同意、基本同意、比較同意、完全同意），其中自滿維度的必要性部分由“完全同意”到“完全不同意”計(jì)為5～1分，其余項(xiàng)均采用反向計(jì)分，即“完全同意”到“完全不同意”計(jì)為1～5分［14］。信任通過(guò)感知的疫苗安全性、有效性和對(duì)疫苗提供系統(tǒng)的信任度衡量，自滿通過(guò)感知的疫苗必要性和疫苗可預(yù)防疾病的嚴(yán)重性衡量；便利通過(guò)感知到的疫苗接種便利性衡量。本研究中“3Cs”模型量表的Cronbach’sα值為0.66。

質(zhì)量控制（1）設(shè)置質(zhì)控題條目，回答錯(cuò)誤一律按無(wú)效問(wèn)卷處理；（2）問(wèn)卷發(fā)放前多次測(cè)試，完成一份問(wèn)卷至少需要3 min，所有完成時(shí)間<3 min的問(wèn)卷按無(wú)效問(wèn)卷處理；（3）所有選項(xiàng)均為同一選項(xiàng)的問(wèn)卷，同樣作無(wú)效問(wèn)卷處理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將問(wèn)卷星中的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表進(jìn)行匯總，用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸。本研究統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

基本情況共回收有效問(wèn)卷2 531份。2 531位調(diào)查對(duì)象的平均年齡為（33.9±8.9）歲，男性1 045人（41.3%），男女比例為1∶1.42，疫苗猶豫的調(diào)查對(duì)象占44.3%（1 120）。

將疫苗猶豫與年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、月收入、現(xiàn)居地類(lèi)型、是否為醫(yī)護(hù)工作者、親屬有無(wú)醫(yī)學(xué)相關(guān)背景或從事相關(guān)工作、自評(píng)健康狀況、是否有現(xiàn)患或曾患病史等10個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡、性別、月收入水平、是否為醫(yī)護(hù)工作者、自評(píng)健康狀況以及是否患病或曾患病對(duì)疫苗猶豫的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

調(diào)查對(duì)象“3Cs”模型各變量得分情況按照是否存在新冠肺炎疫苗猶豫分組，分別對(duì)“3Cs”模型各維度的得分進(jìn)行t檢驗(yàn)（表2）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)疫苗猶豫的人群與有疫苗接種猶豫的人群相比，有著更多的信任、更少的自滿，能感受到更多的便利，即對(duì)疫苗安全性、有效性以及對(duì)疫苗提供系統(tǒng)的信任更高，認(rèn)為接種疫苗的必要性和便利程度更高；但是，二者對(duì)于新冠肺炎嚴(yán)重性的感知統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同社會(huì)人口學(xué)特征與疫苗接種猶豫比較Tab 1 Differences in vaccinehesitancy between different sociodemographic characteristics

表2 2 531位調(diào)查對(duì)象“3Cs”模型各維度平均分Tab 2 Average scores of 2 531 respondents in each dimension of the"3Cs"model （±s）

表2 2 531位調(diào)查對(duì)象“3Cs”模型各維度平均分Tab 2 Average scores of 2 531 respondents in each dimension of the"3Cs"model （±s）

DimensionTotalVaccine hesitancytP（n=2 531）Yes（n=1 120）No（n=1 411）Confidence13.95±4.0713.28±3.6615.47±4.5711.80<0.001 Safety5.28±2.094.85±1.886.25±2.1215.34<0.001 Effective4.94±1.884.79±1.725.27±2.185.42<0.001 Trust in the vaccine delivery system3.73±1.143.64±1.123.95±1.156.30<0.001 Complacency13.22±3.7713.61±3.6712.36±3.85-7.80<0.001 Necessary7.40±2.467.77±2.366.56±2.47-11.76<0.001 Severity5.82±2.685.84±2.625.80±2.83-0.320.750 Convenience3.23±1.153.20±1.113.31±1.242.220.027

