補虛益損手法治療肩周炎的臨床療效及紅外熱像圖分析

湯子寒,趙 焰,周 晶,3，曹必偉,羅昱君,肖 堯,溫 濤

(1. 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2. 湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3. 湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065)

肩周炎是一種以肩部疼痛伴肩關(guān)節(jié)功能受限的疾病，其疼痛具有晝輕夜重的特點。本病病程長，難以忍受的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限不但影響到患者的生活質(zhì)量，還會加大患者心理負擔，遷延日久甚至誘發(fā)抑郁[1]。肩周炎的療法較多，中醫(yī)推拿就是一種常用的肩周炎外治療法，可以減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，但是肩周炎的療效評估通常以患者主觀感受為依據(jù)，難以客觀體現(xiàn)，影像學檢查雖可以反映生理變化，卻不適用于評估療效。紅外熱像(Infrared thermography,IRT)是一種簡單、準確、無創(chuàng)且無輻射的體表溫度測量技術(shù)，通過探測人體發(fā)出的紅外輻射，計算體表各個部位的溫度值，并轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號，在顯示屏上呈現(xiàn)出可視的熱圖。操作者可以測量熱圖上任何一個選定區(qū)域的最高、最低和平均溫度或某個點的溫度。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IRF可以準確測量出頸[2]、腰[3]、膝[4]疼痛時局部的異常發(fā)熱，并且這種溫度變化會隨著疼痛減輕而改善。因此本研究除了觀察補虛益損手法治療肩周炎的療效外，還探討了IRF作為肩周炎客觀療效評估技術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照《肩關(guān)節(jié)周圍炎》[5]中肩周炎診斷標準。①病史：病程長短不一，由外傷或者著涼等原因引起；②癥狀體征：肩關(guān)節(jié)疼痛，壓痛，活動受限；③影像檢查： 急性期X射線檢查一般呈陰性，慢性期X射線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化征。

1.2納入標準 符合上述診斷標準；年齡30～65歲，性別不限，病程≥1個月；治療前1周未接受其他肩周炎治療；堅持2周內(nèi)完成10次治療；治療期間不接受其他肩周炎治療；簽署知情同意書。

1.3排除標準 患有各種腫瘤疾病者；各種急慢性傳染病者；各種肩部外傷、皮膚破損者；懷孕婦女及哺乳期婦女；肩部外傷急性期、肩關(guān)節(jié)脫位、化膿性肩關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松等者；依從性差或不能耐受者。

1.4一般資料 2019年10月—2020年1月通過網(wǎng)絡信息和招張貼廣告的方式在湖北省中醫(yī)院門診及武漢市內(nèi)招募30例肩周炎患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各15例。2組患者年齡、性別、病程、既往史、病側(cè)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、VAS評分、constant-murley肩關(guān)節(jié)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，且患者自愿參與研究。

表1 2組肩周炎患者基本資料比較

1.5治療方法 觀察組采用補虛益損手法治療，對照組采用傳統(tǒng)手法治療。2組手法均是20 min/次，1次/d，治療5次后休息2 d，療程12 d。

1.5.1補虛益損手法 參照《太極推拿》[6]手法技巧，講究“綿沉寬厚、松巧透暢”，主要采用按揉法、彈撥法，治療全程使患者感覺到舒適，沒有痛苦?；颊呷∽?，醫(yī)生位于患者側(cè)方，以拇指螺紋面為主要著力點，主要按揉肩周疼痛部位，頻率稍慢，60次/min左右，并對周邊進行大范圍放松，最后以輕柔的拍擊法結(jié)束。

