老年患者泌尿系統(tǒng)感染病原菌構(gòu)成與耐藥情況分析

姜燕燕，褚云卓

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽 110001）

泌尿系統(tǒng)感染是老年人常見的感染性疾病之一，發(fā)病率僅次于肺炎，主要包括無癥狀菌尿和有癥狀性尿路感染［1］。我國泌尿系統(tǒng)感染約占院內(nèi)感染的20.8%～31.7%［2］。隨著年齡增長，泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)敗血癥、多器官功能衰竭等不良后果［3］，嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，濫用廣譜抗生素導(dǎo)致耐藥病原菌快速發(fā)展，二重感染情況日益嚴(yán)重，此外，老年患者泌尿系統(tǒng)病理生理的特殊性進(jìn)一步增加了臨床治療的難度［4］。因此，了解老年人泌尿系統(tǒng)感染病原學(xué)特點(diǎn)，監(jiān)測其耐藥情況，對臨床醫(yī)師準(zhǔn)確診斷和精確治療具有重要意義［5］。本研究擬分析我院老年患者尿標(biāo)本中的病原菌分布及耐藥率，旨在為臨床合理使用抗生素提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

采集2017年1月至2019年12月我院65歲以上泌尿系統(tǒng)感染患者的清潔中段尿標(biāo)本，分離菌株，同一患者分離的相同菌株按第1株計(jì)算。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離和鑒定：參照《尿路感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷》［6］，分離后的菌株應(yīng)用法國生物梅里埃VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)依照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）2019版標(biāo)準(zhǔn)。

真菌藥敏采用ATB FUNGUS3真菌藥敏試劑條，肉眼觀察試驗(yàn)孔與生長對照孔，判讀對應(yīng)的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）值，按照CLSI M60的臨床折點(diǎn)進(jìn)行判讀，無臨床折點(diǎn)的按照CLSI M59的流行病學(xué)界值進(jìn)行判讀。

1.2.2 質(zhì)控菌株選擇：選用大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）和白色念珠菌（ATCC90028）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

病原菌分布及耐藥情況采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布和構(gòu)成

從泌尿系統(tǒng)感染的老年患者清潔中段尿標(biāo)本中共分離出病原菌2 420株，其中，革蘭氏陰性桿菌1 478株（61.1%），革蘭氏陽性球菌714株（29.5%），真菌株228株（9.4%），病原菌分布情況見表1。

表1 泌尿系統(tǒng)感染老年患者病原菌分布和構(gòu)成情況Tab.1 Distribution of the urine culture positive pathogen in elderly patients

2.2 病原菌科室分布

分離出的病原菌在全院各科室均有分布，以泌尿外科（24.1%）最多，其次為神經(jīng)內(nèi)科（11.7%）、重癥醫(yī)學(xué)科（11.1%）、老年心內(nèi)科（9.7%）等。

2.3 大腸埃希菌的耐藥情況

大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率較低，約在5%以下；對喹諾酮類抗生素耐藥率較高，約為70%；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extra-spectrum β-lactamase，ESBL）的菌株呈逐年上升趨勢。對其他抗生素的耐藥情況見表2。

表2 2017年至2019年尿路感染大腸埃希菌耐藥情況比較Tab.2 The drug resistance of Escherichia coli to antimicrobial agents between 2017 and 2019

2.4 屎腸球菌的耐藥情況

屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素耐藥率較低，幾乎均為敏感株；對青霉素、紅霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星等抗生素耐藥率較高（＞90.0%），見表3。

表3 2017年至2019年尿路感染屎腸球菌耐藥情況比較Tab.3 The drug resistance of Enterococcus faecium to antimicrobial agents between 2017 and 2019

2.5 假絲酵母菌屬對抗真菌藥的耐藥情況

白色假絲酵母菌對抗真菌藥物耐藥率較低，敏感率可達(dá)90%以上；熱帶假絲酵母菌對唑類抗真菌藥的耐藥率較高，約為30%左右；光滑假絲酵母菌對兩性霉素及伊曲康唑較敏感（100%）。具體耐藥情況見表4。

表4 假絲酵母菌屬耐藥情況Tab.4 The drug resistance of fungi to antimicrobial agents between 2017 and 2019

3 討論

在65歲以上患者的感染性疾病中，泌尿系統(tǒng)感染所致住院率和死亡率分別為15.5%和6.2%［1］。隨著年齡增加，患病風(fēng)險進(jìn)一步增加，主要與住院率和尿路插管增加、免疫功能減退、糖尿病等危險因素有關(guān)［5］。老年人感染后癥狀不典型，常常表現(xiàn)為無癥狀菌尿，給診斷帶來一定的挑戰(zhàn)［7］。加之廣譜抗生素的過度使用，病原菌耐藥率不斷增高，泌尿系統(tǒng)感染常表現(xiàn)為難治、遷延、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［3］。因此，全面了解掌握老年人泌尿系統(tǒng)感染的病原學(xué)特點(diǎn)有助于明確診斷，精準(zhǔn)治療，合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

