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    2種經(jīng)括約肌間入路術(shù)式治療高位單純性肛瘺的對比分析

    2021-06-04 07:01:48郭高正鄭雪平譚妍妍徐大超曹磊皇甫少華王興寶
    天津醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:外口肌間肛瘺

    郭高正,鄭雪平,譚妍妍,徐大超,曹磊,皇甫少華,王興寶

    肛瘺是肛腸外科中一種常見的疾病,一旦形成,患者自愈機會極少,手術(shù)是治愈的唯一手段[1]。手術(shù)目標(biāo)是在保護肛門功能的前提下治愈疾病,防止復(fù)發(fā),減少并發(fā)癥[2-4]。高位肛瘺的成功治療必須解決治愈率與保留括約肌、大便失禁之間的矛盾[5],這直接關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的掛線療法療效確切,但無法保證肛門的正常功能與解剖結(jié)構(gòu),患者術(shù)后生活質(zhì)量、接受度和滿意度較低[6]。經(jīng)過多年的發(fā)展,肛瘺外科手術(shù)方式不斷演變。除傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)之外,經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT術(shù))、經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)(TROPIS術(shù))等[7-8]保留括約肌的微創(chuàng)術(shù)式被應(yīng)用于臨床,這些術(shù)式可完好地保護肛門功能。但是,筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛入路的TROPIS術(shù)存在暴露不充分、操作空間小、術(shù)中出血難以把控、術(shù)者操作較被動的問題。因此對TROPIS術(shù)進行了術(shù)式的改良,由原先的經(jīng)肛入路改為與LIFT術(shù)相同的入路(經(jīng)括約肌間入路)進行手術(shù)操作?,F(xiàn)將改良TROPIS術(shù)和LIFT術(shù)治療高位單純性肛瘺的臨床療效分析如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選取2019年3月—8月于南京市中醫(yī)院肛腸中心就診的高位單純性肛瘺患者。單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肛瘺臨床診治指南》(2006版)。所有患者術(shù)前經(jīng)彩色三維腔內(nèi)B超和(或)MRI檢查證實內(nèi)口位于齒狀線附近肛隱窩處,只有1條瘺管,且穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。納入標(biāo)準(zhǔn):瘺管處于靜止期;年齡18~65歲;身體狀況良好,可耐受手術(shù);術(shù)后病理檢查證實為肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn):特異性肛瘺(結(jié)核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等)患者;合并有心血管、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病以及腫瘤、精神病患者;既往有肛瘺手術(shù)史者;合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷患者;妊娠期、月經(jīng)期及哺乳期患者。共納入患者72例,采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組(采用改良TROPIS術(shù)治療)與對照組(采用LIFT術(shù)治療),每組36例。2組患者性別、年齡、病程和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn),所有患者知情同意。

    Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前12 h禁食、8 h禁水,清潔灌腸。均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,選取側(cè)臥位(患側(cè)在下)或膀胱截石位。試驗組行改良TROPIS術(shù)治療。結(jié)合??茩z查結(jié)果,在內(nèi)口相對應(yīng)的下方括約肌間溝處用電刀切一長約2.5 cm弧形口,依次切開皮膚及皮下組織,以彎血管鉗沿括約肌間間隙向上游離,充分打開此間隙上達肛管直腸環(huán)水平(指診時肛管直腸環(huán)僵硬處),用球頭探針自此間隙探入,從內(nèi)口穿出,切開探針上組織,兩側(cè)黏膜給予結(jié)扎,至此外括約肌內(nèi)側(cè)部分處理完畢。以外口為中心切一直徑約1.5 cm圓形口,艾利斯鉗提起外口,沿瘺管方向做隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁,對穿經(jīng)外括約肌瘺管予以搔刮。查無明顯出血后,碘伏溶液沖洗創(chuàng)面后包扎,術(shù)畢。對照組行LIFT術(shù)治療,從外口注入過氧化氫溶液以顯示內(nèi)口,用電刀在瘺管經(jīng)過的括約肌間溝處切一長1.5~2.0 cm弧形口,依次切開皮膚及皮下組織,進入括約肌間間隙。使用球頭探針自外口探入,從內(nèi)口穿出,在探針的引導(dǎo)下分離肌間瘺管,分別用血管鉗鉗夾肌間瘺管的內(nèi)口側(cè)和外口側(cè),外口側(cè)瘺管給予結(jié)扎。向外牽拉瘺管,盡可能靠近內(nèi)口側(cè)結(jié)扎內(nèi)口側(cè)瘺管,從外口注入過氧化氫溶液,內(nèi)口無氣泡溢出,證實肌間瘺管結(jié)扎完全??拷鼉?nèi)口側(cè)切斷肌間瘺管,再次從外口注入過氧化氫溶液,殘端無氣泡溢出,證實瘺管殘端結(jié)扎完全,至此外括約肌內(nèi)側(cè)部分處理完畢。用刮匙自外口開始搔刮瘺管中的壞死組織至外括約肌外側(cè)壁。充分止血后,碘伏溶液沖洗創(chuàng)面,縫合肌間弧形切口,外口開放引流,術(shù)畢。

