農(nóng)村腦卒中患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理系統(tǒng)的構(gòu)建與實(shí)施

黃麗華,方芳,黃孚彥,林惠玲,鄧世群,鄧有英

在我國，腦卒中已超過心臟病成為首位死因，尤其農(nóng)村地區(qū)患病率、發(fā)病率、病死率均顯著高于城市[1]。我國腦卒中致殘率高達(dá)85%[2]，給家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，甚至可能因殘致貧返貧。腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)神經(jīng)、肢體功能恢復(fù)具有顯著的作用[3-4]。我國農(nóng)村是衛(wèi)生發(fā)展相對(duì)滯后的地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量薄弱，腦卒中患者出院后很難得到有效和連續(xù)的康復(fù)服務(wù)[5]，82.2%農(nóng)村腦卒中患者出院后自主參與功能鍛煉依從性處于中低水平[6]。鑒此，本研究構(gòu)建農(nóng)村腦卒中患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理系統(tǒng)，建立市-鎮(zhèn)-村三級(jí)康復(fù)隨訪體系，以期促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年7月我院收治的農(nóng)村腦卒中患者為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并通過顱腦CT和/或MRI確診；②首次卒中，肢體肌力1～4級(jí)；③病情已穩(wěn)定，處于康復(fù)期，意識(shí)清楚、理解能力正常；④出院時(shí)無壓力性損傷；⑤居住地為我院醫(yī)療聯(lián)合體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管轄；⑥有照顧者、有智能手機(jī)并會(huì)使用；⑦知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在語言功能障礙；②既往精神病史；③合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組57例，干預(yù)過程中脫落5例(3例因照顧者無法繼續(xù)照顧，1例跌倒骨折，1例死亡)。對(duì)照組59例，干預(yù)過程中脫落6例(2例不愿繼續(xù)參與研究，2例死亡，2例因其他原因退出研究)。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組住院期間均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、護(hù)理，開展康復(fù)訓(xùn)練。出院后對(duì)照組按傳統(tǒng)方法予出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，護(hù)士每個(gè)月電話隨訪指導(dǎo)1次；干預(yù)組構(gòu)建延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理系統(tǒng)，建立市-鎮(zhèn)-村三級(jí)康復(fù)隨訪體系，應(yīng)用腦卒中延伸服務(wù)App強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1構(gòu)建腦卒中康復(fù)隨訪管理系統(tǒng) 在閱讀文獻(xiàn)和農(nóng)村腦卒中患者康復(fù)需求調(diào)研的基礎(chǔ)上，構(gòu)建腦卒中康復(fù)隨訪管理系統(tǒng)。內(nèi)容包含查看病歷資料、閱讀健康資訊、觀看及下載康復(fù)視頻。系統(tǒng)由隨訪管理中心、追蹤隨訪PC端、卒中延伸服務(wù)小程序(醫(yī)護(hù)端、患者/家屬端)即腦卒中延伸服務(wù)App組成。隨訪管理中心由管理員負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)、管理配置、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員信息的錄入維護(hù)等，管理員由我院信息科工程師擔(dān)任。

