一期斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合Wiltse入路椎弓根螺釘固定治療非特異性腰椎間隙感染

高放 熊偉 李鋒 方忠

非特異性腰椎間隙感染是指椎間盤及相鄰軟骨板的感染性病變，又稱為化膿性椎間盤炎。由于脊柱有創(chuàng)操作增加、人口老齡化、靜脈藥物濫用等原因，椎間隙感染的發(fā)病率呈上升趨勢［1］。非特異性腰椎間隙感染病人的臨床癥狀和體征多無特異性，也難以借助實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果與結(jié)核、布氏桿菌等脊柱特異性感染區(qū)別，早期診斷較為困難。

非特異性腰椎間隙感染在治療方式的選擇上也存在很多爭議，包括選擇保守治療還是手術(shù)治療，以及手術(shù)方式的選擇等［2］。一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)是治療非特異性腰椎間隙感染的一種可選方案［3］，但后路手術(shù)難以徹底清除椎間隙和椎旁病灶，而病灶和內(nèi)植物的直接接觸可能影響感染的控制。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar in_terdody fusion，OLIF）是近年來脊柱外科領(lǐng)域興起的一種新的手術(shù)方式，目前已經(jīng)在包括腰椎滑脫癥、退變性脊柱側(cè)凸等多種脊柱疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，但對于OLIF治療腰椎間隙感染的研究報道較少［4_6］。本文回顧性分析21例在我院接受一期OLIF技術(shù)聯(lián)合Wiltse入路椎弓根螺釘固定治療非特異性腰椎間隙感染病人的臨床資料，探討該手術(shù)方案治療非特異性腰椎間隙感染的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床、實驗室檢查及影像學(xué)檢查符合非特異性腰椎間隙感染表現(xiàn)，并獲得細(xì)菌培養(yǎng)或病理證實；③L2～L5單節(jié)段病變；④經(jīng)過2周以上保守治療效果不佳者，或伴節(jié)段不穩(wěn)（即腰椎過伸過屈位X線片示矢狀面上下相鄰椎體的位移≥4 mm，或/和相鄰椎體上下終板間的角度變化≥10°）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯椎管內(nèi)硬膜外膿腫；②既往有惡性腫瘤或腦梗病人；③既往有腹部手術(shù)病史。

二、一般資料

納入2014年1月至2018年12月收治的21例非特異性腰椎間隙感染病人，其中男12例，女9例，年齡為（57.6±10.0）歲（38～78歲）。所有病人均為單節(jié)段病變，累及L2/3節(jié)段4例，L3/4節(jié)段5例，L4/5節(jié)段12例。21例均存在明顯腰痛癥狀，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為5～9分，7例病人伴有輕微根性疼痛，VAS評分為1～3分。12例病人白細(xì)胞升高（11.7～20.3×109/L），9例正常；21例病人C-反應(yīng)蛋白（36～119 mg/L）及紅細(xì)胞沉降率（27～90 mm/L）均升高，提示急性炎癥。術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片顯示椎間隙高度正常或降低，動力位片顯示5例病人存在節(jié)段不穩(wěn)；CT顯示受累終板及鄰近骨質(zhì)有不同程度破壞；MRI見病變椎間盤及鄰近椎體T1加權(quán)信號減低，T2加權(quán)及壓脂像高信號；MRI增強顯示椎間盤、相鄰椎體及椎旁軟組織異常強化。