1.5.2傳統(tǒng)手法 參照《推拿治療學》[7]肩周炎部分。①肩周疼痛部位施用法或拿揉法，配合肩關(guān)節(jié)被動活動，以緩解痙攣，促進松解。②點壓、彈撥肩井、天宗、秉風、肩貞和曲池、手三里、合谷等穴，以酸脹為度，配合彈撥痛點及粘連部位，以解痙止痛，剝離粘連。③環(huán)轉(zhuǎn)搖動肩關(guān)節(jié)，幅度由小到大，再做肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸及內(nèi)旋扳動，配合拔伸法以松解粘連，滑利關(guān)節(jié)。④抱揉、搓揉、拿捏肩周，然后牽拉提抖。最后從肩部到前臂用搓法反復3～5遍。

1.6觀察指標

1.6.1疼痛評分 采用VAS量表評估患者疼痛等級。使用一面均勻標記數(shù)字0～10的直尺，“0”代表無疼痛，“10”代表最高級別疼痛。評分時，將無刻度的一側(cè)面向患者，讓患者在尺上標出代表自己疼痛程度的位置，有刻度另一側(cè)對應的數(shù)字即為疼痛評分。

1.6.2肩關(guān)節(jié)評分 醫(yī)生依據(jù)改良constant-murley肩關(guān)節(jié)評分量表詢問和檢查患者，并在相應條目上打分。各條目分數(shù)總和即為肩關(guān)節(jié)功能總評分，分數(shù)越低肩關(guān)節(jié)功能越差。

1.6.3紅外熱像圖檢查 室溫為22～25 ℃，檢測時波動不超過1 ℃，空氣濕度為45%～57%，無明顯氣流，無強噪聲與電磁源。受試者脫去上衣，先在檢測環(huán)境中靜坐20 min，待呼吸、心率平穩(wěn)并無汗時檢測。受試者取坐位，雙上肢伸直稍外展，掌心向前，依次轉(zhuǎn)換面朝方向，使肩正前區(qū)、正后區(qū)、正外側(cè)區(qū)對向紅外熱像儀探頭，醫(yī)生通過操作平臺，將觀測區(qū)域調(diào)至圖像正中，然后調(diào)節(jié)聚焦，在圖像顯示最清晰時取圖，依次取正前、正后、正外側(cè)觀測區(qū)域的圖像。正后觀測區(qū)域為：上臂上2/3；肩胛內(nèi)側(cè)線以外，平肩胛下角水平線以上；肩部最上緣以下。正前觀測區(qū)域為：上臂上2/3；胸骨緣以外，胸骨劍突水平線以上；肩部最上緣以下。正外側(cè)觀測區(qū)域為：上臂上2/3；肩部最上緣以下，肩及上肢前緣以后，肩及上肢后緣以前。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后VAS疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前2組VAS疼痛評分、改良constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后2組VAS疼痛評分均較治療前明顯降低，改良constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分均較治療前明顯升高，且觀察組VAS疼痛評分明顯低于對照組，改良constant-murley肩關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肩周炎患者治療前后VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.22組紅外熱像圖檢查結(jié)果比較 熱圖上患肩高溫區(qū)明顯較多，并以痛點為中心分布，越靠近痛點中心溫度相對越高。治療前2組△T比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組△T均較基線降低，而觀察組的△T降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肩周炎患者治療前后患肩疼痛區(qū)域與正常區(qū)域溫差比較

