中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥療效觀察

左建霞,馮艷霞,孫朝暉,劉 婕,柴艷霞,趙 嫻,李亞楠

(石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

干眼癥是白內(nèi)障術(shù)后最為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，約占眼病總?cè)藬?shù)的10.0%[1-2]，輕則會(huì)影響生活質(zhì)量，重則會(huì)影響視覺(jué)功能[3]。目前，白內(nèi)障術(shù)后干眼癥治療主要包括藥物、理療、抗炎等方法，其中瞼板腺按摩是公認(rèn)的有效物理療法之一，有助于緩解干眼癥狀[4-5]，但由于操作人員技術(shù)水平及按摩力度不同，可能存在醫(yī)源性角膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)中醫(yī)憑借多靶點(diǎn)、多途徑優(yōu)勢(shì)在干眼癥中的應(yīng)用價(jià)值得到廣泛關(guān)注，其認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后干眼癥歸屬于“燥證”“白澀癥”“神水將枯”等范疇，風(fēng)、濕、熱三邪為白內(nèi)障術(shù)后干眼癥主要病機(jī)，故治療應(yīng)以清熱利濕、疏風(fēng)明目為主[6-7]。中藥熏蒸具有清熱、燥濕、明目等功效，但中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的效果如何尚不明確，為此本研究進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿(mǎn)足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷為干眼癥：a.伴有眼干澀感、眼疲勞、眼癢感、異物感、眼脹感、燒灼感、眼痛感、眼紅、畏光等主觀癥狀；b.淚膜破裂時(shí)間(BUT)<10 s，淚液分泌試驗(yàn)(SIT)≤10 mm/5 min；c.角膜熒光染色(FL)呈陽(yáng)性。②中醫(yī)辨證為脾胃濕熱型，局部癥狀表現(xiàn)為眼干澀、異物感、疲勞感、畏光、燒灼感、舌紅、脈細(xì)。③患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①近3個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)史及眼外傷史者；②合并角結(jié)膜炎、沙眼、過(guò)敏性結(jié)膜炎、麥粒腫等其他眼表性疾病者；③合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；④精神行為異常者。

1.3一般資料 選取2018年12月—2020年2月石家莊市人民醫(yī)院診治的白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者96例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：研究組48例，男32例，女16例；年齡51～75(63.9±5.0)歲；白內(nèi)障病程0.4～10.0(5.73±1.42)年；病情程度：輕度(主觀癥狀輕，裂隙燈下未見(jiàn)瞼板開(kāi)口異常、瞼緣形態(tài)異常等眼表面損害體征)19例，中度(有明顯主觀癥狀，裂隙燈下可見(jiàn)眼表面損害體征)20例，重度(主觀癥狀較重，裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)明顯眼表面損害體征)9例。對(duì)照組48例，男30例，女18例；年齡52～76(64.1±4.9)歲；白內(nèi)障病程0.8～9.8(6.22±1.70)年；病情程度：輕度17例，中度21例，重度10例。2組患者基本資料均衡可比(P均>0.05)。本研究經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)審批同意(院科倫審[2020]第009號(hào))。

1.4干預(yù)方法 2組均接受對(duì)癥處理，即應(yīng)用淚然滴眼液治療，4次/d；典必殊眼膏點(diǎn)眼，1次/晚。

1.4.1對(duì)照組 采用瞼板腺按摩治療：指導(dǎo)病情為輕、中度者自行眼瞼按摩，具體方法：一只手向外側(cè)牽拉外眼角，以固定上下瞼，另一只手沿腺管走行方向，即上瞼向下、下瞼向上，自鼻側(cè)向顳側(cè)輕輕按壓瞼板腺，3～5 min/次，2次/d，連續(xù)4周，之后改為1次/d；重度者或自行按摩效果欠佳者在門(mén)診由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行瞼板腺按摩， 具體方法：首先以熱毛巾(40～45 ℃)熱敷眼部10～15 min，后在裂隙燈下實(shí)施瞼板腺按摩：結(jié)膜囊內(nèi)滴丙美卡因(0.5%)進(jìn)行麻醉，緩解按摩所致不適癥狀，涂妥布霉素眼膏，發(fā)揮潤(rùn)滑保護(hù)作用。裂隙燈下以棉簽微微用力擠壓阻塞瞼板腺至黏稠瞼酯排凈， 3～5 min/次，按摩完畢，滴眼藥水沖洗結(jié)膜囊，1次/周，持續(xù)4周，之后改為2次/周，并熱敷眼部2次/d，清潔瞼緣，涂擦眼膏。