1.2.1.2建立市-鎮(zhèn)-村三級(jí)康復(fù)隨訪體系 專家團(tuán)隊(duì)(我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生4人、護(hù)士4人、康復(fù)治療師2人、營養(yǎng)師1人)、基層團(tuán)隊(duì)(4個(gè)醫(yī)聯(lián)體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生4人、護(hù)士4人)、村醫(yī)(26個(gè)行政村衛(wèi)生室的村醫(yī)41人)組成三級(jí)康復(fù)隨訪體系。①專家團(tuán)隊(duì)。開展入院評(píng)估，將患者信息錄入追蹤隨訪PC端。制定治療方案，開展治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。出院前進(jìn)行出院評(píng)估，制定延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案，在隨訪PC端登記，指定基層團(tuán)隊(duì)，發(fā)布3期康復(fù)訓(xùn)練方案、康復(fù)訓(xùn)練小視頻、出院病情記錄，基層團(tuán)隊(duì)及患者或者家屬均可在卒中延伸服務(wù)小程序醫(yī)生端(患者端)查看。②基層團(tuán)隊(duì)。由每個(gè)醫(yī)聯(lián)體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)科全科醫(yī)生1人、護(hù)士1人與各行政村村醫(yī)1～2人組成家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)某行政村的腦卒中出院患者延續(xù)康復(fù)服務(wù)。全科醫(yī)生、護(hù)士主要分派、催辦村醫(yī)執(zhí)行延續(xù)康復(fù)方案，評(píng)價(jià)及督促其按時(shí)按量完成。③村醫(yī)。負(fù)責(zé)全村腦卒中患者，主要落實(shí)延續(xù)康復(fù)方案，上門或者預(yù)約患者到衛(wèi)生室，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，評(píng)價(jià)康復(fù)效果、有無壓力性損傷發(fā)生，上報(bào)評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.2.1.3人員培訓(xùn) ①專家團(tuán)隊(duì)。通過召開專家團(tuán)隊(duì)會(huì)議開展培訓(xùn)。主要培訓(xùn)追蹤隨訪PC端、腦卒中延伸服務(wù)App操作方法、隨訪管理流程等。②基層團(tuán)隊(duì)。通過鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班的形式開展培訓(xùn)。包括腦卒中延伸服務(wù)App操作方法、隨訪效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及要求、3期康復(fù)訓(xùn)練方法等。③村醫(yī)。通過鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班的形式開展培訓(xùn)。內(nèi)容涵蓋隨訪管理系統(tǒng)醫(yī)生端使用方法，隨訪時(shí)間及頻率，評(píng)價(jià)方法如壓力性損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)、功能獨(dú)立性評(píng)定量表及簡易手功能檢查表的使用，重點(diǎn)是康復(fù)方面的專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，如3期康復(fù)訓(xùn)練方法中每個(gè)康復(fù)項(xiàng)目具體訓(xùn)練步驟和技巧及注意事項(xiàng)。④患者、家屬。入院后由專人教會(huì)患者或者家屬綁定腦卒中延伸服務(wù)App及使用方法，如閱讀健康資訊、觀看康復(fù)視頻、查閱康復(fù)訓(xùn)練方案等，指導(dǎo)家屬配合的方法和技巧等。教會(huì)患者及家屬3期康復(fù)訓(xùn)練方法，采用團(tuán)體授課聯(lián)合床邊一對(duì)一康復(fù)師示范、播放小視頻等方式進(jìn)行。

