多學(xué)科糖尿病照護團隊支持聯(lián)合以家庭為中心的健康教育對2型糖尿病患者自我管理的影響

王忠泉

國際糖尿病聯(lián)盟指出2019年全球有4.63億人患有糖尿病，到2030年將有5.78億人罹患糖尿病，到2045年，這一數(shù)字將增加51%[1]。我國成人糖尿病患者人數(shù)達1.164億，糖耐量受損(IGT)的人數(shù)達到5 450萬人，患病人數(shù)、糖耐量受損人數(shù)均位居全球首位，并且預(yù)計未來15年內(nèi)仍將持續(xù)居于世界首位,而65歲以上糖尿病患者人數(shù)為3 500萬，約占糖尿病患者總數(shù)的1/5。除此之外，≥60歲糖尿病患者的死亡率(53.8%)明顯高于<60歲的患者(46.2%)[2]。研究[3]指出，自我管理是影響2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者血糖控制的重要因素。美國糖尿病協(xié)會建議T2DM患者應(yīng)加強自我管理和教育支持[4]。而事實上，大約有45%的T2DM患者未能進行良好的血糖控制，問題的關(guān)鍵在于健康教育管理及治療依從性差[5]。目前關(guān)于糖尿病的管理及健康教育并未有一種標(biāo)準(zhǔn)的模式，本研究旨在探索多學(xué)科糖尿病照護團隊(Multidisciplinary Diabetes Care Team, MDCT)支持聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式對T2DM患者自我管理的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月于中山市人民醫(yī)院特需門診接受治療的106例T2DM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；生活能夠自理；會使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次就診患者；伴有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥及其他嚴(yán)重疾??；孕期或哺乳期婦女；精神障礙、認(rèn)知障礙、語言溝通障礙者。采用隨機數(shù)字法將研究對象分為試驗組和對照組，每組53例。其中試驗組男22例，女31例；平均年齡(50.36±9.82)歲。對照組男25例，女28例，平均年齡(50.09±8.66)歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬均知情同意并自愿參加本研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受糖尿病常規(guī)干預(yù)，包括運動鍛煉、藥物治療、飲食控制、病情檢測、心理調(diào)適。以宣傳手冊、多媒體課件的形式進行常規(guī)健康教育，出院后進行電話隨訪。

1.2.2 試驗組 采用多學(xué)科糖尿病照護團隊支持聯(lián)合以家庭為中心的健康教育方式。具體干預(yù)內(nèi)容：①以1名糖尿病門診教育護士為主導(dǎo)，聯(lián)合坐診專家2名、藥師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、運動治療師1名成立多學(xué)科糖尿病照護團隊。立足于專業(yè)差異化視野開展共同管理，糖尿病門診教育護士不僅擔(dān)當(dāng)患者及家屬的健康知識宣教員，還作為藥物治療的執(zhí)行者及監(jiān)督者、個案資料管理者、患者及家屬與團隊合作的協(xié)調(diào)者。坐診專家負(fù)責(zé)診治及宣傳內(nèi)容的審核，藥師負(fù)責(zé)患者的用藥綜合性評估，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定個性化的飲食方案，心理咨詢師負(fù)責(zé)評估患者及家屬的負(fù)性情緒并及時介入解決障礙因素，運動治療師負(fù)責(zé)制定個性化的運動方案。②建立微信群，推送運動、飲食方案、胰島素使用視頻等，并根據(jù)患者個人特征調(diào)整方案推送至個人。運動方面：推薦每周至少進行150 min的有氧運動，75 min的抗阻運動，以達到50%～70%的最大心率為強度標(biāo)準(zhǔn)，如快走、慢跑、騎車、游泳、乒乓球、羽毛球、太極拳、五禽戲和易筋經(jīng)、自由負(fù)重訓(xùn)練、利用器械力量訓(xùn)練等；運動前后要加強血糖監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。飲食方面：制定糖尿病飲食食譜；發(fā)布權(quán)威飲食調(diào)整信息，勸阻患者及家屬試用廣告及民間偏方；邀請資深糖友群內(nèi)直播，講述飲食調(diào)整帶來的好處及樂趣；了解每個人的飲食特征，在尊重其飲食習(xí)慣基礎(chǔ)上提供個性化指導(dǎo)。心理方面：由心理咨詢師對就診患者及家屬進行訪談，了解患者的負(fù)面情緒、經(jīng)濟壓力、社交壓力、病恥感等，了解家屬的不良情緒、照顧負(fù)擔(dān)等，及時給予電話指導(dǎo)，幫助其解決相關(guān)障礙因素。③強調(diào)家屬參與管理，形成以家庭為中心的健康管理模式。鼓勵家屬就醫(yī)陪伴、運動陪伴、用藥監(jiān)督、血糖監(jiān)測。糖尿病門診教育護士聯(lián)合心理咨詢師對家屬及患者進行同步健康宣教，并及時關(guān)注其不良情緒，調(diào)節(jié)家屬抱怨及畏難心理，并在6個月內(nèi)實施一次家庭拜訪。④建立反饋機制，每周一、周三、周五晚8點利用微信推送信息，包括圖片、文檔、文章、自制視頻及直播訪談；每天利用Excel云表格小程序建立信息反饋模板，包括每餐食譜及量、每餐前后血糖值、用藥時間、運動類型、運動量、運動前后心率、運動前后血糖值等，私信聯(lián)系當(dāng)日晚8點后未上報表格的患者。每周五晚將信息整合后發(fā)送至MDCT微信群內(nèi)，針對異常情況及時處理。

