CRRT聯(lián)合左卡尼汀治療慢性腎衰竭合并急性心力衰竭的療效分析

趙君，趙雙雙

（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 腎臟病科，北京100048）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率高，患者負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療保健系統(tǒng)成本高[1]。慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF）作為晚期CKD的臨床表現(xiàn)之一，其特點(diǎn)是腎功能緩慢進(jìn)行性下降[2]。隨著腎替代療法（renal replacement therapy,RRT）的發(fā)展，如血液透析、血液透析濾過、腹膜透析、腎移植等，CRF的療效顯著提高[3-4]。目前，治療方法以血液透析為主[5]。外源性左卡尼汀有助于恢復(fù)正常氧化代謝和心肌能量儲(chǔ)備，左卡尼汀已被證明對心血管病患者有良好療效[6]。傳統(tǒng)的間歇性血液透析會(huì)對心功能的穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生不良影響，更有甚者可能加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。連續(xù)性腎臟替代療法是一種新型血液凈化技術(shù)，其不但能起到腎臟凈化作用，還能保護(hù)心臟的穩(wěn)態(tài)功能[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年4月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心收治的CRF合并急性心力衰竭患者104例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組52例。對照組男性32例，女性20例；年齡55～85歲，平均（66.41±7.13）歲；試驗(yàn)組男性31例，女性21例；年齡56～85歲，平均（66.33±7.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有CRF，血清肌酐（Scr）＞133 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜80 ml/min；②急性或失代償性慢性心力衰竭住院患者，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者如甲狀腺功能減退癥、失代償性肝硬化等嚴(yán)重疾??；②存在CRF合并急性心力衰竭以外的疾病，可能在6個(gè)月內(nèi)危及生存；③臥床＞3個(gè)月和/或不能獨(dú)立工作；④嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病且未進(jìn)行完全血運(yùn)重建治療；⑤嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)治療聯(lián)合左卡尼汀。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予CRRT治療。

1.2.1 常規(guī)治療阿司匹林、低分子肝素、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、硝酸酯類或利尿劑等藥物治療。

1.2.2 CRRT采用瑞典Gambro公司的AK 200S血液透析機(jī)，濾器及管路選用配套的Prisma M100。首先建立血管通路，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈、股靜脈置管。根據(jù)患者自身病情選用抗凝劑。平均透析時(shí)間（48.7±12.3）h，最長96 h，置換液速度為2～4 L/h，血液流量為150～200 ml/min，超濾量0～200 ml/h。連續(xù)治療12周。

1.2.3 左卡尼汀透析結(jié)束后5 min靜脈推注溶于10 ml生理鹽水的左卡尼汀1 g，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評價(jià)指標(biāo)：顯效，治療后NYHA心功能分級下降2級以上，且臨床癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn)；有效，治療后NYHA心功能分級下降1級，且臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)；無效，治療后NYHA心功能分級無明顯變化或上升。觀察兩組患者治療前后氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2）。NYHA心功能指標(biāo)：于治療前后檢測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）/左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），計(jì)算LVEF。腎功能指標(biāo)：觀察患者血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、腦鈉肽（BNP）、血清鳶尾素、血清可溶性生長刺激表達(dá)因子-2（sST2）、白細(xì)胞介素-33（IL-33）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前血氧、心功能、腎功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前PO2、PCO2、LVESD、LVEDD、LVEF、BUN、Scr、BNP、血清鳶尾素、sST2、IL-33水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前血氧、心功能、腎功能指標(biāo)比較（n=52，±s）

