同伴支持對(duì)空巢老年高血壓患者血壓控制的效果觀察

文/張國(guó)城

據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)50%以上的老年人患有高血壓;80歲以上的高齡人群中,高血壓的患病率接近90%,是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素[1]。雖然城鎮(zhèn)社區(qū)高血壓控制近年得到比較明顯的提高，但農(nóng)村依然嚴(yán)峻，農(nóng)村心血管病死亡率從2009年起超過(guò)并持續(xù)高于城市水平[2]。隨著城市化的推進(jìn)，農(nóng)村空巢老年高血壓患者血壓控制不良的問(wèn)題嚴(yán)重，空巢老年患者，由于記憶力減退加之沒有子女提醒，經(jīng)常忘記服藥，從而導(dǎo)致他們的血壓控制不佳，影響患者的生活質(zhì)量[3]。以小組形式開展的“同伴支持”可提高糖尿病患者自我管理及血糖控制水平[4]，本文探討其在農(nóng)村空巢高血壓患者血壓管理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，抽取在我院慢病管理中的某村空巢老年高血壓患者84名，符合本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，并同意參加的作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～80歲的空巢老人，子女沒有共同居住或者子女探視平均每周不到1次;（3)病程1年以上；（4）意識(shí)清楚；（5）服用一種以上降壓藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知能力、語(yǔ)言能力障礙無(wú)法正常交流，或者活動(dòng)能力不能正常復(fù)診者；（2）共同居住的家庭成員入組時(shí)；（3）合并嚴(yán)重慢性疾病或急性發(fā)作期。其中男性46例，女性38 例；年齡60～80歲，平均（71.3±5.8）歲；病程1～23年，平均（7.8±3.1）年；高血壓分級(jí)：I級(jí)44例，II級(jí)25例，III 級(jí)15例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例，比較兩組研究對(duì)象的年齡、性別、病程及高血壓分級(jí)，組間差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均為我院慢病管理對(duì)象，對(duì)照組采用常規(guī)“三師團(tuán)隊(duì)”管理方法，包括：（1）建檔及更新；（2）每月進(jìn)行一次健康教育講座；（3）每月復(fù)診一次；（4）每季度隨訪一次。觀察組在常規(guī)“三師團(tuán)隊(duì)”管理方法基礎(chǔ)上，采用同伴支持方法，期限為6個(gè)月，內(nèi)容包括：（1）建立同伴支持小組：依據(jù)患者的住址，以相近為原則劃片建立同伴支持小組，每2-4條巷子設(shè)立一個(gè)小組共6個(gè)小組，每組5～9人，每組挑選2名患者，分別作為組長(zhǎng)副組長(zhǎng)，基本要求：初中以上文化程度、為人熱心，服用高血壓藥物治療5年以上，血壓相對(duì)平穩(wěn)，并且曾多次參加健康教育，有一定血壓管理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。（2）組長(zhǎng)培訓(xùn)：對(duì)各組組長(zhǎng)進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)和溝通培訓(xùn)，包括高血壓病的自我管理、藥物治療、并發(fā)癥等知識(shí)，以及溝通技巧、組長(zhǎng)責(zé)任等四個(gè)方面。（3）工作內(nèi)容：a.每月組織小組活動(dòng)，組長(zhǎng)或者副組長(zhǎng)進(jìn)行高血壓病相關(guān)知識(shí)的宣傳、提問(wèn)和講解，了解小組成員在認(rèn)識(shí)和管理中不足之處，進(jìn)行有針對(duì)性的強(qiáng)化；b.提醒按時(shí)按量服藥；c.低鹽低脂和運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)；d.陪伴和帶動(dòng)參加老年人活動(dòng)，減少負(fù)面情緒；e.結(jié)伴復(fù)診。（4）質(zhì)量控制:每月召集組長(zhǎng)總結(jié)活動(dòng)開展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)不足，針對(duì)特殊困難成員商討個(gè)體化提醒、陪伴、運(yùn)動(dòng)方案，及時(shí)更換不適合的組長(zhǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和血壓測(cè)量分別在干預(yù)前、后對(duì)兩組研究對(duì)象的治療依從性、血壓水平相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集并分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

比較兩組研究對(duì)象的治療依從性，觀察組的治療依從性明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組治療依從性比較

