3D顯微鏡輔助下頸椎前路間盤切除椎體間植骨融合術的臨床療效

王鵬濤 張嘉男 劉團江 劉鵬 賀寶榮 郝定均

脊髓型頸椎病是由于頸椎（包括椎體、椎間盤、韌帶及小關節(jié)等）的退變導致脊髓組織受壓迫，進而引起神經(jīng)功能的損害［1］，發(fā)病率為12%～30%，具體表現(xiàn)為四肢感覺運動障礙，軀干出現(xiàn)束帶感、冰涼感等感覺異常。對于此類疾病，手術治療是最有效的方法［2_3］。傳統(tǒng)頸椎前路間盤切除椎體間植骨融合術（anterior cervical discetomy and fusion，ACDF）是治療頸椎病最經(jīng)典的術式，于20世紀中期由Cloward［4］首次提出，術后療效及癥狀緩解程度較滿意［5］，已廣泛應用于臨床，但是該術式操作空間小，易發(fā)生手術相關并發(fā)癥，術者長時間低頭易引起頸部疲勞，助手及護士難以觀察術野，不利于手術輔助。而逐步引入的顯微技術也存在手、眼及相應器械的協(xié)調(diào)訓練，術者在手術操作過程中易出現(xiàn)視疲勞等缺點。

而3D顯微鏡的優(yōu)勢是可以在手術過程中為術者提供立體的、廣闊的視覺效果，其對于細微結(jié)果的放大作用可以幫助術者獲得更廣泛、精準、有效的減壓［6］以及止血效果。但是3D顯微鏡在頸前路ACDF手術中的輔助作用仍存在爭議。

本文回顧性分析比較了3D顯微鏡輔助下ACDF與常規(guī)ACDF手術病人的手術時間、術中出血量、疼痛及功能評分，以探討3D顯微鏡輔助下頸前路ACDF手術的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①根據(jù)病人癥狀、體征及影像學資料診斷為脊髓型頸椎?。虎谟跋駥W資料齊全；③手術節(jié)段數(shù)≤3個；④經(jīng)過保守治療3個月以上，癥狀緩解不佳；⑤手術方式均為頸前路。

排除標準：①合并嚴重骨質(zhì)疏松；②存在脊柱腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等；③手術節(jié)段數(shù)＞3個；④未完成隨訪病例；⑤排除術者使用3D顯微鏡操作的前20例。

二、一般資料

共納入178例，根據(jù)是否使用3D顯微鏡輔助手術分為兩組。2018年12月至2019年7月行傳統(tǒng)ACDF手術的103例納入常規(guī)組，其中男57例，女46例；年齡為（65.12±7.75）歲（51～78歲）；病程為（18.31±7.52）個月（2～27個月）；單間隙11例，雙間隙53例，三間隙39例；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.37±12.14）kg/m2（17.40～27.10 kg/m2）。2019年8月至2020年1月行3D顯微鏡輔助下ACDF手術的75例納入3D顯微鏡組，其中男48例，女27例；年齡為（62.54±7.18）歲（46～84歲）；病程為（20.24±6.61）個月（2～21個月）；單間隙18例，雙間隙41例，三間隙16例；BMI為（25.49±10.87）kg/m2（19.30～28.40 kg/m2）。兩組病人的年齡、性別比例、病程、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