表1 兩組患者治療前血氧、心功能、腎功能指標(biāo)比較（n=52，±s）

組別PO2 PCO2 LVESD/mm LVEDD/mm LVEF/%對照組試驗(yàn)組t值P值63.57±5.38 62.45±4.71 0.373 0.261 41.75±6.22 42.63±4.37-0.027 0.406 47.79±3.14 47.68±3.39 0.172 0.864 58.68±4.17 58.72±4.16 0.049 0.961 36.25±4.84 36.43±4.78 0.191 0.849組別對照組試驗(yàn)組t值P值BUN/（mmol/L）63.57±5.38 62.45±4.71 0.373 0.261 Scr/（μmol/L）41.75±6.22 42.63±4.37-0.027 0.406 BNP/（pg/ml）47.79±3.14 47.68±3.39 0.172 0.864血清鳶尾素/（ng/L）58.68±4.17 58.72±4.16 0.049 0.961 sST2/（pg/ml）36.25±4.84 36.43±4.78 0.191 0.849 IL-33/（pg/ml）788.97±37.32 798.43±36.83 1.301 0.196

2.2 兩組患者療效比較

兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.308，P=0.038），試驗(yàn)組高于對照組。見表2。

表2 兩組患者療效比較（n=52）

2.3 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)的變化

兩組患者治療前后PO2、PCO2的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組PO2的差值高于對照組，PCO2的差值小于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)差值比較（n=52，±s）

表3 兩組患者治療前后血氧指標(biāo)差值比較（n=52，±s）

組別PO2 PCO2對照組試驗(yàn)組t值P值16.76±5.41 25.92±4.75 9.715 0.000-5.38±4.35-11.24±3.59 7.492 0.000

2.4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的變化

兩組患者治療前后LVESD、LVEDD和LVEF的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組LVESD、LVEDD的差值小于對照組，LVEF的差值大于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的差值比較（n=52，±s）

表4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的差值比較（n=52，±s）

組別LVESD/mm LVEDD/mm LVEF/%對照組試驗(yàn)組t值P值-6.54±2.94-13.11±2.86 11.551 0.000-7.31±4.23-16.33±3.99 11.186 0.000 7.09±4.29 17.38±4.08 12.533 0.000

2.5 兩組患者治療前后腎功指標(biāo)的變化

兩組患者治療前后BUN、Scr和BNP的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組小于對照組。見表5。

表5 兩組患者治療前后腎功指標(biāo)的差值比較（n=52，±s）

表5 兩組患者治療前后腎功指標(biāo)的差值比較（n=52，±s）

組別BUN/（mmol/L）Scr/（μmol/L）BNP/（pg/ml）對照組試驗(yàn)組t值P值-3.36±1.41-10.21±4.09 11.418 0.000-8.84±4.17-33.59±8.36 19.104 0.000-88.65±11.44-192.63±15.78 38.470 0.000

2.6 兩組患者治療前后血清鳶尾素、sST2、IL-33水平的差值比較

兩組患者治療前后血清鳶尾素、sST2、IL-33的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組大于對照組。見表6。

表6 兩組患者治療前后血清鳶尾素、sST2、IL-33水平的差值比較（n=52，±s）

表6 兩組患者治療前后血清鳶尾素、sST2、IL-33水平的差值比較（n=52，±s）

組別血清鳶尾素/（ng/L）sST2/（pg/ml）IL-33/（pg/ml）對照組試驗(yàn)組t值P值70.21±20.12 287.34±23.52 23.642 0.000 916.13±167.21 2 031.41±202.92 43.031 0.000 143.67±37.32 407.43±36.83 31.301 0.000

3 討論

CKD是許多疾病的潛在威脅，如心血管疾病等[8-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)對CRF采取綜合的治療方案，包括健康教育、運(yùn)動(dòng)和飲食管理、血糖控制、血脂和血壓調(diào)節(jié)、腎替代療法等。到目前為止，還沒有有效的西藥來預(yù)防CRF患者的腎臟損害。

在腎功能正常的情況下，左卡尼汀會(huì)通過腎小球過濾，并在腎小管中重新吸收，以維持體內(nèi)肉堿的水平[10]。長期的血液透析治療會(huì)導(dǎo)致患者左卡尼汀下降，且腎衰竭合并心力衰竭患者機(jī)體合成左卡尼汀速度更慢，即機(jī)體產(chǎn)生左卡尼汀的速度不及流失的速度[11]。左卡尼汀的主要功能是為心肌細(xì)胞提供能量[12]。因此，左卡尼汀的降低會(huì)導(dǎo)致患者心肌功能受損。在慢性心臟病患者中，服用左卡尼?。?2個(gè)月已被證明可以減輕左心室擴(kuò)大，并通過改善碳水化合物代謝和降低高游離脂肪酸水平的毒性來減少心肌損傷[13]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死患者中，補(bǔ)充左卡尼汀可顯著降低全室性心律失常和心絞痛[14]。

