升降散合黃連解毒湯治療熱郁火毒型急性腎衰竭療效觀察

高彥彥，李連朝，卞樹森

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

急性腎衰竭(ARF)為各種原因?qū)е碌募毙陨倌蚧驘o(wú)尿、含氮代謝廢物排出急劇減少，迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并由此出現(xiàn)一系列各系統(tǒng)功能變化的臨床綜合征，屬于臨床危急重癥之一。ARF在臨床上較為常見，由于該病發(fā)病急驟、病變迅速、病情兇險(xiǎn)、后果嚴(yán)重，故早期診斷和及時(shí)有效救治對(duì)改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵，若病情嚴(yán)重或救治不及時(shí)則往往遺留慢性腎功能不全甚至致死[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，ARF臨床病死率高達(dá)40%～71%，對(duì)于病情復(fù)雜、年老體弱、并發(fā)多臟器功能衰竭患者的病死率更高[2]。目前臨床治療ARF均以血液透析作為主要治療手段，一般均可取得良好的療效，可在短期內(nèi)改善患者腎功能、促進(jìn)代謝毒素排出，在很大程度上降低了病死率,但仍有部分病情嚴(yán)重的患者單純通過血液透析治療療效欠佳，病死率仍高達(dá)25%以上[3]。近年來中醫(yī)在急性危重病的治療中開始嶄露頭角，通過辨證論治大大提高了危急重癥的臨床救治率，同時(shí)也彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。我院近年來采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療ARF取得了較為可喜的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐(SCr)升高的絕對(duì)值≥26.5 μmol/L，或SCr較前一次升高50%，或持續(xù)6h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)；②符合中醫(yī)關(guān)于“關(guān)格”“癃閉”疾病診斷中“熱郁火毒型”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要表現(xiàn)為尿量急驟減少甚至閉塞不通，發(fā)熱不退，口干欲飲，頭痛身痛，煩躁不安，舌質(zhì)紅絳、苔燥黃，脈數(shù)有力；③年齡20～65歲；④有較明確的誘因引起的ARF；⑤患者知情同意本研究實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有嚴(yán)重出血傾向或合并嚴(yán)重貧血者；②休克或收縮壓低于10.7 kPa者；③并發(fā)嚴(yán)重心律失常或有心功能不全者；④惡性腫瘤患者；⑤顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高者；⑥精神障礙、意識(shí)功能障礙或其他因素造成不能配合本研究?jī)?nèi)容者。

1.3一般資料 選取2018年6月—2019年12月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的90例ARF患者作為研究對(duì)象，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男35例，女10例；年齡38～58(48.6±6.8)歲；誘發(fā)原因：農(nóng)藥中毒23例，藥物及食物中毒11例，腎實(shí)質(zhì)性疾病8例，其他3例。對(duì)照組45例，男33例，女12例；年齡35～61(47.8±7.2)歲；誘發(fā)原因：農(nóng)藥中毒21例，藥物及食物中毒13例，腎實(shí)質(zhì)性疾病7例，其他4例。2組患者年齡、性別、誘因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對(duì)照組：及時(shí)清除引起ARF的病因，對(duì)于中毒患者給予洗胃、清除毒素，使用毒物中和劑，及時(shí)糾正血容量，改善微循環(huán)，做好飲食管理，防治感染，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂，并給予對(duì)癥治療等。采用威高日機(jī)裝(威海)透析機(jī)器有限公司生產(chǎn)的DBB-27血液透析機(jī)對(duì)患者實(shí)施間歇性血液透析治療，血流速度200～260 mL/min，透析時(shí)間為4 h/次，2次/d。觀察組：在上述治療基礎(chǔ)上給予中藥升降散合黃連解毒湯治療，方藥組成：僵蠶10 g、蟬蛻10 g、片姜黃12 g、酒大黃15 g、黃連10 g、黃芩15 g、黃柏10 g、炒梔子10 g。隨癥加減：熱結(jié)腸腑、大便干結(jié)者改用生大黃，加枳實(shí)；胃失和降、惡心嘔吐者加姜半夏、陳皮、竹茹；燒傷患者加玄參、麥冬、生地、丹皮、白茅根；中毒患者加白花蛇舌草、半邊蓮、生甘草。上述藥物水煎300 mL，分早晚2次服用，每日1劑。2組患者療程均為4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1中醫(yī)癥狀評(píng)分 對(duì)2組患者治療前后中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)估，觀察內(nèi)容包括小便不利、發(fā)熱、頭身疼痛、煩躁不安，按照病情嚴(yán)重程度分別記為0分(無(wú)癥狀)、2分(癥狀輕或偶爾出現(xiàn))、4分(癥狀重而間斷出現(xiàn))、6分(癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn))，得分越高表明中醫(yī)癥狀越明顯[5]。

