椎板分區(qū)切除法脊髓減壓內(nèi)固定治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效觀察

張 存，苗 潔，聶佳佳，李曉東，劉炳智，田金輝

胸椎黃韌帶骨化癥(thoracic ossification of the ligamentum flavum,T-OLF)是誘發(fā)胸椎管狹窄癥的常見病因，其病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與遺傳、飲食、生活環(huán)境、代謝異常及退變等因素有關(guān)[1]。治療T-OLF的手術(shù)方法很多，臨床報(bào)道較多的有椎板分層薄化蠶食法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、全椎板整體揭蓋法[4]及椎板減壓原位回植法等[5-6]。每種術(shù)式均有自己的特點(diǎn)。椎板分層薄化蠶食法臨床應(yīng)用較多，操作相對簡單，但椎板鉗需要不斷侵入椎管才能完成椎板的切除。單/雙開門及揭蓋法減壓需借助高速磨鉆和超聲骨刀才能完成，脊髓雖獲得充分減壓，但棘突、椎板的缺失使后柱的穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞，術(shù)后遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)減壓區(qū)域的失穩(wěn)及后凸畸形發(fā)生。為保持椎管的完整性，脊柱外科專家逐步開展了椎板減壓回植內(nèi)固定技術(shù)[5-6]，該術(shù)式可保持椎管的完整性，通過微型鈦板的固定可以維持脊柱的穩(wěn)定性；但仍存在操作步驟復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、出血量大、硬膜撕裂發(fā)生率高等缺點(diǎn)。在深入分析并總結(jié)既往各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，我們逐步開展了椎板分區(qū)減壓、逐節(jié)切除、脊髓減壓內(nèi)固定術(shù)治療T-OLF，即根據(jù)黃韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)及與椎板的毗鄰關(guān)系，對脊髓受壓較輕的區(qū)域進(jìn)行劃分，進(jìn)而按照區(qū)域及由上至下的步驟進(jìn)行減壓。本研究將該術(shù)式與椎板分層薄化減壓法進(jìn)行比較，進(jìn)而明確其在促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)及降低并發(fā)癥上是否更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年10月至2015年6月在邯鄲市中心醫(yī)院診斷為T-OLF并接受手術(shù)治療的58例病人的臨床資料，根據(jù)病人所接受的手術(shù)方法進(jìn)行分組：A組25例采用椎板分區(qū)減壓、逐節(jié)切除、脊髓減壓內(nèi)固定術(shù)治療，B組21例采用椎板分層薄化法減壓內(nèi)固定術(shù)治療。2組病人在性別、年齡、病程、病變節(jié)段等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀、體征及影像學(xué)資料均符合胸椎管狹窄癥；(2)隨訪時(shí)間>12個(gè)月，且手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；(3)病人心肺及肝腎功能正常，血糖及血壓經(jīng)調(diào)整后趨于正常范圍；(4)對本研究知情理解，并愿意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有頸、腰椎管狹窄者；(1)合并胸椎骨折、感染、腫瘤、凝血功能異常。

1.3 影像學(xué)資料 術(shù)前常規(guī)行胸椎X線、CT及MRI檢查。X線可見胸椎增生、退變，在神經(jīng)根管出口處有高密度骨化物；CT可以明確骨化物的形態(tài)及椎管狹窄程度(見圖1A、1B)；MRI檢查可見低信號贅生物由后向前突入椎管,胸脊髓受壓、變細(xì)，其中15例病人在T2加權(quán)像上脊髓呈高信號改變(見圖1C)。

1.4 手術(shù)方法 分區(qū)減壓見圖1D。手術(shù)在體感誘發(fā)電位監(jiān)測下進(jìn)行。全麻成功后取俯臥位，以病變部位為中心行后正中切口，剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突及兩側(cè)橫突。于病變節(jié)段置入椎弓根釘(北京富樂科技開發(fā)有限公司)，橫行切斷減壓區(qū)頭、尾端的棘上和棘間韌帶，咬除棘突及附著的韌帶組織；A組：采用由上至下，逐節(jié)切除的方式去除椎板，以直徑3 mm高速磨鉆(重慶西山科技有限公司)沿椎板與橫突移行處雙側(cè)開槽至內(nèi)層皮質(zhì)，以尖嘴咬骨鉗從骨化物毗鄰的上下椎板中部橫向分離，至內(nèi)層皮質(zhì)，巾鉗夾住棘突根部并上提，用超薄椎板鉗去除殘余的椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，骨撬插入游離椎板邊緣縫隙內(nèi)，尾端下壓使椎板后移(見圖1E)，神經(jīng)剝離器分離骨化黃韌帶與硬脊膜粘連，必要時(shí)尖刀銳性分離，最終將椎板、黃韌帶整塊切除并取出(見圖1F～1G)。B組：高速磨鉆逐層打磨狹窄區(qū)域的椎板，用椎板鉗將內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及骨化韌帶咬除，至硬膜囊膨隆。將減壓后的椎板修剪成骨粒后植入到雙側(cè)橫突處，將長度合適的鈦棒預(yù)彎后置入到椎弓根釘U(kuò)型槽內(nèi)，擰緊螺帽固定。