三、手術(shù)方法

病人全身麻醉后取右側(cè)臥位，“C”型臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段。左前側(cè)腹部作4 cm左右切口，鈍性分離腹壁肌肉，經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)腰大肌前緣顯露椎間盤。安裝工作通道。切開纖維環(huán)，徹底清除病變椎間盤、軟骨終板及椎旁膿腫，病變組織送細(xì)菌培養(yǎng)、病理及結(jié)核基因檢查。使用雙氧水和活力碘反復(fù)沖洗椎間隙和椎旁膿腔。取適當(dāng)大小髂骨塊植入椎間隙。透視確認(rèn)位置良好，撤出通道，縫合切口。將病人調(diào)整為俯臥位，透視定位，常規(guī)消毒鋪巾，取目標(biāo)節(jié)段正中縱向長約5 cm切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，經(jīng)雙側(cè)最長肌和多裂肌間隙暴露目標(biāo)節(jié)段上下椎弓根螺釘進(jìn)釘點（人字嵴），在目標(biāo)節(jié)段上下植入左右各2枚椎弓根螺釘，上鈦棒固定，適當(dāng)加壓。沖洗放置引流管，縫合切口。

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇合適抗生素抗感染治療?？股厥褂茂煶蹋红o脈應(yīng)用6周，口服6周，必要時延長抗生素使用時間。

四、觀察指標(biāo)

定期復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白，評估感染情況。收集并比較術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪時的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），評估臨床療效。收集復(fù)查的腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT三維重建，評估是否存在內(nèi)固定失敗及植骨融合情況。采用Siepe評價方法［7］評估植骨融合情況。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包（SPSS公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后腰腿痛VAS評分、ODI、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)等計量資料的比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié) 果

21例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為（226.7±40.8）min（160～300 min），術(shù)中出血量為（232.4±58.0）mL（140～380 mL）。所有病人術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。2例病人術(shù)后出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)麻木不適，2例病人術(shù)后即出現(xiàn)大腿前外側(cè)不適，未予以特殊處理，均在術(shù)后3個月隨訪時自行消失。切口愈合良好，均為一期甲級愈合。

病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性者8例（47.6%），其中金黃色葡萄球菌4例（含多重耐藥金黃色葡萄球菌1例），大腸埃希菌3例，鏈球菌1例。提示急或慢性炎癥表現(xiàn)，無結(jié)核肉芽腫改變，結(jié)核基因x_pert檢測陰性。3例金黃色葡萄球菌感染者予以頭孢呋辛2.0 g q12，治療6周，然后改口服治療6周；1例鏈球菌感染者予以頭孢呋辛2.0 g q12，治療6周，而后改口服治療6周；3例大腸埃希菌感染者予以頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 g q12，治療6周，而后改口服治療6周；1例多重耐藥金黃色葡萄球菌感染者予以利奈唑胺0.6 g q12，治療6周，而后改口服治療6周。余13例病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陰性病人，采用經(jīng)驗性抗生素治療（三代頭孢+左氧氟沙星），其中11例效果良好，靜脈應(yīng)用6周后改口服治療6周；余2例病人，三代頭孢和左氧氟沙星治療效果不佳，改為美羅培南和萬古霉素治療，效果良好，后降級抗生素至三代頭孢和左氧氟沙星，最后改為口服治療6周。

病人隨訪（15.3±6.9）個月（12～36個月）。所有病人在隨訪過程中，臨床癥狀逐漸減輕，無復(fù)發(fā)情況。術(shù)后病人的疼痛癥狀明顯緩解，VAS評分及ODI均持續(xù)下降，VAS評分由術(shù)前（7.0±1.2）分下降至末次隨訪（1.0±0.9）分，ODI由術(shù)前66.5%±10.0%下降至末次隨訪12.9%±3.1%，術(shù)后各觀察時間點的VAS評分及ODI與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。所有病人均未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)情況。隨訪過程中，所有病人的白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均逐漸下降，術(shù)后6周內(nèi)19例病人上述指標(biāo)恢復(fù)至正常，術(shù)后3個月內(nèi)所有病人上述指標(biāo)均恢復(fù)正常（表2）。