三、手術方法

3D顯微鏡組病人采用氣管插管全身麻醉以后，取仰臥位，肩部墊一薄枕。按頸椎前路手術常規(guī)安爾碘消毒，鋪無菌巾單，粘貼刀口膜。取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，依層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，于頸內(nèi)臟鞘、頸動脈鞘間隙進入，直抵頸椎前緣，顯露椎體前筋膜。術中見病椎前緣有增生骨贅，“C”型臂X線機透視定位確認病椎。分別在手術上下節(jié)段的椎體擰入椎體釘，適當撐開椎間隙后，在3D顯微鏡（規(guī)格型號：KestreIView II；儀器編碼：17018；生產(chǎn)廠家：三鷹光器株式會社）輔助下（圖1），通過對術野放大調(diào)節(jié)焦距，投放在顯示屏，術者及助手通過眼、手協(xié)調(diào)取小尖刀切開纖維環(huán)，利用刮匙、髓核鉗處理椎間盤，刮至上下終板滲血。充分減壓至雙側(cè)鉤椎關節(jié)，切斷后縱韌帶，顯露硬膜囊。探查見病椎體后緣骨贅增生壓迫硬膜囊。小心咬除骨贅后硬膜囊逐漸膨隆。探查硬膜囊松弛無壓迫。選取合適大小椎間融合器（樞法模，美國）裝入骨粒后植入病椎之間的椎間隙，選取適合長度鈦板及螺釘（樞法模，美國）行病椎前方固定?！癈”型臂X線機透視見融合器及鈦板內(nèi)固定位置良好。沖洗傷口，撥片鎖定螺釘。生理鹽水慶大霉素液沖洗傷口，仔細止血，觀察傷口內(nèi)無活動性出血，傷口內(nèi)放置引流管，逐層關閉傷口。

圖1 術者及助手在3D顯微鏡輔助下進行ACDF手術

常規(guī)組按照常規(guī)ACDF術式流程進行手術。

本研究中178例病人由同一科室3個醫(yī)療組完成手術治療，為消除人為因素干擾，所納入病例的主刀醫(yī)生均為主刀十年以上的高年資主任醫(yī)師，同時已經(jīng)熟練完成3D顯微鏡輔助下的ACDF手術20臺以上。

四、觀察指標

記錄兩組病人的手術相關并發(fā)癥。收集并對比兩組病人的手術時間、術中出血量以及手術前后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評估治療分數(shù)。

五、統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）對本研究中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析和處理。手術時間、術中出血量、JOA評分、VAS評分等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；手術前后相關指標的組內(nèi)比較，采用配對t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

常規(guī)組發(fā)生腦脊液漏1例，喉返神經(jīng)麻痹1例，喉上神經(jīng)麻痹1例；3D顯微鏡組病人未發(fā)現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。3D顯微鏡組的手術時間為（171.72±64.82）min，明顯少于常規(guī)組的（195.39±67.31）min；手術出血量為（57.19±26.38）mL，明顯低于3D顯微鏡組的（66.54±23.27）mL。兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=1.975，P=0.019；t=1.976，P=0.015）。兩組末次隨訪時的JOA評分均較術前顯著提高，VAS評分均較術前顯著降低，但兩組間末次隨訪時的得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。典型病例見圖2。

表1 兩組病人的JOA、VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組病人的JOA、VAS評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

指標常規(guī)組3D顯微鏡組t值P值例數(shù)103 75--JOA評分術前12.35±5.31 13.72±4.66 1.974 0.070末次隨訪58.35±23.31*62.35±25.43*1.976 0.285 VAS評分術前7.92±3.83 7.36±2.45 1.974 0.237末次隨訪3.52±2.74*2.89±1.76*1.974 0.064

討 論

ACDF是臨床中治療脊髓型頸椎病常用的手術方式，盡管目前是治療脊髓型頸椎病的“金標準”，但是該術式也有其相應的缺點；3D顯微鏡技術的發(fā)明和應用，為提高ACDF的手術效率及安全性提供了可能。

圖2 病人，男，63歲，因脊髓型頸椎病入院，結(jié)合病人癥狀、體征及影像學資料考慮病人此次責任間盤為C5/6、C6/7，在3D顯微鏡輔助下行ACDF手術治療 a：術前頸椎MRI示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤向后方突出，相應水平硬膜囊受壓；b：術前頸椎CT檢查示頸椎生理曲度變直，諸椎體邊緣變尖，呈鳥嘴樣改變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤向后方突出，相應水平硬膜囊受壓；c、d：術后2個月頸椎X線片示病人內(nèi)固定位置滿意