1.5 療效評定 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用JOA脊髓損害評分表(11分法)進(jìn)行評估[7](見表1)；末次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA 評分)/(11-術(shù)前JOA評分)×100%。采用ASIA脊髓損害分級[8]來判定神經(jīng)功能恢復(fù)情況。局部后凸角的測定采用Cobb角測量法，既從病變節(jié)段上一個(gè)椎體的上終板到病變節(jié)段下一個(gè)椎體的下終板所成的角度[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析、χ2檢驗(yàn)和Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)中指標(biāo)的比較 A組手術(shù)時(shí)間為(207.4±39.6)min,術(shù)中出血量為(685.8±176.4)mL，與B組的(221.6±43.8)min、(723.1±186.4)mL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.15、0.70，P>0.05)。

2.2 2組病人術(shù)后指標(biāo)的比較 術(shù)后2組病人的JOA評分均逐步升高(P<0.05)；A組神經(jīng)功能改善率與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組減壓節(jié)段局部Cobb角均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。術(shù)后椎板及骨化物大部切除，椎管通暢(見圖2A、B),脊髓后方致壓物消失(見圖2C)。

表2 2組JOA評分及Cobb角變化比較

根據(jù)ASIA脊髓損害分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后2組病人脊髓損害程度較術(shù)前有明顯減輕(P<0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組ASIA分級比較

A組病人腦脊液漏發(fā)生率12.0%(4/25)，與B組腦脊液漏發(fā)生率23.8%(5/21)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05)。

3 討論

T-OLF不再是一種罕見的骨科疾病，完全可以借助CT或MRI等大型檢查設(shè)備得以明確診斷，在臨床工作中對具有胸脊髓受損癥狀的病人需給予足夠的重視。目前，用于治療T-OLF的椎板減壓術(shù)式有很多種，椎板分層薄化法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、整體揭蓋減壓法[4]及椎板整體切除原位回植法[5-6]等各具自身特點(diǎn)，但都不可避免地存在硬膜撕裂及脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)。因此，國內(nèi)外專家學(xué)者始終在嘗試采用新術(shù)式或?qū)ΜF(xiàn)有術(shù)式進(jìn)行改良，以期在確保手術(shù)療效的同時(shí)能降低T-OLF減壓過程中存在的高風(fēng)險(xiǎn)。

正常的黃韌帶上方附著在上位椎板的前下方，下方附著在下位椎板的上緣，使得每個(gè)椎板內(nèi)側(cè)面上1/3部分是無黃韌帶附著的“空白區(qū)域”[10]。即使黃韌帶骨化非常嚴(yán)重，在此范圍內(nèi)也為正常的椎板結(jié)構(gòu)，我們稱之為手術(shù)減壓“第一安全區(qū)”；兩側(cè)椎板與橫突移行處位于黃韌帶的擴(kuò)展部分，此處骨化多不嚴(yán)重，此處為手術(shù)減壓“第二安全區(qū)”。在本研究中，我們根據(jù)胸椎黃韌帶骨化的解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出椎板分區(qū)切除的減壓方案。即先對“第二安全區(qū)”所在位置進(jìn)行雙側(cè)開槽，使椎板在兩側(cè)呈游離狀態(tài)，之后用尖嘴咬骨鉗沿和超薄椎板鉗沿著“第一安全區(qū)”進(jìn)行減壓，使節(jié)段椎板在上下兩端充分游離，在巾鉗的提拉及骨撬的杠桿力作用下，使得椎板能緩慢后移，骨化的黃韌帶逐步脫離與硬膜囊的接觸，分離骨化黃韌帶與硬膜粘連后取出一個(gè)減壓節(jié)段，然后依次行下位椎板的減壓。