隨訪期間復(fù)查腰椎X線片顯示無內(nèi)固定松動、斷裂，術(shù)后1年CT顯示椎間融合率為100%。典型病例見圖1。

討 論

非特異性腰椎間隙感染大部分可以通過非手術(shù)治療治愈，但對于出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、畸形、神經(jīng)功能障礙或疼痛難以控制等情況時，仍然需要手術(shù)干預(yù)［2］。有研究表明早期手術(shù)治療相對保守治療可以獲得更好的臨床療效［8］。目前，對于非特異性腰椎間隙感染手術(shù)入路的選擇存在爭議，主要包括前路、后路和前后聯(lián)合入路［3，9_10］。后路手術(shù)可以直接清除椎管內(nèi)病灶，但是對于椎間隙和椎旁病灶常常難以清除徹底，同時病灶和內(nèi)植物直接接觸可能影響感染的控制；前路手術(shù)直達(dá)病灶，清除病灶更加徹底，同時植骨支撐好，利于恢復(fù)椎間隙高度及防止后凸畸形［11］，但前路固定的生物力學(xué)強度較后路椎弓根螺釘固定差，同時也會造成病灶和內(nèi)植物直接接觸而影響感染控制；前路病灶清除植骨融合輔以后路固定被眾多學(xué)者認(rèn)為是椎間隙感染的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案［9_10］，但傳統(tǒng)的前路開放手術(shù)治療非特異性腰椎間隙感染創(chuàng)傷大、出血多［9_10］。隨著脊柱微創(chuàng)化的發(fā)展，多種脊柱微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運而生，如極外側(cè)腰椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）等，用于非特異性腰椎間隙感染的治療也獲得了良好的臨床療效［12］。

表1 21例病人手術(shù)前后的VAS評分及ODI（±s）

表1 21例病人手術(shù)前后的VAS評分及ODI（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

VAS評分（分）ODI（%）術(shù)前7.0±1.2 66.5±10.0術(shù)后3 d 4.0±1.3-術(shù)后1個月2.9±0.8*30.7±7.0*術(shù)后3個月2.0±1.4*24.9±4.3*術(shù)后6個月1.6±0.9*16.4±4.3*術(shù)后1年1.3±0.7*14.9±5.1*末次隨訪1.0±0.9*12.9±3.1*

表2 21例病人手術(shù)前后的實驗室檢查結(jié)果（±s）

表2 21例病人手術(shù)前后的實驗室檢查結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

白細(xì)胞計數(shù)（109/L）紅細(xì)胞沉降率（mm/h）C反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前11.6±4.5 53.9±13.2 65.3±21.4術(shù)后1周9.3±2.0*44.2±12.6*41.2±10.8*術(shù)后1個月7.4±1.9*28.5±12.0*16.6±7.1*術(shù)后3個月6.5±1.5*16.3±5.8*7.1±2.9*術(shù)后6個月6.0±1.3*9.3±3.1*3.0±2.0*

圖1 病人，女，55歲，L4/5腰椎間隙感染，保守治療效果不佳，采用一期斜外側(cè)入路病灶清除植骨融合聯(lián)合Wiltse入路椎弓根螺釘固定術(shù)治療，術(shù)中病變組織細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，術(shù)后采用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉治療，效果良好 a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片未見明顯異常；c～f：術(shù)前MRI顯示L4/5間隙及相鄰椎體T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像和壓脂像高信號，增強呈高信號；g：術(shù)前CT三維重建顯示L5后上部骨質(zhì)破壞；h：術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，未見肉芽腫性病變，符合化膿性感染表現(xiàn)；i、j：術(shù)后18個月隨訪腰椎正側(cè)位X線片見內(nèi)固定牢靠，無松動、斷裂，椎間已達(dá)到骨性融合

近些年來，OLIF技術(shù)在國內(nèi)得到了大力推廣，該入路采用腰大肌和腹部大血管之間的間隙進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)微創(chuàng)。本研究采用OLIF通道下病灶清除、植骨融合并輔以Wiltse入路椎弓根螺釘固定治療21例非特異性腰椎間隙感染病人，均獲得了滿意的臨床療效。術(shù)后病人的VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3個月內(nèi)紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白的水平均恢復(fù)至正常，術(shù)后1年時均達(dá)到了骨性融合。隨訪期間無感染復(fù)發(fā)、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。