干預(yù)后，比較兩組的血壓控制水平，觀察組的血壓控制優(yōu)于對(duì)照，組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組血壓控制水平比較

3 討論

本研究結(jié)果表明，觀察組經(jīng)干預(yù)后其治療依從性和血壓控制的水平要明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示實(shí)施同伴支持的方式對(duì)農(nóng)村空巢老年高血壓患者的治療依從性和血壓控制有顯著的效果，從而有助于預(yù)防高血壓導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥、有利于提高其生活的質(zhì)量。高血壓管理中，患者自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、治療的依從性尤為關(guān)鍵，對(duì)于農(nóng)村的空巢高血壓患者，實(shí)施健康教育非常困難，而且獨(dú)居的生活狀態(tài)常致抑郁情緒，測(cè)量血壓和服藥治療的意愿低下，一般的講座、宣傳單、復(fù)診過(guò)程、隨訪的教育困時(shí)間不多，難以個(gè)體化等原因難以克服這些困難，而鄰里同伴的健康教育、陪伴、鼓勵(lì)、情緒疏導(dǎo)等支持方法卻能起獨(dú)到的效果。在實(shí)施過(guò)程中，文化水平略高、個(gè)性積極陽(yáng)光、樂于助人的組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、培訓(xùn)也是比較困難的，組長(zhǎng)的積極性、溝通方法直接影響了實(shí)施效果。組員之間原有生活矛盾也影響小組活動(dòng)開展，應(yīng)及時(shí)調(diào)整小組的成員。另外，部分空巢老人經(jīng)濟(jì)困難，用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力比較明顯。在實(shí)施過(guò)程中，全科醫(yī)生宜及時(shí)跟蹤小組工作進(jìn)展，督促計(jì)劃完成情況，及時(shí)幫助組長(zhǎng)在項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程中的困難，及時(shí)調(diào)整處方便于組員結(jié)伴復(fù)診，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患者宜簡(jiǎn)化日常治療的藥物品種和服藥次數(shù)。

在影響血壓控制的諸多因素中，較大的年齡、較低的家庭年收入、較低的文化程度及合并其他疾病等是導(dǎo)致農(nóng)村空巢老人高血壓患者藥物依從性差的危險(xiǎn)因素[5],空巢老年高血壓患者存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁等不良心理情緒[6]。在本地農(nóng)村空巢老年高血壓患者中，文化程度低、收入低和不良心理情緒這三個(gè)因素比較突出。以“三師團(tuán)隊(duì)”方式進(jìn)行慢性病管理在本地已經(jīng)實(shí)施了3年，農(nóng)村高血壓患者的總體控制率已經(jīng)有明顯的提升，然而，農(nóng)村空巢老年高血壓患者對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)甚少，服藥治療積極性不高，且“三師團(tuán)隊(duì)”沒有足夠的人力為每個(gè)患者提供針對(duì)性的、個(gè)體化的健康教育，因此，目前的農(nóng)村慢性病管理模式很難進(jìn)一步提高高血壓患者的依從性和控制率。同伴支持作為慢性病管理的一種干預(yù)模式是非常有效的，在北京、上海等地已經(jīng)作為糖尿病基層管理的常規(guī)方式應(yīng)用。同伴支持中，背景類似的伙伴可以為特定的患者提供經(jīng)常性的、個(gè)體化的支持和幫助; 同組成員皆為鄰里，熟知彼此性格、習(xí)慣、家庭狀況、疾病、生活困難和不良情緒等信息，語(yǔ)言溝通順暢、到位，在小組里交流經(jīng)驗(yàn)、互相提醒督促血壓測(cè)量、服藥、復(fù)診方面容易達(dá)到目的，在陪伴、理解、勸說(shuō)和鼓勵(lì)患者克服不良情緒、配合治療方面也有積極的作用，從而在治療依從性和控制率方面帶來(lái)積極的效果。同伴支持方式是目前“三師團(tuán)隊(duì)”工作的補(bǔ)充和向患者家庭的延伸，也為農(nóng)村養(yǎng)老模式的探索提供一個(gè)思路。

綜上所述，同伴支持對(duì)農(nóng)村空巢老年高血壓患者的血壓控制有顯著效果，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。