椎板分區(qū)切除法具有以下特點(diǎn)：(1)分區(qū)減壓充分參考了黃韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)，從受壓較輕的安全區(qū)內(nèi)操作，提高了手術(shù)安全性；(2)將受壓區(qū)域分割為多個(gè)減壓節(jié)段，由上至下按節(jié)段去除，降低多節(jié)椎板整塊切除硬膜撕裂的高發(fā)生率[11]；(3)椎板掀除時(shí)在椎管外操作，椎板鉗很少侵入椎管，從而減少對胸髓的刺激，避免了醫(yī)源性脊髓損傷發(fā)生。誠然，作為椎板減壓方法的一種改進(jìn)，在手術(shù)操作時(shí)仍需要注意磨鉆打磨過程中的深度控制，避免侵入椎管或損傷硬膜囊；術(shù)前仔細(xì)觀察硬膜囊側(cè)是否存在骨化層，在椎板掀除前需要徹底分離內(nèi)側(cè)與硬膜的粘連，對于硬膜發(fā)生骨化無法分離的病人，可切除局部骨化的硬膜，暴力操作極易導(dǎo)致災(zāi)難性脊髓損傷發(fā)生[12]。

椎板分區(qū)切除減壓法與臨床上常用的椎板分層薄化減壓法在促進(jìn)病人術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)上是否存在差異呢？在本研究中，采用分區(qū)切除的A組病人神經(jīng)功能改善率為72.2%，與采用分層薄化減壓法的B組所獲得的改善率(73.1%)基本相同；且以ASIA脊髓損害分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組病人的脊髓損害程度較術(shù)前有明顯減輕，組間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明椎板分區(qū)切除、分節(jié)減壓的手術(shù)方案同樣可以使脊髓獲得充分的減壓，進(jìn)而確保病人術(shù)后神經(jīng)功能的明顯改善。此外，由于分區(qū)切除法充分考慮到減壓區(qū)域與椎板及骨化韌帶的解剖位置關(guān)系，減壓操作可以以相對更快的速度進(jìn)行，因此其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量要顯著低于逐層深入的分層減壓法。

由于胸椎穩(wěn)定性要明顯高于頸椎和腰椎，因此，減壓術(shù)后是否應(yīng)該植入內(nèi)固定物存在很大爭議。LIU等[4，13]經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，胸椎全椎板減壓術(shù)后減壓區(qū)域局部Cobb角平均增加3°～4°。吳德鵬等[14]認(rèn)為穩(wěn)定的脊柱序列對促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)起重要作用，而有效的內(nèi)固定不僅能夠維持脊柱的穩(wěn)定，更可避免因局部后凸畸形加重所導(dǎo)致的脊髓張力增加。在本研究中，2組減壓節(jié)段超過三節(jié)的病人占比分別為84.0%(21/25)和76.2%(16/21)，采用椎弓根釘植入使得局部后凸角得到明顯改善，至末次隨訪時(shí)2組病人Cobb角仍小于術(shù)前水平，沒有因后凸增大導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重的病例發(fā)生。

硬膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏是術(shù)中最主要的原發(fā)癥，尤其在硬膜與骨化物黏連或硬膜發(fā)生骨化的情況下[2-6,10-12]。應(yīng)對腦脊液漏的方案很多，對硬膜撕裂者，術(shù)中可用6-0慕絲線對破損的硬膜加以縫合，此方法可減少腦脊液漏的形成[4-5,15]。對硬膜缺損較大者采用大腿闊筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，或人工硬脊膜覆蓋缺損處，仍能起到降低腦脊液滲漏的效果[5]。在本研究中，A組腦脊液漏的發(fā)生率為12.0%，B組為23.8%。

綜上所述，根據(jù)黃韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)及與椎板的毗鄰關(guān)系對減壓區(qū)域的劃分，從安全區(qū)到危險(xiǎn)區(qū)有序地進(jìn)行椎板切除，此方法能提高手術(shù)安全性，有效降低硬膜損傷的發(fā)生率；同時(shí)，椎弓根釘置入可矯正并維持胸椎矢狀序列，有效防止局部后凸的加重。由于此術(shù)式臨床應(yīng)用時(shí)間短，樣本數(shù)量少，尚未總結(jié)出手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，這有待大樣本、多中心的臨床研究去總結(jié)及證實(shí)。