1.5.2腎功能及炎性因子指標(biāo) 分別于治療前后采集2組患者空腹外周靜脈血5 mL，分離血清，測(cè)定2組患者腎功能指標(biāo)[SCr、尿素氮(BUN)、微球蛋白(β2-MG)]和炎性因子[白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)]水平。試劑均由武漢默沙克生物科技有限公司提供，操作均完全按照說明書執(zhí)行。

1.5.3臨床療效 參考文獻(xiàn)[6],結(jié)合患者癥狀體征變化制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：血SCr、BUN恢復(fù)正常范圍，中醫(yī)癥狀評(píng)分改善≥50%，臨床癥狀體征消失；顯效：血SCr、BUN改善≥70%但未恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀評(píng)分改善≥30%，臨床癥狀體征明顯改善；有效：血SCr、BUN改善≥50%但未恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀評(píng)分改善≥20%，臨床癥狀體征有所改善；無(wú)效：未達(dá)到上述任一條標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?%)=(臨床治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 2組患者治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，同期組間比較觀察組較對(duì)照組降低更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組熱郁火毒型急性腎衰竭患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

組別例數(shù)頭身疼痛治療前治療后tP煩躁不安治療前治療后tP觀察組454.85±0.981.26±0.963.574<0.054.69±1.051.16±0.744.625<0.05對(duì)照組454.91±1.023.31±1.053.120<0.054.70±1.212.85±1.103.396<0.05t1.2513.5241.0453.235P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2腎功能指標(biāo)比較 2組患者治療后SCr、BUN、β2-MG水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，同期組間比較觀察組較對(duì)照組降低更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組熱郁火毒型急性腎衰竭患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.3炎性因子水平比較 2組患者治療后IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，同期組間比較觀察組較對(duì)照組降低更顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組熱郁火毒型急性腎衰竭患者治療前后炎性因子水平比較

2.4臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=15.206，P<0.05)。見表4。

表4 2組熱郁火毒型急性腎衰竭患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

ARF是繼發(fā)于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、溶血和中毒等病因的急性腎功能損傷的綜合征，導(dǎo)致BUN、SCr迅速升高，并伴有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和體內(nèi)代謝紊亂及急性尿毒癥癥狀，其最常見的病理改變?yōu)榧毙阅I小管壞死。ARF的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，有多種因素參與?，F(xiàn)代研究證實(shí)，腎微循環(huán)障礙、腎缺血及彌散性血管內(nèi)凝血是引起ARF的三大主要病理機(jī)制[7]。由于各種應(yīng)激性刺激造成腎小管損傷，使近端腎小管再吸收功能降低，引起腎釋放及血管緊張素Ⅱ升高，腎小球前小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率持續(xù)性下降，從而引起ARF[8]。同時(shí)在各種原因引起的休克狀態(tài)下，機(jī)體為了保證心腦等重要器官的血液供應(yīng)，會(huì)收縮末梢動(dòng)脈包括腎動(dòng)脈血管，從而造成調(diào)節(jié)性腎血流量減少而發(fā)生腎缺血。另外，各種原因?qū)е聶C(jī)體血壓下降，組織血流量急劇減少，臟器組織細(xì)胞大面積缺氧，促使機(jī)體釋放凝血活酶及乳酸累積，使機(jī)體血液呈高凝狀態(tài)，加上各種毒素、酸中毒等作用加重了血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致腎微血管凝血及血栓形成，誘發(fā)ARF[9]。少尿與無(wú)尿是臨床診斷ARF的重要線索與指征，此時(shí)尿比重降低、尿鈉升高往往超過40 mmol/L、尿滲透壓低于350 mmol/L、尿肌酐與血肌酐比值降低，這些變化均與腎小管急性損傷有關(guān)[10]。對(duì)于ARF的治療，液體控制、糾正機(jī)體電解質(zhì)平衡紊亂為重要的基礎(chǔ)治療手段，而血液透析療法的出現(xiàn)則為搶救危急重癥ARF、短期內(nèi)改善機(jī)體代謝水平、緩解中毒癥狀提供了可能。有研究證實(shí)，對(duì)ARF及時(shí)行血液透析可有效清除體內(nèi)過多水分，降低容量負(fù)荷，清除尿毒癥毒素，減輕全身中毒反應(yīng)，糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腎損傷細(xì)胞的及時(shí)修復(fù)和再生，改善患者預(yù)后[11]。