1.4.2研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用明目熏眼方熏眼治療，組方：菊花10 g、野菊花10 g、薄荷6 g、桑葉10 g、麥冬10 g、紅花6 g、黃柏10 g，加水浸泡30 min后煎煮20 min，將中草藥置于中藥噴霧儀，雙眼睜開(kāi)距噴霧儀30～40 cm，通過(guò)蒸汽熏蒸直接作用于眼部，15 min/次。

1.5觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療6周、12周后評(píng)估2組患者眼表體征、感覺(jué)性癥狀、中醫(yī)癥狀(眼干澀、異物感、疲勞感、畏光、燒灼感)、BUT、SIT、瞼板開(kāi)口狀態(tài)及淚河高度，治療12周后統(tǒng)計(jì)2組臨床療效，記錄2組治療過(guò)程中不良事件(結(jié)膜充血、眼瞼水腫、角膜損傷等)發(fā)生情況。

1.5.1眼表體征、感覺(jué)性癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 眼表體征包括瞼結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜乳頭增生、結(jié)膜囊分泌物3項(xiàng)，每項(xiàng)3分，總分與眼表體征嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；感覺(jué)性癥狀包括異物感、干澀感、眼刺激癥狀3項(xiàng)，每項(xiàng)3分，總分與眼部癥狀嚴(yán)重程度成正比。

1.5.2中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 眼干澀：0分為無(wú)，2分為輕度，4分為中度，6分為重度；異物感、疲勞感、畏光、燒灼感：0分為無(wú)，1分為輕度， 2分為中度， 3分為重度。

1.5.3BUT、SIT檢測(cè)方法 BUT：采用熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙置于結(jié)膜囊進(jìn)行染色，患者瞬目3～4次后平視并開(kāi)始計(jì)時(shí)，以裂隙燈下淚膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑為BUT； SIT：無(wú)需實(shí)施表面麻醉，將淚液檢測(cè)試紙置于下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，避免觸及角膜，輕閉眼瞼，閉目5 min后取出，記錄5 min后被淚液浸濕的長(zhǎng)度。

1.5.4瞼板開(kāi)口狀態(tài)及淚河高度評(píng)定方法 瞼板開(kāi)口狀態(tài)評(píng)分：0分為上方瞼板腺開(kāi)口未見(jiàn)堵塞；1分為瞼板腺開(kāi)口脂栓堵塞1～2條；2分為瞼板腺開(kāi)口脂栓堵塞3～4條；3分為瞼板腺開(kāi)口脂栓堵塞5條；淚河高度采用眼前節(jié)相干光斷層掃描儀(型號(hào)：0TC-2000，購(gòu)自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)測(cè)量。

1.5.5臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后，干眼癥狀消失， BUT檢查>10 s， Schirmer試驗(yàn)>10 mm；有效：治療后，干眼癥狀有所改善，BUT檢查≥10 s或較治療前升高，Schirmer試驗(yàn)≥10 mm或較治療前提高；無(wú)效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.12組眼表體征、感覺(jué)性癥狀評(píng)分比較 治療6周后、12周后，2組眼表體征、感覺(jué)性癥狀評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者治療前后眼表體征、感覺(jué)性癥狀評(píng)分比較分)

2.22組中醫(yī)癥狀積分比較 治療6周、12周后，2組眼干澀、異物感、疲勞感、畏光、燒灼感評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組BUT、SIT比較 治療6周、12周后,2組BUT、SIT均明顯高于治療前(P均<0.05)，且研究組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者治療前后BUT、SIT比較

2.42組瞼板開(kāi)口狀態(tài)評(píng)分及淚河高度比較 治療6周、12周后， 2組瞼板開(kāi)口狀態(tài)評(píng)分均明顯降低，淚河高度均明顯升高，且研究組瞼板開(kāi)口狀態(tài)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，淚河高度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者治療前后瞼板開(kāi)口狀態(tài)評(píng)分及淚河高度比較

2.52組臨床療效比較 研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

2.62組不良事件發(fā)生情況比較 2組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

西醫(yī)認(rèn)為，術(shù)前表面麻醉藥物使用、術(shù)中大量生理鹽水沖洗、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露角膜及術(shù)后炎癥反應(yīng)等均是白內(nèi)障術(shù)后干眼癥發(fā)生的重要機(jī)制[8-10]，可引發(fā)瞼板腺分泌障礙，損傷淚膜上皮角膜，破壞淚膜穩(wěn)定性，加大淚膜附著難度，甚至影響視覺(jué)功能。因此治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的重點(diǎn)在于減輕淚膜損傷，提高淚膜穩(wěn)定性。瞼板腺按摩通過(guò)機(jī)械按摩作用，能順利排出瞼板腺內(nèi)阻塞變質(zhì)分泌物[11-13]，保證瞼板腺管通暢，延長(zhǎng)BUT，調(diào)節(jié)眼表淚膜正常生理代謝，然而瞼板腺分泌物排出過(guò)程中患者需承受相應(yīng)壓力所致疼痛。因此積極探索一種高效治療方案是目前臨床研究主要方向。

