神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測模型的構(gòu)建與評價

吉莉，李曉英，張蕾，錢曉英，李婧

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)是一種較為常見的術(shù)后胃腸道功能紊亂表現(xiàn)，發(fā)生率20%～37%，高危人群的發(fā)生率更可高達(dá)85%[1-2]。神經(jīng)外科患者由于手術(shù)方式、麻醉特點，術(shù)后監(jiān)護(hù)期間惡心、嘔吐發(fā)生率為43%～70%，顱內(nèi)手術(shù)是術(shù)后惡心嘔吐的獨立危險因素[3-5]。術(shù)后惡心嘔吐造成神經(jīng)外科患者水電解質(zhì)紊亂、呼吸道阻塞、加重顱內(nèi)高壓風(fēng)險，比普通外科、婦科和骨科手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐更具危險性[6-8]。Apfel危險因素分級[9]是常用的評估患者術(shù)后惡心嘔吐易感性的工具，但其評價項目中使用阿片類藥物這一項對于大部分神經(jīng)外科手術(shù)患者并不適用，此外Apfel評分主要針對普外科和骨科，在神經(jīng)外科領(lǐng)域的運用理論上存在一定的局限性。因此本研究綜合神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)因素建立預(yù)測模型，為臨床預(yù)防和干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6～10月在本院行神經(jīng)外科全麻擇期手術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)的成人患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②擇期神經(jīng)外科手術(shù)；③為經(jīng)氣管插管全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外；②圍術(shù)期發(fā)生上消化道出血或急性腸梗阻等急性胃腸道疾病；③非計劃二次手術(shù)。共納入326例患者，男156例，女170例；年齡18～80歲，平均49.3歲。幕上腫瘤153例，幕下腫瘤58例，脊髓腫瘤18例，腦血管疾病84例，顱骨缺損5例，腦積水5例，腦室腫瘤3例；有吸煙史85例，暈動癥史24例，高血壓史71例；術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥8例，阿片類鎮(zhèn)痛藥3例，脫水劑29例，降壓藥47例，鎮(zhèn)吐藥11例，抗癲癇藥217例，皮質(zhì)類激素藥30例；術(shù)中打開腦室15例；術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥46例，阿片類鎮(zhèn)痛藥16例，脫水劑193例，降壓藥48例，鎮(zhèn)吐藥11例，抗癲癇藥125例，皮質(zhì)類激素藥30例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 ①一般資料。包括患者性別、年齡、臨床診斷、既往史、Apfel危險因素分級。②術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)影響因素。包括術(shù)前、術(shù)后用藥史(鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、鎮(zhèn)吐藥、降壓藥、皮質(zhì)類激素、抗癲癇藥和脫水劑)，術(shù)中是否輸血，是否開顱手術(shù)，術(shù)中是否打開腦室，手術(shù)時間。

1.2.2資料收集方法 由3名本科學(xué)歷護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后擔(dān)任資料收集人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括病例報告的填寫、資料收集流程和Apfel評分方法等。在患者計劃手術(shù)后填寫紙質(zhì)病例報告表，并在患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)期24 h內(nèi)收集其惡心嘔吐發(fā)生情況(包括惡心、嘔吐和干嘔3個主要癥狀[10])。數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 運用SAS14.3的JMP軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。運用ROC曲線下面積檢驗預(yù)測模型的效果，計算靈敏度、特異度和約登指數(shù)等,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用Hosmer-Lemeshow檢驗，對模型一致性進(jìn)行評判。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的單因素分析 神經(jīng)外科手術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐92例，發(fā)生率為28.22%。不同年齡，有無暈動癥病史，術(shù)前、術(shù)后是否使用各類藥物，是否打開腦室的患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表1。

表1 不同特征患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較有統(tǒng)計意義的項目 例

2.2神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的多因素分析 以神經(jīng)外科患者術(shù)后24 h內(nèi)是否發(fā)生惡心嘔吐作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，女性、術(shù)后惡心嘔吐史、上消化道病史、術(shù)中輸血和打開顱骨為高危因素，見表2。

表2 神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的多因素分析

2.3預(yù)測模型及效果評價 神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐高危因素的計算公式：Logit(P)=-2.372+0.623×女性+0.733×既往術(shù)后惡心嘔吐史+0.898×上消化道病史+1.483×術(shù)中輸血+0.921×開顱手術(shù)。根據(jù)預(yù)測模型計算繪制ROC曲線圖，結(jié)果得到ROC曲線下面積為0.716，靈敏度0.750，特異度0.577,準(zhǔn)確度0.266，最大約登指數(shù)0.327。該預(yù)測模型使用Hosmer-Lemeshow檢驗，χ2=8.343,P=0.303,擬合度較好。

3 討論

3.1神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的影響因素分析

3.1.1女性和既往術(shù)后惡心嘔吐史 本研究顯示，女性患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的概率是男性的1.864倍，與其他學(xué)者研究結(jié)果相似[11-13]。Apfel危險因素分級中，女性也是術(shù)后惡心嘔吐的一項獨立危險因素[9]，可能與成年女性血漿內(nèi)性激素及黃體酮水平升高有關(guān)[14]。既往術(shù)后惡心嘔吐病史和/或暈動癥病史在Apfel危險因素分級中為一項混合因素[15]，但本研究僅既往術(shù)后惡心嘔吐史進(jìn)入回歸分析模型，而既往暈動癥病史并不是，因此既往術(shù)后惡心嘔吐史在神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生仍有其獨特性。