ARF屬于中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”“水腫”等范疇?！毒霸廊珪匪f：“小便不通是為癃閉，此最危急癥也。水道不通，則上犯脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆?！痹摬】梢娪谌魏文挲g，是臨床常見危急重癥，若不能早期診斷、及時(shí)治療，則往往貽誤時(shí)機(jī)而致死亡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病發(fā)生多與外感六淫疫毒、飲食不當(dāng)、中毒、失血失液等因素有關(guān)[12]。外感六淫疫毒，邪熱熾盛，肺熱壅滯，膀胱濕熱，損傷腎絡(luò)，氣化失司可見少尿、血尿等，而嚴(yán)重外傷、大面積燒傷、大量失血等可導(dǎo)致陰血虧耗、水化無(wú)源從而導(dǎo)致癃閉。本病的病位在腎，但涉及肺、脾胃、三焦、膀胱等多個(gè)臟器。主要病機(jī)為火熱邪毒壅滯三焦，導(dǎo)致水道不利，以實(shí)熱居多[13]。從溫病學(xué)角度看該病，可認(rèn)為溫毒之邪(中毒、燒傷等)直中氣血，從而出現(xiàn)高熱煩躁、口渴欲飲、小便點(diǎn)滴不通或量極少而灼熱、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅絳苔燥黃、脈數(shù)等氣血兩燔之癥，此時(shí)應(yīng)宣解郁熱、清熱解毒，即辛涼、苦寒并用，以清解宣透體內(nèi)熱毒。實(shí)踐證實(shí)，這種清宣熱毒的方法較單純的清熱解毒法療效理想，且不易遺留后遺癥。本研究觀察組患者使用升降散合黃連解毒湯治療熱郁火毒型ARF，方中僵蠶、蟬蛻清宣郁熱，使熱毒從體表而解，姜黃、大黃清瀉熱毒，使毒邪從二便而解，黃連解毒湯一派苦寒之品，可起到直折熱毒的作用，二方合用可使熱毒分消走泄，在較短時(shí)間內(nèi)改善中毒癥狀、減輕熱毒對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，從而縮短病程、提高治療效果?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，升降散復(fù)方具有解熱降溫、抗菌消炎、免疫調(diào)節(jié)、抗過敏、抗驚厥、鎮(zhèn)靜安神等多重作用[14]；黃連解毒湯復(fù)方具有抗內(nèi)毒素、抗凝、調(diào)節(jié)免疫、抗炎抗病毒等多重作用，其可有效提高組織器官的耐缺氧缺血能力，降低肌酐含量，抑制血管緊張素Ⅱ及炎性因子的表達(dá)，具有改善內(nèi)皮依賴性舒張血管作用，從而有效保護(hù)患者的腎功能[15]。

本研究結(jié)果證實(shí)，2組患者治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分及SCr、BUN、β2-MG、IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。提示聯(lián)合升降散、黃連解毒湯治療ARF患者的療效明顯優(yōu)于單純血液透析，可明顯減輕癥狀和腎小管損傷，改善腎小管功能，且具有良好的抗炎作用，值得臨床辨證應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。