3 討 論

肩周炎臨床分急性期、慢性期、功能恢復期三期，肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙是其主要臨床表現(xiàn)，對患者日常生活影響較大。該病病程長，而且沒有可靠的證據(jù)證明肩周炎能夠良好地治愈[8]。Kim等[9]調(diào)查234例肩周炎患者發(fā)現(xiàn)，2年后仍有20%的患肩在忍受VAS評分≥3分的疼痛，以及近40%的患肩仍有功能障礙。從中醫(yī)來看，正氣不足是本病內(nèi)因，《濟生方》曰“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也”，痹病由機體虧虛，皮膚腠理衛(wèi)外不固，而感受風寒濕邪所致。從流行病學來看，本病女性發(fā)病多在50歲左右，男性多在60歲左右，約當“女子七七”“男子八八”之年，《素問·上古天真論》言：“女子七七,任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……丈夫八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”女子七七、男子八八之時，機體正由盛轉(zhuǎn)衰，正氣相對不足，這正是肩周炎發(fā)病年齡的機體特征，正如《素問·評熱病論》講“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。外傷及勞損是本病的誘因，《靈樞·天年》曰“五十歲，肝氣始衰……”，肝腎同源，肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨易傷。由此可見“補虛益損”符合辨證施治之要。觀察組補虛益損手法采取的太極推拿技巧，融合了太極理念和傳統(tǒng)手法技巧，推崇以柔克剛，剛?cè)岵?，治療時接觸面積大，頻率低、刺激輕，力度以患者可承受且舒適為度，如《醫(yī)宗金鑒》所云“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”，補法之理蘊含其中以治其本。此外，觀察組重點在疼痛部位采取太極彈撥法以松解粘連、解痙止痛，然后大面積按揉以行氣活血，疏經(jīng)通絡，對癥施治以治其標。本研究中，補虛益損手法組的疼痛減輕和功能改善均優(yōu)越于傳統(tǒng)手法組。

肩周炎的重要病理變化是局部無菌性炎癥反應。炎癥反應可以引起局部發(fā)熱，炎癥反應產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)直接激活和致敏痛覺感受器是產(chǎn)生疼痛的重要原因[10]。Cher等[11]發(fā)現(xiàn)滑囊組織HMGB1和IL-33的過度表達可以提高肩周炎患者夜間疼痛和嚴重疼痛的頻率，而HMGB1和IL-33可以誘導滑液中的巨噬細胞釋放IL-1、BIL-6、TNF-α等炎癥因子。另外，炎癥反應會促進肩關(guān)節(jié)纖維化。Akbar等[12]發(fā)現(xiàn)肩周炎滑囊病理組織的成纖維細胞活化標記物的表達明顯提高，體外標準培養(yǎng)條件下，病理組織的IL-6、IL-8、CCL20等炎癥因子表達也高于正?；医M織，而且炎癥因子反過來又會激活滑囊組織的纖維化表達。因此炎癥因子引起組織水腫、粘連，導致初步的關(guān)節(jié)活動受限，然后炎癥因子與成纖維細胞和肌成纖維細胞互相作用，促進滑囊等組織的纖維化，造成肩關(guān)節(jié)粘連[13-14]。肩周炎癥狀的改善多伴有炎癥因子水平的下降。陳有國等[15]發(fā)現(xiàn)肩部癥狀改善后，肩關(guān)節(jié)積液和滑囊厚度也都有所好轉(zhuǎn)，同時外周血IL-6、IL-10和TNF-α等炎癥因子水平降低。唐銘含等[16]用溫針灸治療肩周炎后，伴隨肩部癥狀改善，介導神經(jīng)源性炎癥的S物質(zhì)和CGRP水平也降低。本研究發(fā)現(xiàn)，與非疼痛區(qū)域和健側(cè)肩部對比，患者疼痛區(qū)域呈現(xiàn)異常高溫改變，這與郭艷萍等[17]研究的發(fā)現(xiàn)很相似。治療后疼痛區(qū)域的溫度降低，觀察組△T從(1.22±0.33)℃降低至(0.84±0.09)℃，對照組△T從(1.13±0.32)℃降低至(0.94±0.15)℃，這是一種客觀的改善，在臨床療效更好的觀察組更明顯。由此可見，局部炎癥反應是熱圖上高溫改變的病理基礎(chǔ)，而溫度的降低是炎癥反應改善的結(jié)果。所以，IRT憑借其對溫度的敏感性，可以客觀反映局部炎癥反應是否好轉(zhuǎn)。因此IRT作為肩周炎療效評估的客觀指標具有一定的可靠性。

但是本研究樣本量太少，沒有隨訪調(diào)查，沒有分析IRT與評價指標的相關(guān)性，缺乏生化指標數(shù)據(jù)等諸多不足之處，將來還需要更嚴謹?shù)难芯窟M一步探討本研究的結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。