疫苗猶豫影響因素的Logistic回歸分析將“3Cs”模型各維度得分按平均值分為高低兩組，以疫苗猶豫為因變量，以單因素分析中有意義的年齡、性別、月收入、居住地類(lèi)型、是否為醫(yī)護(hù)工作者、自評(píng)健康狀況、是否有現(xiàn)患或曾患病史及“3Cs”模型的信任、自滿、便利為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，采用輸入回歸的方法篩選自變量，變量的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為α入=0.05、α出=0.10。結(jié)果顯示：性別、月收入、是否為醫(yī)護(hù)工作者以及“3Cs”模型中的信任和自滿對(duì)疫苗猶豫的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體來(lái)說(shuō)，女性有疫苗猶豫的概率是男性的1.33倍；高收入人群有疫苗猶豫的概率是低收入人群的1.57倍；非醫(yī)護(hù)工作者有疫苗猶豫的概率是醫(yī)護(hù)工作者的1.39倍；對(duì)疫苗有效性、安全性等信任度高的群體有疫苗猶豫的概率小于信任度低的群體；對(duì)疫苗必要性以及疫苗可預(yù)防疾病嚴(yán)重性持自滿態(tài)度的群體有疫苗猶豫的風(fēng)險(xiǎn)是非自滿群體的2.49倍（表3）。

討 論

本研究通過(guò)對(duì)全國(guó)34個(gè)省、市、自治區(qū)的18～59歲居民新冠肺炎疫苗猶豫的調(diào)查，評(píng)估了人口學(xué)特征及“3Cs”模型各維度對(duì)公眾新冠肺炎疫苗猶豫的影響。“3Cs”模型包括信任、自滿、便利3個(gè)維度，因易于理解和應(yīng)用，并且可以在不同國(guó)家和地區(qū)使用［15］，被認(rèn)為是分析疫苗猶豫最有用的模型之一［3］。研究表明［14，16］，感知到的疫苗安全性、有效性以及對(duì)提供疫苗的系統(tǒng)的信任度越高，接種疫苗越不猶豫；感知到疫苗接種的必要性以及感染新冠肺炎的嚴(yán)重性越高、越不自滿，接種疫苗越不猶豫；感知到的接種疫苗便利程度越高，接種疫苗越不猶豫。本次調(diào)查所得結(jié)果與之基本一致，僅感知嚴(yán)重性在有接種猶豫和沒(méi)有接種猶豫的群體之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁且?yàn)樾鹿诜窝撞《緛?lái)勢(shì)之兇猛，傳播之迅速，持續(xù)之長(zhǎng)久，使得公眾不管是否存在接種猶豫都無(wú)法否認(rèn)其嚴(yán)重性。

表3 新冠肺炎疫苗猶豫影響因素的Logistic回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of factors of COVID-19 vaccine hesitancy

本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，自滿是疫苗猶豫的危險(xiǎn)因素，信任是疫苗猶豫的保護(hù)因素，提示對(duì)疫苗安全性、有效性等不信任以及對(duì)新冠肺炎嚴(yán)重性和接種新冠肺炎疫苗必要性自滿會(huì)影響新冠肺炎疫苗接種意愿。本研究未發(fā)現(xiàn)便利對(duì)疫苗猶豫的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槲覈?guó)新冠肺炎疫苗面對(duì)全人群就近、免費(fèi)、預(yù)約接種，所以本研究對(duì)“3Cs”模型便利的調(diào)查只涉及流程便利性這一個(gè)問(wèn)題，不涉及價(jià)格、地理位置等，可能會(huì)掩蓋便利性與新冠肺炎疫苗猶豫的真實(shí)關(guān)系。

與相關(guān)研究結(jié)論一致［17-18］，本研究發(fā)現(xiàn)，男性比女性表現(xiàn)出更低的新冠肺炎疫苗猶豫，可能與男性患新冠肺炎并發(fā)癥、死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)［19］。同樣，醫(yī)護(hù)工作者新冠肺炎疫苗猶豫也低于其他人［20］，可能與其工作性質(zhì)有關(guān)，接觸和感染新冠肺炎病毒的機(jī)會(huì)較高。此外，有研究表明年齡較大的人新冠肺炎疫苗猶豫概率低［20-21］，也有研究表明年齡與新冠肺炎疫苗猶豫并無(wú)聯(lián)系［22］。本研究結(jié)果支持后者，可能因?yàn)楸狙芯康恼{(diào)查對(duì)象年齡為18～59歲，不涉及老年人，感染和發(fā)展成嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。本研究還發(fā)現(xiàn)，高收入人群的新冠肺炎疫苗猶豫概率高于低收入人群，可能與我國(guó)疫苗免費(fèi)接種有關(guān)，也可能是由于國(guó)內(nèi)疫情防控較好，高收入人群有更充足的資金，獲得更多個(gè)人防護(hù)用品，因此覺(jué)得做好防護(hù)可以代替接種疫苗。