3.1.2上消化道疾病史 本研究中上消化道疾病史主要包括經(jīng)明確診斷或治療的上消化道手術(shù)史、經(jīng)過胃鏡檢查或者其他方法檢查確診的疾病如上消化道潰瘍、反流性食管炎、慢性萎縮性胃炎等。上消化道疾病史是神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的高危因素，這在以往的研究中往往被忽視。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),膽道腹腔鏡手術(shù)時，伴有上消化道潰瘍病史的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，作者認(rèn)為是術(shù)中氣腹和膽汁潴留的影響，同時指出術(shù)后惡心嘔吐是對已有上消化道炎癥的進(jìn)一步刺激的結(jié)果[16]。術(shù)后惡心嘔吐最初的研究主要是針對腹腔手術(shù)，手術(shù)對胃腸道有刺激作用，通常會忽視消化道疾病本身導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐，因此，可能較難在統(tǒng)計檢驗中發(fā)現(xiàn)上消化道疾病史也是造成術(shù)后惡心嘔吐的獨立危險因素。而神經(jīng)外科手術(shù)不同，通常不涉及腹部(腦室腹腔分流術(shù)除外)，不會因為手術(shù)掩蓋上消化道疾病本身造成的術(shù)后惡心嘔吐易感性。

3.1.3術(shù)中輸血 輸血本身可能造成惡心嘔吐，但比例不高，據(jù)Kato等[17]報道，因不同的成分輸血導(dǎo)致的嘔吐發(fā)生率為0.1%～0.5%。本研究發(fā)現(xiàn)，輸血對術(shù)后惡心嘔吐的影響高于其他因素。神經(jīng)外科手術(shù)的出血量通常高于普通外科手術(shù)，輸血是對手術(shù)失血的一個挽救措施。輸血前為了維持穩(wěn)定的血壓，通常做法是補充晶體液，等到從血庫獲得成分血液后才會進(jìn)行輸血。腹部外科的證據(jù)表明,膠體液較晶體液更能預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，但在急性大量失血后，即便補充了血液制品，短期內(nèi)晶體液的輸注仍然是最主要的方法[18]。因此，輸血后易出現(xiàn)惡心嘔吐可能是上述因素導(dǎo)致的。此外，輸血后惡心嘔吐發(fā)生率上升的原因可能是神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性。神經(jīng)外科手術(shù)在打開硬膜后容易引起出血，出血有時無法完全被吸引器吸走，部分患者在術(shù)中、術(shù)后可能存在少量蛛網(wǎng)膜下腔出血(或使腦脊液循環(huán)通路中有血性成分)，而蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見的癥狀之一就是惡心和嘔吐，據(jù)報道高達(dá)75%[19]。術(shù)后CT檢查未必可以顯示少量的手術(shù)造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血，如何進(jìn)一步評估該因素對神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的影響需要進(jìn)一步研究。

3.1.4開顱手術(shù) 本研究中，單因素和多因素分析均顯示開顱手術(shù)是神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐危險因素。其原因可能是開顱手術(shù)本身創(chuàng)傷相對非開顱手術(shù)大，患者因手術(shù)、失血、疼痛等出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。此外顱腔打開后由于腦組織切除，腦脊液流失，術(shù)后氣顱造成腦內(nèi)壓力不平衡或者新平衡，以及前述手術(shù)本身造成的不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能是造成術(shù)后惡心嘔吐的主要原因。本研究未發(fā)現(xiàn)腦室開放、腦室引流、留置腰穿開放等明顯影響腦脊液容量的因素對術(shù)后惡心嘔吐的影響，一方面可能由于研究樣本中該類情況較少；另一方面也可能由于單純的腦脊液容量變化對術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的影響較小，有待進(jìn)一步研究證實。

3.2神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測模型的意義 本研究將神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐綜合因素結(jié)合起來，構(gòu)建預(yù)測模型充分評估潛在危險，更有利于在臨床上預(yù)警識別神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐患者，減少相關(guān)不良事件發(fā)生。研究結(jié)果顯示，該模型具有較理想的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度，最大約登指數(shù)0.327，曲線下面積為0.716?？筛鶕?jù)模型預(yù)判術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的概率，將神經(jīng)外科高?；颊呒{入重點人群進(jìn)行密切觀察，必要時提醒醫(yī)生進(jìn)行治療干預(yù)，減少因術(shù)后惡心嘔吐造成的不良事件發(fā)生，從而達(dá)到提前預(yù)警判斷作用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，女性、既往術(shù)后惡心嘔吐史、上消化道疾病史、術(shù)中輸血、開顱手術(shù)是神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的獨立危險因素，根據(jù)上述影響因素建立的術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測模型具有較理想的預(yù)測作用，可在患者術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)首次評估時完成術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險的評估。本研究為單中心研究，雖建模完成但未進(jìn)行外部驗證，仍需多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步補充。