OLIF通道下病灶清除、植骨融合并輔以Wiltse入路椎弓根螺釘固定治療非特異性腰椎間隙感染的優(yōu)勢總結(jié)如下。

1.手術(shù)微創(chuàng) OLIF手術(shù)采用小切口通道下操作，術(shù)中鈍性分離，經(jīng)腹膜后到達(dá)腰大肌和腹部大血管之間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)更加微創(chuàng)，同時Wiltse入路椎弓根螺釘固定，避免廣泛剝離椎旁肌，也未進(jìn)入椎管，創(chuàng)傷更小，出血也相對較少。楊小春等［13］采用后路病灶清除、植骨融合術(shù)治療單節(jié)段椎間隙感染，術(shù)中平均出血量為360 mL，而本研究的平均出血量僅232.4 mL。

2.清創(chuàng)徹底 較后路手術(shù)而言，該術(shù)式可以對病變的椎間盤、軟骨終板及椎旁病灶進(jìn)行徹底清創(chuàng)，有利于徹底清除感染組織，便于感染控制。本研究中所有病人感染控制良好，無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也說明該手術(shù)方式清創(chuàng)徹底。

3.融合率高 該術(shù)式可以進(jìn)行較大的椎間結(jié)構(gòu)性植骨，有助于恢復(fù)椎間隙高度和防止后凸畸形發(fā)生，同時促進(jìn)骨性融合。本研究術(shù)后1年椎間融合率達(dá)100%，術(shù)后無斷釘、斷棒及后凸畸形發(fā)生。

4.感染控制 輔助Wiltse入路椎弓根螺釘固定可以避免內(nèi)固定和病灶直接接觸，有助于感染控制。同時后路固定有助于維持病變節(jié)段穩(wěn)定性，減輕病人疼痛，也有助于感染的局限和控制。

5.血管損傷風(fēng)險低 較傳統(tǒng)前路手術(shù)而言，OLIF技術(shù)可以減少血管損傷風(fēng)險。前路手術(shù)對腹部大血管和骶前神經(jīng)叢干擾大，有血管損傷的風(fēng)險，研究報道血管損傷的發(fā)生率為2.3%～4.8%［14_15］。而OLIF術(shù)式采用腰大肌和腹部大血管之間的自然間隙手術(shù)，不牽拉及干擾腹部大血管，血管損傷風(fēng)險較低。Silvestre等［4］報道OLIF手術(shù)血管損傷發(fā)生率為1.1%。本研究所有病人均未出現(xiàn)血管損傷相關(guān)并發(fā)癥。

6.降低肌肉神經(jīng)損傷風(fēng)險 較XLIF技術(shù)而言，OLIF技術(shù)可以減少對腰大肌以及腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險。XLIF技術(shù)經(jīng)腰大肌入路，必然會對腰大肌造成損傷，同時還有損傷腰叢神經(jīng)的風(fēng)險，文獻(xiàn)報道嚴(yán)重的永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.46%～8.92%［16_17］。Silvestre等［4］報道179例OLIF手術(shù)病人永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.6%。Fujibayashi等［18］報道28例OLIF手術(shù)病人無神經(jīng)損傷并發(fā)癥。本研究中也未出現(xiàn)神經(jīng)損傷的病例。

綜上所述，一期OLIF技術(shù)聯(lián)合Wiltse入路椎弓根螺釘固定治療非特異性腰椎間隙感染是一種安全有效的手術(shù)方案，具有微創(chuàng)、病灶清除徹底、植骨充分、固定可靠、安全性高、下床活動早、康復(fù)快的優(yōu)點。但本研究為回顧性研究，納入病例較少，且未設(shè)立對照組，因而結(jié)果存在一定的局限性，需要更大樣本的對比性研究來進(jìn)一步評價。