    1.3 術(shù)后處理 所有患者均不使用鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后6 h可半流質(zhì)飲食,使用同類廣譜抗生素預(yù)防感染3 d。術(shù)后第2天開始早晚各一次切口清潔換藥,換藥前予消腫洗劑薰洗坐浴。

    1.4 隨訪及復(fù)發(fā)判斷 采用門診復(fù)查、電話、微信等方式進行隨訪。術(shù)后隨訪1年,記錄切口的具體情況,隨訪截止時間為2020年8月。本研究無失訪、漏訪病例。隨訪期間如出現(xiàn)以下情形之一,需結(jié)合??萍拜o助檢查[彩色三維腔內(nèi)B超和(或)盆腔MRI)]證實,則表明術(shù)后復(fù)發(fā):(1)術(shù)后1年手術(shù)切口和(或)肛瘺外口未完全愈合。(2)出現(xiàn)新發(fā)的肛瘺外口[9]。(3)局部復(fù)發(fā)出現(xiàn)紅腫、腫塊、疼痛、破潰、流膿等癥狀,再次收入院行手術(shù)治療。

    1.5 觀察指標(biāo)(1)基本情況。包括手術(shù)時間、住院時間、治愈率。(2)肛門功能指標(biāo)。①客觀評估法:采用加拿大萊博瑞公司UDS94-ARM型肛腸動力分析儀檢測肛管靜息壓(anal resting pressure,ARP)和肛管最大收縮壓(anal maximum contractile pressure,AMCP),分別于術(shù)前及術(shù)后2個月檢測。②主觀評估法:采用Wexner大便失禁評分量表[10]分別于術(shù)前及術(shù)后2個月評估,評分與失禁程度成反比。(3)術(shù)后第1、3、7天疼痛指數(shù):采用視覺模擬評估法(visual analogue score,VAS)[11]進行疼痛評分,評分與疼痛程度成正比。(4)術(shù)后當(dāng)天及第7、14天創(chuàng)面面積:創(chuàng)面消毒后將刻度尺置于創(chuàng)面邊緣,相機鏡頭與創(chuàng)面相距15 cm,并保持平行,用Image J軟件測定計算攝片的創(chuàng)面面積。(5)術(shù)后并發(fā)癥:包括尿潴留、漏氣漏液、鎖眼樣畸形、切口感染。

    1.6 臨床療效判定 痊愈:創(chuàng)面愈合,癥狀及體征消失;顯效:創(chuàng)面愈合,癥狀及體征明顯改善;有效:創(chuàng)面未愈合,癥狀及體征有所改善;無效:創(chuàng)面未愈合,癥狀及體征改善不明顯。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示,2組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;創(chuàng)面面積、疼痛指數(shù)隨時間變化情況采用重復(fù)測量方差分析;非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)表示,2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用例或例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正的χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者手術(shù)的基本情況比較 試驗組手術(shù)時間較對照組縮短,且治愈率高于對照組(P<0.01)。2組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

    Tab.2 Comparison of the basic situation between the two groups of patients表2 2組患者基本情況比較

    2.2 2組患者肛門功能比較 2組間術(shù)前、術(shù)后2個月ARP、AMCP和Wexner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后2個月ARP、AMCP和Wexner評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

    Tab.3 Comparison of ARP,AMCP and Wexner scores before and after operation between the two groups of patients表3 2組患者手術(shù)前后ARP、AMCP、Wexner評分比較(n=36)

