板正畸聯(lián)合治療對伴TMD的安氏Ⅱ2女性患者顳下頜關(guān)節(jié)的影響

雷杰，肖遙△，羅茂璇

安氏Ⅱ類2分類（AngleⅡ2）是一類常見的錯畸形，以磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系和前牙內(nèi)傾性深覆為特征，并伴有髁突位置的明顯異常［1-2］。咬合因素與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［3］。在尋求正畸治療的患者中，TMD患病率較高，并存在明顯的性別差異，女性患者多于男性［4］。研究表明AngleⅡ2是TMD的危險因素，其發(fā)生TMD的概率明顯高于正常人［5］。本課題組前期研究中也發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類錯患者的髁突位置與正常個體相比有明顯差異［6］。目前，國內(nèi)外對伴有TMD的AngleⅡ2患者治療方面的研究相對缺乏，該類患者異常的髁突位置關(guān)系在臨床診療中需引起重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的12~14歲女性患者30例，并分別按照納排標(biāo)準(zhǔn)分成試驗組和對照組各15例。試驗組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）恒牙列，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙內(nèi)傾性深覆，診斷為AngleⅡ2錯。（2）根據(jù)TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］和影像學(xué)資料診斷為TMD，其臨床表現(xiàn)均有不同時期的關(guān)節(jié)彈響，少數(shù)伴有關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、開閉口絞索和輕度張口受限。（3）CBCT提示關(guān)節(jié)間隙改變或髁突位置變化。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）恒牙列，骨性Ⅰ類，安氏Ⅰ類，咬合良好。（2）TMJ檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有正畸、顳下頜關(guān)節(jié)治療史和頜面部手術(shù)史。（2）牙周病、牙頜面發(fā)育性疾病、頜骨疾病、外傷及可累及TMJ的全身系統(tǒng)性疾病。（3）除第三磨牙以外的恒牙缺失或阻生。（4）有偏側(cè)咀嚼或夜磨牙等增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的不良習(xí)慣。（5）精神心理性疾病等。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：20180129001），所有患者均簽署知情同意書。

1.3 臨床療效評估 記錄治療前（T0）、T1和T2治療后患者最大張口度、關(guān)節(jié)彈響以及疼痛分級情況。最大張口度：患者最大張口位時上下中切牙近中切角間的垂直距離；彈響：以關(guān)節(jié)彈響的百分比表示；疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的評估。

1.4 CBCT掃描 對照組于本院初次就診時以及試驗組治療的各階段分別拍攝CBCT（型號：KODAK9500，柯達(dá)，美國）。拍攝時患者取站位，眶耳平面與地平面平行，牙尖交錯位，平靜呼吸，避免吞咽。掃描參數(shù)：管電壓86 kV，管電流10 mA，掃描層厚0.2 mm，層間距2.0 mm，曝光時間24 s。

1.5 數(shù)據(jù)測量 采用Mimics Medical 20.0軟件對CBCT圖像進(jìn)行三維重建。參考Ikeda等［9］方法進(jìn)行TMJ的標(biāo)準(zhǔn)化線性測量。在軸位平面（以鼻中隔與枕骨大孔中心的連線作為矢狀基線，選擇髁突長軸最大徑所在的層面作為測量平面）測量髁突前后徑（A-P）、內(nèi)外徑（M-L）和髁突軸角（Ac）。取髁突內(nèi)外極距離最大值記為M-L，取M-L的垂直平分線與髁突前后緣交點的距離作為A-P，Ac為髁突M-L延長線與正中矢狀面所形成的銳角，見圖1。

Fig.1 Measurement of antero-posterior condylar diameter,interexternal condylar diameter and condylar axial angle圖1 髁突前后徑、內(nèi)外徑以及髁突軸角的測量