傳統(tǒng)的血液透析會(huì)對心功能的穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生不良影響，更有甚者可能加重心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。CRRT是一種新型血液凈化技術(shù)，其不但能凈化腎臟，還能保護(hù)心臟的穩(wěn)態(tài)功能[15]。危重病患者嚴(yán)重急性腎損傷與高病死率相關(guān)[16]。此外，許多觀察性研究認(rèn)為CRRT是慢性腎衰竭、多器官衰竭（通常是由于感染性休克）、急性腦損傷及其他原因引起的顱內(nèi)壓升高或全身性腦水腫的主要腎替代療法[17]。CRRT的有效性主要依賴其精確的容量控制、穩(wěn)定的酸堿和電解質(zhì)校正。

在CRF合并急性心力衰竭患者中，由于心功能不全，血氧飽和度較低。本研究發(fā)現(xiàn)CRRT聯(lián)合左卡尼汀治療可明顯改善CRF合并急性心力衰竭患者的血氧情況，糾正心力衰竭，保持全身重要器官血供，改善患者腎功能，補(bǔ)充左卡尼汀有助于恢復(fù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的完整性，恢復(fù)缺血性心肌血管的血流量。這說明CRRT較傳統(tǒng)的間歇性透析能更有效地改善患者血氧攜帶量。CRF合并急性心力衰竭治療的關(guān)鍵就在于糾正心力衰竭和保持全身重要器官血供，而CRRT提高患者血氧攜帶能力對CRF合并急性心力衰竭的治療具有積極意義。

尿素氮、肌酐、BNP是常用的腎功能評估指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，CRRT聯(lián)合左卡尼汀治療能夠更有效地清除患者血液中尿素氮、肌酐和BNP等代謝產(chǎn)物，進(jìn)一步地減輕患者的腎臟負(fù)擔(dān)。

鳶尾素是一種從質(zhì)膜蛋白纖維連接蛋白Ⅲ型結(jié)構(gòu)域蛋白5中裂解出來的肽類激素，劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)增加其分泌量，能引發(fā)白色脂肪的棕色脂肪樣發(fā)育，增加能量消耗[18]。有研究表明，循環(huán)中的鳶尾素水平與許多主要慢性疾病如肥胖、CKD、癌癥、非酒精性脂肪性肝病和心血管疾病密切相關(guān)[19]。據(jù)報(bào)道，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類實(shí)驗(yàn)中，心肌梗死患者的血清鳶尾素均可降低。有研究指出血清鳶尾素可能與心室重塑相關(guān)[20]。

本研究顯示，CRRT聯(lián)合左卡尼汀治療CRF合并急性心力衰竭可以明顯增加血清鳶尾素的分泌量。說明該療法在改善慢性心力衰竭中起重要作用?；加薪K末期腎病的患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭等危及生命的事件[21]。因此，評估疾病預(yù)后和短期事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力非常重要。sST2具有確定的預(yù)后價(jià)值，是一種獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物，與腎功能損傷無關(guān)，同時(shí)sST2還是一種與心室重塑相關(guān)的標(biāo)志物[22]。本研究顯示CRRT結(jié)合左卡尼汀治療CRF合并急性心力衰竭可以降低sST2水平，同時(shí)IL-33水平也降低。IL-33是sST2配體，其與ST2L蛋白的相互作用可保護(hù)心臟，防止纖維化并抑制心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，CRRT聯(lián)合左卡尼汀治療CRF合并急性心力衰竭具有較好的臨床療效，可改善患者的心功能和腎功能，值得臨床推廣。