1.2.1.4實(shí)施3期康復(fù)訓(xùn)練 村醫(yī)每個(gè)月上門進(jìn)行1次康復(fù)效果評(píng)估，通過延伸服務(wù)App將評(píng)估結(jié)果反饋給專家團(tuán)隊(duì)。專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者分期，將康復(fù)鍛煉視頻通過App發(fā)送到患者端。3期康復(fù)訓(xùn)練依據(jù)腦卒中康復(fù)依從性曲線[7]制定。①1期康復(fù)訓(xùn)練?；紓?cè)肢體特點(diǎn)：隨意運(yùn)動(dòng)完全消失；康復(fù)依從性處于快速上升期。此期的康復(fù)原則：超早期維持良肢位，預(yù)防肌肉痙攣；進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)以達(dá)到正常關(guān)節(jié)范圍的一半即可，禁忌過度活動(dòng)產(chǎn)生疼痛；家屬幫助患者完成被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，翻身、活動(dòng)等避免牽拉上肢而導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷誘發(fā)肩手綜合征?？祻?fù)內(nèi)容包括良肢位擺放，橋式運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)屈伸，拇指屈曲、伸展，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈。以上關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練5～10下/組， 20～30 min/次，2次/d，每周5 d以上。②2期康復(fù)訓(xùn)練?；紓?cè)肢體特點(diǎn)：患側(cè)肢體出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)分離動(dòng)作?？祻?fù)原則是減輕痙攣，避免異常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)；以健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)的自主運(yùn)動(dòng)為主，部分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔；患者自主完成，家屬在旁協(xié)助并保障患者安全?？祻?fù)內(nèi)容包括Bobath握手[8]輔助訓(xùn)練，患側(cè)、健側(cè)交替翻身、坐起訓(xùn)練，床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，坐-站立位轉(zhuǎn)換、邁步、床-椅轉(zhuǎn)移。以上康復(fù)訓(xùn)練5～10下/組，30～40 min/次，2次/d，每周5 d以上。③3期康復(fù)訓(xùn)練?；紓?cè)肢體特點(diǎn)：可以完成隨意運(yùn)動(dòng)。康復(fù)原則是精細(xì)動(dòng)作、日常生活自理訓(xùn)練。手功能精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練如手指抓握、對(duì)指、持勺、撿木棒、撿花生等。10～20下/組，30 min/次，3次/d，每周5 d以上。日常生活自理訓(xùn)練如早晚自行擰毛巾、洗臉、梳頭、穿脫衣褲、穿脫襪子等,家屬協(xié)助準(zhǔn)備物品，提醒完成。步行、上下樓訓(xùn)練，時(shí)間為40 min/次，2次/d,每周5 d以上，家屬在旁陪伴。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 干預(yù)6個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，村醫(yī)負(fù)責(zé)現(xiàn)場評(píng)價(jià)及上報(bào)數(shù)據(jù)，我院專人統(tǒng)計(jì)。①壓力性損傷發(fā)生率。采用第2版《國際性壓瘡防治指南》[9]的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。壓力性損傷發(fā)生率=某一時(shí)段特定人群壓力性損傷患者新發(fā)數(shù)÷某一時(shí)段調(diào)研特定人群總數(shù)×100%[10]。②獨(dú)立生活能力。采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)評(píng)定患者獨(dú)立生活能力[11]。包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流、社會(huì)認(rèn)知6類18項(xiàng)，依據(jù)患者依賴程度按1～7分評(píng)分，總分126分。18分完全依賴，19～53分為重度、極重度依賴，54～89分為輕、中度依賴，90～107分為有條件獨(dú)立或極輕度依賴，108～125分為基本獨(dú)立，126分為完全獨(dú)立。③手功能。簡易上肢功能檢查(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)[12]評(píng)定手的取物過程，包括手指屈、伸、抓、握、拇指對(duì)掌、捏夾等動(dòng)作。共10項(xiàng)活動(dòng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0～10分，最高為100分，得分越高手功能越好。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS21.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)6個(gè)月壓力性損傷發(fā)生率比較 干預(yù)組出院6個(gè)月壓力性損傷發(fā)生4例，發(fā)生率為7.69%；對(duì)照組發(fā)生17例，發(fā)生率為32.08%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.753，P=0.002)。

2.2兩組出院前及干預(yù)6個(gè)月后FIM評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組出院前及干預(yù)6個(gè)月后FIM評(píng)分比較 分，

2.3兩組出院前及干預(yù)6個(gè)月后STEF評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組出院前及干預(yù)6個(gè)月后STEF評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1農(nóng)村腦卒中患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理的重要意義 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性[13]。目前我國腦卒中系統(tǒng)的防治工作尚不完善，尤其是農(nóng)村腦卒中患者很難得到有效和連續(xù)的后期康復(fù)服務(wù)[5]。因此，本研究構(gòu)建農(nóng)村腦卒中患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理系統(tǒng)，建立市-鎮(zhèn)-村三級(jí)康復(fù)隨訪體系，采用App共享患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案和病歷資料，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供可靠、系統(tǒng)、快捷的患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理資料，形成患者的信息鏈，實(shí)現(xiàn)了下轉(zhuǎn)信息的連續(xù)性，為開展農(nóng)村腦卒中患者延續(xù)康復(fù)護(hù)理提供了有力的硬件保障。其次綜合醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室層層落實(shí)和監(jiān)控，使康復(fù)護(hù)理方案得以有效延續(xù)，助推了綜合醫(yī)院發(fā)揮康復(fù)專業(yè)優(yōu)勢，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為腦卒中患者提供持續(xù)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)促進(jìn)的服務(wù)能力。村醫(yī)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)最終端的健康守門人，讓他們上門隨訪、評(píng)估、現(xiàn)場指導(dǎo)、督促執(zhí)行延續(xù)康復(fù)方案，因?yàn)樗麄兣c患者同在一個(gè)村，熟悉患者、了解患者，也受患者及家屬信賴，有利于患者和家屬接受并配合，為保證康復(fù)效果提供了保障，也解決了城市醫(yī)院因地理限制無法直接提供現(xiàn)場康復(fù)指導(dǎo)的難題。