1.3 評價指標(biāo)及評價方法

兩組患者分別于入組時、入組后6個月進行自我管理行為評估、用藥依從性評估、經(jīng)濟成本評估。選擇2型糖尿病自我管理問卷(2-DSCS)評價患者自我管理能力，問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.89，結(jié)構(gòu)效度為0.68，問卷包括飲食控制、血糖監(jiān)測、足部護理、遵囑服藥、規(guī)律運動、高低血糖處理6個維度共26個條目，各條目采用Likert 5 級評分法(1～5分)計分，總分為130分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理能力越好。用藥依從性采用Morisky編制的8條目用藥依從性問卷(MMAS-8)進行評價，此問卷現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于T2DM 患者用藥依從性的測定，患者根據(jù)問卷內(nèi)容進行自評，1～4以及6～7條目的回答為“是” 記為0 分，回答為“否”記為1 分；條目5為反向計分，回答為“是” 記為1分，“否”記為0分；條目8 采用Likert 5 級評分法計分，答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別記1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和 0 分。量表滿分是8 分，總分越高，表明依從性越好，6～8 分表示依從性良好，<6分為依從性差[6]。成本評估根據(jù)患者非常規(guī)復(fù)診次數(shù)、復(fù)診花費、宣教成本、宣教制作時間等來評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 成本評估比較

試驗組患者的宣教成本與宣教花費時間均高于對照組，但非常規(guī)復(fù)診人數(shù)低于對照組，人均復(fù)診花費和對照組無明顯差異，結(jié)果見表1。

表1 兩組干預(yù)方法成本評估比較

2.2 干預(yù)后兩組患者用藥依從性比較結(jié)果

干預(yù)6個月后隨訪比較發(fā)現(xiàn)，試驗組患者服藥依從性良好占比為79.25%(42/53)，對照組為47.17%(25/53)，試驗組患者的服藥依從性好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.724,P=0.001)。

2.3 兩組患者自我管理水平比較

干預(yù)前試驗組與對照組患者自我管理行為評分分別為(77.63±17.75)分和(78.21±16.63)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后隨訪比較發(fā)現(xiàn)，試驗組患者飲食、運動、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護理以及高低血糖預(yù)防處理6個維度評分均高于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者自我管理水平比較(分，