經(jīng)椎間隙減壓時會面臨術中視野空間狹小、手術可操作范圍受限，術者不得不擴大皮下創(chuàng)傷范圍以取得更廣闊的視野和術中操作范圍；并且因為術野光照不足，影響了手術視野的清晰度。由于這些干擾因素的存在，術者與助手之間不能共享視野，影響了主刀醫(yī)生和助手之間的配合度，導致手術過程不順暢［7］，手術時間延長，出血量增加。在本研究中，3D顯微鏡組的手術時間為（171.72±64.82）min，明顯少于常規(guī)組的（195.39±67.31）min；常規(guī)組的手術出血量為（66.54±23.27）mL，3D顯微鏡組為（57.19±26.38）mL，后者明顯優(yōu)于前者。我們認為：3D顯微鏡對于術野細微結(jié)構(gòu)的暴露更加清晰，術者術中操作更加精準，明顯減少無效操作，手術時間明顯縮短；參與手術的每個人都有足夠的視野，也提高了手術的配合度及效率；減少組織破壞，同時可以應用雙極充分止血。在Huang等［8］、Han等［9］文獻中表明頸前路手術中應用顯微鏡技術可以減少手術時間和出血量。

本研究中，常規(guī)組病人術后發(fā)生腦脊液漏1例，喉返神經(jīng)麻痹1例，喉上神經(jīng)麻痹1例，而3D顯微鏡組病人未發(fā)現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，我們認為術中使用3D顯微鏡可以獲得更清晰的手術視野，對局部骨質(zhì)增生、后方韌帶復合體的骨化等可以充分減壓，降低了術中因為醫(yī)源性操作出現(xiàn)硬膜損傷、神經(jīng)血管損傷等風險［10_11］，同時可以減少術中過分牽拉，降低了醫(yī)源性操作造成的喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷。Ap_felbaum等［12］報道在頸椎前路手術過程中發(fā)生喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷的概率分別為0.33%～3.00%和5.00%，發(fā)生術后傷口血腫和腦脊液漏的概率分別為0.2%～2.4%和0.5%～3%［13］。本研究發(fā)現(xiàn)應用3D顯微鏡技術輔助可以使手術相關并發(fā)癥發(fā)生的概率下降。Bruneau等［14］報道說明3D顯微鏡輔助下ACDF手術中發(fā)生神經(jīng)損傷的概率為0.1%，因此使用3D顯微鏡對于ACDF術后并發(fā)癥的發(fā)生率有著降低作用。吳信波等［15］報道，在顯微鏡技術輔助下使得術野更加精細和清晰。面對脊髓神經(jīng)壓迫較為嚴重的病人，在減壓過程中利用器械進行略微過度的減壓操作，都可能對病人造成不可逆的損傷，甚至加重脊髓神經(jīng)受損癥狀，影響病人對手術的滿意度，因而3D顯微鏡的輔助作用顯得尤為重要［16］。

而ACDF手術中3D顯微鏡的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①不擴大手術局部創(chuàng)傷的前提下，可以增加手術操作范圍，提高手術精細程度，為術者、助手提供清晰的視野，暴露更為細微的組織結(jié)構(gòu)，避免造成術中不必要的損傷；②確保了術中使用器械操作的精確性、安全性、有效性［16_17］，使得脊髓神經(jīng)的減壓更加充分，病人術后癥狀緩解明顯；③3D顯微鏡下術野的影像被放大且更為清晰，實時三維顯示屏使操作畫面具有空間性、富有立體感，可清楚分辨解剖細微結(jié)構(gòu)關系，利于術中分離組織、血管，利于術中神經(jīng)減壓、止血，降低術后血腫發(fā)生率，減少手術并發(fā)癥；④在3D顯微鏡下可使用雙極電凝徹底處理微小的出血點，減少術中出血，有利于保持術野清晰、方便操作［18_19］。但其缺點和難點是：學習曲線較長，術者應熟悉3D顯微鏡的操作流程，需要訓練術者眼和手之間的協(xié)調(diào)度，需要固定視野，并且費用昂貴。

本次研究不足之處在于本研究是單中心研究，回顧性研究，加之樣本量過少，仍需多中心、前瞻性、大樣本研究驗證。