    2.3 2組患者術(shù)后疼痛指數(shù)的比較 時間和分組對手術(shù)疼痛指數(shù)均有影響,但兩者不存在交互效應(yīng),各個時間點對照組疼痛指數(shù)大于試驗組(P<0.05);2組組內(nèi)各時間點比較結(jié)果顯示,疼痛指數(shù)均隨時間變化逐漸下降(P<0.01),見表4。

    2.4 2組患者手術(shù)創(chuàng)面面積比較 時間和分組對創(chuàng)面面積的影響不存在交互效應(yīng),2組手術(shù)的創(chuàng)面面積在各個時間點的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;2組組內(nèi)各時間點比較結(jié)果顯示,創(chuàng)面面積均隨時間變化逐漸減?。≒<0.05),見表5。

    Tab.4 Comparison of operative pain index after operation between the two groups of patients表4 2組患者術(shù)后疼痛指數(shù)的比較(n=36,分)

    Tab.5 Comparison of surgical wound area and its changes with time between the two groups表5 2組患者手術(shù)創(chuàng)面面積比較及隨時間變化情況(n=36,cm2)

    2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組并發(fā)癥總發(fā)生率(36.1%,13/36)高于試驗組(13.9%,5/36,χ2=4.741,P<0.05),見表6。

    Tab.6 Comparison of postoperative complications between the two groups表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (例)

    2.6 2組患者手術(shù)療效比較 試驗組手術(shù)有效率高于對照組(χ2=4.545,P<0.05),見表7。

    Tab.7 Comparison of clinical effects of operation between the two groups表7 2組患者手術(shù)療效比較 例(%)

    3 討論

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肛腺感染”在肛瘺的發(fā)病中占據(jù)著主導(dǎo)地位[4]。括約肌間隙是肛瘺外科中一個極為重要的解剖部位,肛瘺的形成主要是由括約肌間肛腺感染所致[12-13]。最新研究進一步表明,括約肌間感染在大多數(shù)復(fù)雜性肛瘺的發(fā)病機制中扮演著重要的角色,后側(cè)復(fù)雜性腺源性肛瘺發(fā)生在括約肌間后深間隙(DPIS)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于肛管后深間隙(DPAS)[14-15]。

    基于上述肛瘺發(fā)病機制,清除DPIS的原發(fā)感染灶對于治愈肛瘺非常重要。因此,治愈肛瘺需打開DPIS,并徹底清除原發(fā)感染灶。其路徑有三:一是經(jīng)坐骨直腸窩切開外括約肌(肌外)入路;二是經(jīng)肛門切開內(nèi)括約?。ń?jīng)肛)入路;三是經(jīng)括約肌間溝(肌間)入路。三者相比,肌外入路有更大的手術(shù)切口,還會損傷外括約??;經(jīng)肛入路需切開部分內(nèi)括約肌,且手術(shù)空間狹小,顯露不充分,不易操作;而括約肌間溝為正常的解剖間隙,經(jīng)此入路手術(shù)創(chuàng)面小,無需切開括約肌,保留了括約肌的完整性。因此,經(jīng)肌間入路打開DPIS是最理想的手術(shù)路徑。

    LIFT術(shù)治療肛瘺,創(chuàng)傷小,不損傷括約肌,大便失禁風(fēng)險幾乎為零,這些已在多項研究中得到證實和療效認(rèn)可[1,16-17]。本研究中,肛門功能指標(biāo)方面,2組手術(shù)術(shù)后肛管直腸壓力測定、肛門失禁Wexner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明改良TROPIS術(shù)對肛門功能的保護作用與LIFT術(shù)相當(dāng),未對肛門功能產(chǎn)生不良影響。2組間創(chuàng)面面積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。改良TROPIS術(shù)顯示出與LIFT術(shù)相類似的創(chuàng)傷小、創(chuàng)面最小化的理想效果。試驗組術(shù)后疼痛輕于對照組,且手術(shù)用時少于對照組。LIFT術(shù)需對肌間瘺管進行精準(zhǔn)的剝離與結(jié)扎,且應(yīng)避免或減少對括約肌的損傷;再者,術(shù)中需多次注入過氧化氫溶液以證實肌間瘺管是否被扎閉,若未被扎閉需再次結(jié)扎。以上操作過程對術(shù)者的技術(shù)水平和熟練度要求較高,因此手術(shù)較費時。研究表明,括約肌復(fù)合體神經(jīng)分布較密集,對疼痛刺激敏感[18]。據(jù)此,筆者認(rèn)為試驗組術(shù)后疼痛輕于對照組可能與對照組括約肌間切口縫合處理后,切口引流不暢、肌間感染長時間存在,增加了對括約肌復(fù)合體的刺激有關(guān)。相反,試驗組是一個開放性的創(chuàng)面,引流通暢,感染不易殘留,炎性刺激減少,疼痛較輕。