WHO報(bào)告，疫苗接種每年可防止250萬(wàn)人死亡［23］。疫苗接種是最具成本效益的公共衛(wèi)生措施之一，疫苗在降低疾病感染率、減少醫(yī)療支出方面貢獻(xiàn)極大［9］。而疫苗猶豫是疫苗成功的產(chǎn)物。疫苗的有效性使公眾淡忘了對(duì)惡性傳染病的恐懼。為有效防控疫情，我們建議采取以下措施阻止該現(xiàn)象的蔓延。

（1）有關(guān)部門(mén)要健全疫苗管理?xiàng)l例、完善疫苗安全保障系統(tǒng)，保證疫苗的安全；要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)公眾疫苗猶豫的變化，包括疫苗猶豫的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異，為免疫項(xiàng)目提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，增加公眾對(duì)疫苗的信心［8］；要規(guī)范疫苗的消息渠道，嚴(yán)厲打擊媒體虛假、失實(shí)報(bào)導(dǎo)以及個(gè)人造謠、傳謠行為。研究表明，互聯(lián)網(wǎng)在傳播反疫苗運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮了很大的作用［24］，而提供準(zhǔn)確的信息是增進(jìn)疫苗了解、降低疫苗猶豫的重要策略之一［25］。

（2）對(duì)疫苗接種人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使其充分了解疫苗和疫苗猶豫，學(xué)習(xí)推定式溝通策略和激勵(lì)性訪談，為疫苗接種群體提供關(guān)鍵性指導(dǎo)，建立信心。有研究表明，以推定的方式而不是參與的方式（推定式：你該接種新冠疫苗了；參與式：你要接種新冠疫苗嗎？）提供疫苗會(huì)增加接種疫苗的可能性［26］。

（3）對(duì)公眾進(jìn)行健康教育，使其認(rèn)識(shí)到自己和家人接種疫苗不僅可免受疫苗可預(yù)防疾病的困擾，而且增益全社會(huì)［23］。通過(guò)增強(qiáng)其榮譽(yù)感和使命感，提升其疫苗接種意識(shí)，從而提高疫苗接種率。

疫苗猶豫原因復(fù)雜，需要全社會(huì)共同努力來(lái)改善，以防止疫苗可預(yù)防疾病的卷土重來(lái)。國(guó)內(nèi)針對(duì)疫苗猶豫的研究較少，利用“3Cs”模型分析疫苗猶豫的更少見(jiàn)，目前尚無(wú)利用此模型研究新冠肺炎疫苗猶豫的報(bào)道。

本研究最大的局限性是基于橫斷面調(diào)查，故代表性可能不夠；其次，研究對(duì)象的年齡為18～59歲，不能反映未成年人和老年人的疫苗猶豫情況。但是，本研究樣本量較大，研究對(duì)象來(lái)自全國(guó)各地，且采用線上匿名填寫(xiě)方式，比面對(duì)面調(diào)查更能保證敏感話題的信息真實(shí)性。

綜上所述，本研究基于“3Cs”模型在國(guó)內(nèi)開(kāi)展新冠肺炎疫苗猶豫的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)模型中的信任和自滿維度對(duì)新冠肺炎疫苗猶豫有明顯影響。建議通過(guò)提升公眾對(duì)新冠肺炎疫苗的信心，減少疫苗相關(guān)的自滿情緒，來(lái)提高新冠肺炎疫苗的接種率。

作者貢獻(xiàn)聲明劉曉曦 文獻(xiàn)查閱與整理，執(zhí)行調(diào)查，數(shù)據(jù)收集與分析，論文撰寫(xiě)。戴俊明 構(gòu)思與設(shè)計(jì)，可行性分析，論文撰寫(xiě)與修訂，監(jiān)督指導(dǎo)，提供資助。陳浩 文獻(xiàn)查閱與整理，執(zhí)行調(diào)查，數(shù)據(jù)收集與分析。李曉梅，陳蘇虹，于洋，趙秋雯，王茹茹，毛一蒙 文獻(xiàn)查閱與整理，執(zhí)行調(diào)查，數(shù)據(jù)收集。傅華，高俊嶺，鄭頻頻 構(gòu)思與設(shè)計(jì)，監(jiān)督指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。