中醫(yī)認(rèn)為，白內(nèi)障術(shù)后干眼癥主要與肝腎肺三臟有關(guān)，肝將血液營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至目；腎主津液；肺主宣降，水液上承于目則滋潤(rùn)目珠[14]?！鹅`樞·五癃津液別》也認(rèn)為“五臟六腑之津液，盡上滲于目”，《證治準(zhǔn)繩》曰:“乃火郁蒸于膏澤，故睛不清，而珠不璧潤(rùn)，汁將內(nèi)竭?！惫势洳±頇C(jī)制在于陰精虧虛，燥邪，損耗陰津，津液不足，導(dǎo)致血?dú)馓澨?，氣不布津、目失濡養(yǎng)，淚液化生乏源，無(wú)法上榮于目而生燥，發(fā)為干眼癥[15-16]。因此治療關(guān)鍵在于清肝明目、清熱生津、益精明目。中藥熏眼中以野菊花為君藥，可清熱去火、清肝明目；以菊花、桑葉為臣藥，有散風(fēng)清熱、平肝明目、清熱解毒之效；以麥冬、薄荷、紅花、黃柏為佐藥，能滋陰潤(rùn)肺、活血化瘀、清熱燥濕、疏散風(fēng)熱、消利頭目、疏肝行氣，諸藥合用共奏平肝明目、清熱活血的功效。相關(guān)研究證實(shí)，野菊花、菊花等中藥成分熏眼有助于發(fā)揮良好抗炎作用，能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，并通過(guò)熏蒸方式有助于提高眼瞼表面溫度，直接補(bǔ)充眼部水分，軟化瞼板腺分泌物，加快瞼脂流動(dòng)，促使瞼板腺口開(kāi)放，減小瞼板腺按摩時(shí)力度[17-18]。王科等[19]研究顯示，中藥熏蒸聯(lián)合杞菊地黃丸能有效改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者淚液分泌質(zhì)量，且其總有效率高達(dá)95.92%。本研究結(jié)果顯示，中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥總有效率達(dá)93.8%,且眼表體征、感覺(jué)性癥狀明顯減輕。提示中藥熏眼與瞼板腺按摩聯(lián)合可減少按摩次數(shù)，減輕瞼板腺按摩所致疼痛感，進(jìn)而發(fā)揮雙重功效，進(jìn)一步擴(kuò)張眼瞼、結(jié)膜毛細(xì)血管，調(diào)節(jié)眼瞼、結(jié)膜血液及淋巴液循環(huán)，排出瞼板腺分泌物，促進(jìn)瞼板腺正常分泌。

眼表淚膜發(fā)生量變或質(zhì)變結(jié)果是白內(nèi)障術(shù)后干眼癥發(fā)生的重要機(jī)制[20]。目前干眼癥臨床尚無(wú)明確診斷金標(biāo)準(zhǔn)，SIT、BUT是現(xiàn)階段評(píng)估干眼癥首選手段，其中SIT是水液不足型干眼癥的重要標(biāo)志[21]；BUT能有效反映淚膜穩(wěn)定性，并與主觀眼表疾病指數(shù)存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[22]，可作為判斷干眼癥嚴(yán)重程度及評(píng)估療效的重要指標(biāo)。本研究表明，中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩在延遲白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者BUT、改善SIT方面明顯優(yōu)于瞼板腺按摩單一治療，可能與二者聯(lián)合可發(fā)揮熱敷、按摩雙重作用，有助于改善血漿滲透壓，調(diào)節(jié)眼部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收，進(jìn)而恢復(fù)瞼酯分泌，緩解或消除眼表炎癥，重建淚膜完整性與穩(wěn)定性有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，能改善瞼板開(kāi)口狀態(tài)，調(diào)節(jié)淚河高度，這可能是由于二者聯(lián)合通過(guò)野菊花、麥冬、紅花、黃柏等藥物功效，并借助按摩、熱敷等作用，有助于溶解瞼酯，恢復(fù)瞼板腺管通暢，解除瞼板腺阻塞。安全性分析顯示，中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩不良事件發(fā)生率低，安全性高。

綜上可知，中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥療效確切，能有效減輕眼表體征、感覺(jué)性癥狀及中醫(yī)癥狀，調(diào)節(jié)BUT、SIT，改善瞼板開(kāi)口狀態(tài)及淚河高度，且安全。但本研究未進(jìn)一步探討中藥熏眼聯(lián)合瞼板腺按摩對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者炎癥反應(yīng)的影響，有待后續(xù)研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。