3.2延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理能促進(jìn)農(nóng)村腦卒中患者的康復(fù)效果 康復(fù)訓(xùn)練是減少腦卒中病殘程度的重要手段，是恢復(fù)腦卒中患者獨(dú)立生活能力的有效措施[14]。盛晗等[7]研究顯示，腦卒中患者治療及康復(fù)期間，康復(fù)鍛煉隨時(shí)間呈動(dòng)態(tài)變化會(huì)導(dǎo)致康復(fù)減少甚至終止康復(fù)鍛煉。而腦卒中后肢體功能康復(fù)的最佳時(shí)間為發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)。有研究報(bào)道，在沒有后期干預(yù)的情況下，能堅(jiān)持鍛煉的患者僅為11.76%[15]。本研究顯示，干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組FIM評(píng)分、STEF評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，說明延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理能促進(jìn)腦卒中患者肢體功能恢復(fù)，提高日常生活能力。本研究的3期康復(fù)訓(xùn)練方案，康復(fù)原則明確，康復(fù)內(nèi)容具有科學(xué)性，康復(fù)項(xiàng)目符合每階段患者康復(fù)特點(diǎn)和需求，具有較強(qiáng)的針對(duì)性、可及性和實(shí)用性。將康復(fù)訓(xùn)練小視頻發(fā)送到App，患者出院后仍然得到同質(zhì)化的康復(fù)，感覺醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師就在身邊，患者感到安全。而小視頻時(shí)間短、直觀易懂，反復(fù)觀看，可操作強(qiáng)，易于接受，容易普及，更符合不同人群的認(rèn)知特點(diǎn)和視覺駐留的規(guī)律[16]，患者在愉快中學(xué)會(huì)了康復(fù)方法和技巧，從而保證患者持續(xù)的康復(fù)熱情。有學(xué)者報(bào)道，隨著出院時(shí)間的延長，腦卒中患者容易“失效”，需要及時(shí)“再干預(yù)”[6，17]。本研究村醫(yī)的定期隨訪、現(xiàn)場評(píng)價(jià)和指導(dǎo)、反饋康復(fù)效果，專家團(tuán)隊(duì)及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，使患者得到再指導(dǎo)、再鍛煉、再干預(yù)，確保了連續(xù)、有效的康復(fù)服務(wù)[18]，從而提高腦卒中患者日常生活能力和肢體功能。腦卒中患者因肢體功能障礙導(dǎo)致活動(dòng)能力下降，臥床時(shí)間長而發(fā)生臥床并發(fā)癥，如壓力性損傷等，臥床并發(fā)癥會(huì)加重患者病情，影響預(yù)后及生活質(zhì)量。進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移及關(guān)節(jié)活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練可提高患者生活能力，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[19]。本研究干預(yù)組壓力性損傷發(fā)生率為7.69%，低于鄭小英等[20]報(bào)道的10.71%，可能與本研究開展延續(xù)康復(fù)護(hù)理，患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，減少了臥床時(shí)間，從而有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究通過研發(fā)腦卒中康復(fù)隨訪管理系統(tǒng)，建立市-鎮(zhèn)-村三級(jí)康復(fù)隨訪體系，采用App實(shí)施3級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，有效提高了農(nóng)村腦卒中患者的康復(fù)效果。但由于部分村醫(yī)年齡較大，對(duì)智能手機(jī)操作不熟練，且其技術(shù)水平、求知愿望有待提高。今后應(yīng)從政府、住培基地、醫(yī)聯(lián)體單位等層面加強(qiáng)年輕村醫(yī)的全科培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓廣大農(nóng)村腦卒中患者獲益。