    肛瘺不同于其他部位的瘺管,區(qū)別在于感染位于括約肌間[8,14]。括約肌間感染類似于密閉空間中的膿腫,適用于閉合性膿腫的基本治療原則,同樣也適用于肛瘺的治療。治療原則包括:合理處理括約肌間瘺管;充分排膿,確保持續(xù)引流;保持切口開放,直至二期愈合[8,19]。遵循以上原則的術(shù)式會取得較高的治愈率,否則將面臨失敗的風(fēng)險。據(jù)文獻報道,LIFT術(shù)的總成功率為76.5%[20]。本研究為75%,基本與之相符,但試驗組為97.2%,明顯優(yōu)于對照組。分析其原因,主要與LIFT術(shù)本身的設(shè)計有關(guān)。(1)肌間瘺管的確定及完全結(jié)扎是LIFT術(shù)操作的難點,也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,瘺管識別錯誤、結(jié)扎不完全是復(fù)發(fā)的主要原因[21]。(2)內(nèi)口至肌間內(nèi)口側(cè)結(jié)扎處留有一段未予處理的瘺管,糞渣可經(jīng)內(nèi)口進入瘺管引發(fā)再次感染[22]。(3)薇喬線結(jié)扎肌間瘺管,存在斷裂、脫落的風(fēng)險。(4)肌間瘺管扎閉不成功,需二次甚至是多次結(jié)扎,將遺留更多的異物,可能導(dǎo)致繼發(fā)性感染[23-24]。(5)對于外括約肌外側(cè)瘺管的處理大多數(shù)術(shù)者予以搔刮[25],單純的搔刮無法徹底清除存在的上皮化組織,引流難以保證,導(dǎo)致瘺管不愈合,尤其是瘺管較長者,難以徹底清除,復(fù)發(fā)風(fēng)險增高[26]。反觀改良TROPIS術(shù),術(shù)中DPIS打開至肛管直腸環(huán)水平,并切開齒狀線以下組織,兩側(cè)黏膜給予結(jié)扎,使切口保持開放以充分引流,DPIS將無感染殘留。對于外括約肌外側(cè)瘺管的處理,從外口處開始做隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁,這樣上皮化組織得以徹底清除,同時提高了引流通暢度。因此,外括約肌的內(nèi)、外兩側(cè)均可保持清潔,直至切口完全愈合。一側(cè)感染清除不徹底,將播散至另一側(cè),從而導(dǎo)致兩側(cè)切口均無法愈合[8]。

    試驗組術(shù)后未出現(xiàn)切口感染病例,而對照組有4例出現(xiàn)切口感染。筆者分析其原因可能與LIFT術(shù)肌間感染殘留、引流不暢及瘺管未扎閉等密切相關(guān),這一觀點已在另一項研究中得以證實[27]。改良TROPIS術(shù)肌間切口自然敞開,保證引流通暢,換藥時亦可充分清洗,感染不易殘留,因此術(shù)后未出現(xiàn)切口感染。2組手術(shù)均有術(shù)后尿潴留的發(fā)生,這可能與切口疼痛、麻醉后膀胱充盈過度、收縮無力有關(guān)。2組手術(shù)均未出現(xiàn)肛門畸形、漏氣漏液等嚴(yán)重的并發(fā)癥,再次說明2組術(shù)式的安全性相當(dāng),可保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。

    綜上所述,在當(dāng)前肛瘺外科極力倡導(dǎo)微創(chuàng)治療、保護肛門功能以及提高患者生活質(zhì)量的大環(huán)境之下,保留括約肌的微創(chuàng)術(shù)式成為研究熱點。改良TROPIS術(shù)在實現(xiàn)與LIFT術(shù)相類似的肛門功能保護及微創(chuàng)理想效果的同時,治愈率也得到大幅度提高,較好地解決了高位肛瘺手術(shù)療效和肛門功能保護的難題。

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