在重建的矢狀面（軸位平面上，矢狀線垂直于髁突長軸并通過髁突長軸的中點）畫兩條水平線，L1平行于眶耳平面與節(jié)窩最上點（A）相切，L2與髁突最上點（B）相切；L3、L4分別與髁突最前點（D）和最后點（E）相切，然后測量A和B、C和D、E和F之間的垂直距離，并將其分別記為關(guān)節(jié)上間隙（Su）、關(guān)節(jié)前間隙（Sa）和關(guān)節(jié)后間隙（Sp），見圖2a。測量髁突最上點與乙狀切跡最低點間的垂直距離記為髁突高度（Hc），關(guān)節(jié)窩最上點與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點和耳道最低點連線的垂直距離為關(guān)節(jié)窩深度（Hf）［10］，見圖2b；在重建的冠狀面上確定髁突內(nèi)外極最突點（M、L），于關(guān)節(jié)窩內(nèi)外側(cè)斜坡上畫出兩條切線。M點與內(nèi)側(cè)切線以及L點與外側(cè)切線之間的垂直距離分別為關(guān)節(jié)內(nèi)間隙（Sm）和關(guān)節(jié)外間隙（Sl），見圖2c。Sa、Sp、Su、Sm、Sl為表示關(guān)節(jié)間隙的測量指標(biāo)，A-P、M-L、Hc、Hf、Ac為表示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的測量指標(biāo)。

TMJ測量的標(biāo)志點及分析項目均在同一層面進(jìn)行。在不同時間點由一醫(yī)師重復(fù)所有測量，取2次測量數(shù)據(jù)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。并計算每側(cè)的ln（P/A）值，P/A為Sa與Sp比值（Sp/Sa），ln（P/A）＞0.25，表示髁突前移位；ln（P/A）＜-0.25，表示髁突后移位；-0.25≤ln（P/A）≤0.25，表示髁突位置基本居中。

Fig.2 Measurement of the space of TMJ,the height of condyle and the depth of fossa圖2 關(guān)節(jié)間隙、髁突高度和關(guān)節(jié)窩深度的測量

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用2獨立樣本t檢驗；試驗組治療各階段的比較采用單因素方差分析，并采用LSD-t法進(jìn)行多重比較；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多組比較檢驗水準(zhǔn)α=0.05，多重比較時檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行Bonferroni校正α'=0.016 7。

2 結(jié)果

2.1 試驗組臨床療效 試驗組經(jīng)過平均4.5個月的穩(wěn)定性板治療后，具有穩(wěn)定的咬合接觸，TMD癥狀基本消失，在正畸前無明顯復(fù)發(fā)。正畸治療結(jié)束后患者上下牙弓排列整齊，磨牙基本中性關(guān)系，前牙覆、覆蓋正常，關(guān)節(jié)癥狀明顯改善。T1、T2的平均總療程約24個月。與T0相比，T1和T2階段患者張口度明顯增大，而關(guān)節(jié)彈響的占比和疼痛指數(shù)明顯降低（P＜0.01），見表1。

Tab.1 Clinical efficacy evaluation at different stages of treatment in the experimental group表1 試驗組治療不同階段臨床療效評估

2.2 CBCT分析

2.2.1 對照組和試驗組治療前TMJ測量結(jié)果和髁突位置比較 與對照組相比，試驗組Sa、Su、Sm明顯增大，而Sp、M-L、Hc減小（P＜0.05）；2組Sl、A-P、Hf、Ac差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。髁突位置比率提示試驗組髁突后移位比例明顯高于對照組，而前移位和中間位占比小于對照組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of TMJ measurement results and condyle position before treatment between control group and experimental group表2 對照組和試驗組治療前TMJ測量結(jié)果和髁突位置比較

2.2.2 試驗組各治療階段TMJ測量結(jié)果和髁突位置比較 試驗組治療各階段的TMJ測量結(jié)果顯示，與T0期相比，T1期Sa減小，Su、Sp、A-P和M-L均增大（P＜0.05），T2期Sa減小，Sp、A-P、M-L、Hc和Hf均增大（P＜0.05）；與T1期相比，T2期Su減小，而Hf相對增大（P＜0.05）；T1、T2期髁突后移位占比均低于T0期（P＜0.016 7），見表3。