3 討論

3.1 MDCT聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式可提高T2DM患者自我管理水平

MDCT是糖尿病管理的新模式，可改善患者血糖控制以及糖尿病自我管理實踐行為，有效提高糖尿病患者的治療依從性和生活質(zhì)量[7-8]。多項研究指出，社會及家庭參與支持可促進T2DM患者自我管理效能及治療依從性[9-11]。本研究中T2DM患者2-DSCS得分為(109.26±9.65)分，高于對照組。本研究以微信為平臺在MDCT支持下鼓勵患者家屬參與健康教育，實現(xiàn)了對T2DM患者的完全針對性治療。以往的常規(guī)干預(yù)僅從5個大方面進行治療，雖然總體把握效果尚可，但缺少面向患者的針對性干預(yù)，而MDCT聯(lián)合以家庭為中心的干預(yù)讓護士能夠很好地掌握患者、家屬的反饋信息，從而了解前一階段的治療是否存在問題，可以進行及時改進，保證各項治療圍繞患者本人展開。MDCT聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式實現(xiàn)了程序上的有序性。首先通過常規(guī)“五駕馬車”向患者普及基礎(chǔ)的糖尿病知識，然后借助微信平臺進行更深層次的知識普及和態(tài)度糾正，讓患者對于糖尿病的認(rèn)識不僅僅限于常規(guī)的認(rèn)識，從心理層面幫助患者消除負(fù)面情緒、社會壓力、病恥感，保證患者從治療開始到結(jié)束始終保持積極的治療態(tài)度。MDCT聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式規(guī)避了常規(guī)干預(yù)的局限性，宣傳方式從單純的課件宣講轉(zhuǎn)變?yōu)閳D片、視頻等方式，讓患者直接看到消極治療的“可怕”后果，使其保持警醒，有利于提高T2DM患者的治療積極性。規(guī)范藥物運用是T2DM治療的關(guān)鍵，MDCT聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式充分調(diào)動了照護者參與運動方案、飲食方案、用藥監(jiān)督與血糖監(jiān)測反饋的積極性，發(fā)揮了照護者的監(jiān)督作用，從本研究結(jié)果可知試驗組患者服藥依從性明顯優(yōu)于對照組。

3.2 MDCT聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式可降低T2DM患者再就診次數(shù)

由本研究結(jié)果可知，對照組非常規(guī)復(fù)診人數(shù)高于觀察組，說明MDCT聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式可降低T2DM患者再就診次數(shù)。MDCT聯(lián)合以家庭為中心的健康教育模式通過有效改善患者的自我管理能力及行為，及時反饋并處理異常信息，有效避免了意外事件的發(fā)生，進而降低或延緩了T2DM相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。MDCT支持聯(lián)合以家庭為中心的健康教育追求個性化、精細(xì)化的患者管理，類似于糖尿病患者個案管理模式，但又較單純實施個案管理的環(huán)節(jié)復(fù)雜，需要根據(jù)相關(guān)研究或指南修訂最新運動、飲食方案，需每周總結(jié)討論患者本周居家治療情況并針對異常信息回訪指導(dǎo)，需維護微信平臺、審核推文制作等，需要花費大量精力與時間。本研究中試驗組的宣教成本和宣教時間都遠(yuǎn)高于對照組。但是如果借助信息化和智能化手段，試驗組的成本花費和時間花費均可得到控制，長期實施下去經(jīng)濟成本和時間成本會進一步降低。例如，引入智能機器人做健康宣教，初期設(shè)備投入成本較大，但后期除消耗電量外幾乎沒有其他人力和時間上的投入；前期錄制好的宣教視頻以后再用到其他患者時也無需再次投入成本和人力時間；微信群里的一對一解答也可以借助智能機器人完成，從而降低人力時間投入。這些有待進一步的研究和探討。

綜上所述，多學(xué)科糖尿病照護團隊支持聯(lián)合以家庭為中心的健康教育能夠提高T2DM患者的自我管理水平及服藥依從性，降低T2DM患者再就診次數(shù)，可為T2DM患者的管理提供借鑒。