本研究從2017年1月至2019年12月我院65歲以上泌尿系統(tǒng)感染患者的清潔中段尿標(biāo)本共分離出泌尿系統(tǒng)感染病原菌2 420株，其中革蘭氏陰性桿菌1 478株（61.1%），革蘭氏陽性球菌714株（29.5%），真菌228株（9.4%），病原菌構(gòu)成比例與相關(guān)文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道一致。革蘭氏陰性桿菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，分別占24.4%、8.9%。革蘭氏陽性球菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，分別占15.7%、5.7%。真菌以白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主，分別占3.3%、2.8%。

泌尿系統(tǒng)感染在我院各科室均有發(fā)生，以泌尿外科最多，占24.1%，其次為神經(jīng)內(nèi)科（11.7%）、重癥醫(yī)學(xué)科（11.1%）、老年心內(nèi)科（9.7%）等。泌尿外科病原菌分離率高可能與標(biāo)本的送檢率高有關(guān)，提示泌尿外科手術(shù)前需要排除泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險，術(shù)后也要預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，而中段尿培養(yǎng)是對尿路感染病原菌進(jìn)行鑒別診斷的重要途徑［10］。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，我院2017年至2019年分離的大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL的菌株所占比例較高，均在56%以上，且呈逐年上升的趨勢，與國內(nèi)文獻(xiàn)［11］報(bào)道類似。產(chǎn)ESBL的菌株對青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥［12］，繼而顯著提升了常見革蘭氏陰性桿菌的耐藥性，不斷增多的ESBL菌株應(yīng)引起臨床醫(yī)生及感控人員的重視。研究［7］顯示，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑等廣譜抗生素的使用能夠增加產(chǎn)ESBL菌株風(fēng)險。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)針對病原菌藥敏結(jié)果，合理使用抗生素。本研究中，大腸埃希菌對頭孢替坦、美羅培南、亞胺培南、呋喃妥因、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，因此，對于產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌建議臨床應(yīng)用上述藥物進(jìn)行治療，但由于氨基糖苷類抗菌藥物具有耳、腎毒性，且在人體內(nèi)的分布并不理想，相關(guān)專家共識建議臨床上氨基糖苷類抗菌藥物僅作為產(chǎn)ESBL重癥感染患者治療的聯(lián)合用藥［12］。呋喃妥因具有較高的敏感性，有研究［13］顯示在老年男性患者中臨床治愈率可達(dá)77%，所以，呋喃妥因?qū)τ诜菑?fù)雜性尿路感染是一個很好的選擇，但其組織和血清分布濃度較低，僅適用于無上尿路感染的膀胱炎患者。雖然碳青霉烯類抗生素敏感性較高，但應(yīng)嚴(yán)格遵照其應(yīng)用指征，指南建議僅在具有產(chǎn)ESBL細(xì)菌耐藥危險因素的復(fù)雜性尿路感染、繼發(fā)重癥膿毒癥或膿毒性休克的患者可直接選用碳青霉烯類抗生素［12］。

腸球菌是僅次于大腸埃希菌的泌尿系統(tǒng)常見病原菌［14-15］。本研究主要對屎腸球菌的藥敏情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)屎腸球菌對奎奴普丁/達(dá)福普汀和四環(huán)素的耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥菌株，萬古霉素的耐藥率也顯著低于文獻(xiàn)［11］報(bào)道的1.8%，平均每年僅分離1株萬古霉素耐藥菌株，表明泌尿系統(tǒng)感染的腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺仍然保持高度活性，仍可作為治療腸球菌感染的首選藥物。但仍要警惕萬古霉素耐藥的腸球菌（vancomycinresistant Enterococcus，VRE）的出現(xiàn)，做好院內(nèi)感染控制，盡量減少導(dǎo)尿管插管等泌尿系統(tǒng)器械操作，防止VRE菌株的出現(xiàn)或暴發(fā)流行。

由于臨床上治療真菌的藥物種類有限，隨著真菌耐藥率的逐漸增高，抗真菌治療成為醫(yī)院面臨的新挑戰(zhàn)。本研究對4種抗真菌藥物的藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，白色假絲酵母菌菌株對抗真菌藥物均較敏感，光滑假絲酵母菌對伊曲康唑未出現(xiàn)耐藥，可能與本研究參照2018年更新的CLSI M60和CLSI M59指南進(jìn)行結(jié)果判讀有關(guān)；而熱帶假絲酵母菌的耐藥率比例較高，可能與老年患者尿路插管等侵入性操作有關(guān)。臨床上應(yīng)根據(jù)分離到的真菌的藥敏結(jié)果選擇合適的藥物進(jìn)行治療。