3 討論

咬合因素與正畸治療對TMJ的影響越來越受到臨床醫(yī)生的重視［11］。咬合異常與TMD是否存在因果關(guān)系尚存有爭議，部分學(xué)者認(rèn)為咬合異常不會直接導(dǎo)致TMD的發(fā)生［12-13］，但也有研究表明因素與TMD的癥狀和體征顯著相關(guān)［3,14］，其中深覆的存在會增加TMD的危險性［4,6］。目前TMD的治療方法主要有保守治療（心理治療、咬合板治療、物理治療等）和不可逆治療（調(diào)、正畸、手術(shù)等）［15］。對于存在錯畸形的TMD患者，單一的治療方式往往難以取得滿意的治療效果，因此探討板聯(lián)合正畸治療對平衡咬合關(guān)系與關(guān)節(jié)癥狀的影響尤為重要。

Tab.3 Comparison of TMJ measurement results and condyle position in each treatment stage in experimental group表3 試驗組各治療階段TMJ測量結(jié)果和髁突位置比較

TMD的影像學(xué)表現(xiàn)通常為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)或髁突位置的異常［16］。MRI能清晰地顯示關(guān)節(jié)盤及周圍組織結(jié)構(gòu)，但不能顯示骨皮質(zhì)；而CBCT能清晰地顯示TMJ的骨性結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)間隙，并提供精準(zhǔn)可靠的測量結(jié)果，是目前TMD診斷和測量的重要手段［17-18］。本研究通過CBCT測量分析發(fā)現(xiàn)：治療前試驗組Sa、Su、Sm大于對照組，而Sp小于對照組，表明試驗組髁突位置與對照組存在差異，Sa、Sp的改變提示試驗組的髁突后移，這可能與AngleⅡ2錯患者上前牙內(nèi)傾，限制了下頜骨和髁突的前伸運動有關(guān)；試驗組Su、Sm大于對照組，而關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的M-L和Hc減小，髁突形態(tài)不規(guī)則，表明該類患者的髁突發(fā)生了多個方向的形態(tài)改變和體積減小，這是髁突吸收后的結(jié)果，結(jié)合Sa、Sp、Su、Sm和M-L、Hc的改變，表明試驗組患者不僅出現(xiàn)髁突的后移位，還伴有髁突不同方向的骨質(zhì)吸收，其吸收的部位可能主要集中在髁突頂部和髁突內(nèi)側(cè)面。此外，試驗組與對照組Sl和Ac無明顯差異，這可能與TMJ為雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)有關(guān)，周圍組織結(jié)構(gòu)對雙側(cè)TMJ的限制，使得TMJ橫向差異不明顯，提示試驗組和對照組TMJ的差異主要表現(xiàn)在矢狀向和垂直向。

板治療前無明顯差異，而Sa、Sp變化不明顯，提示髁突位置在垂直向存在復(fù)發(fā)趨勢，而矢狀向髁突位置在正畸后具有一定的穩(wěn)定性。Jeelani等［23］通過3年的隊列研究分析正畸治療對青少年TMD的影響，結(jié)果顯示正畸治療不會增加青少年TMD的發(fā)生率，治療后TMD的癥狀可以得到改善。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)與T0相比，T2階段患者A-P、M-L、Hc和Hf有明顯的增加，提示TMJ發(fā)生了有利的改建，表現(xiàn)為髁突周圍以有改新善骨，形沉成積了；同正時常，的T2覆治療、后覆患蓋者，解內(nèi)除傾了性上深前覆牙得對下頜運動的限制，減小了切道斜度，使得開閉口及前伸后退運動過程中髁突對關(guān)節(jié)盤的撞擊減小，關(guān)節(jié)彈響的癥狀也得到了改善。

綜上所述，伴TMD的AngleⅡ2其髁突位置后移，并伴有不同程度的髁突頂部和內(nèi)側(cè)面的骨質(zhì)吸收。穩(wěn)定性板聯(lián)合固定矯治使髁突向前下方移位、表面骨質(zhì)發(fā)生適應(yīng)性改建，恢復(fù)了接近正常的髁突-關(guān)節(jié)窩位置關(guān)系，有益于伴TMD患者的治療。盡管矯治過程中髁突位置在垂直向存在復(fù)發(fā)，但矢狀向位置較穩(wěn)定，咬合關(guān)系等也得到了滿意的臨床改善。本研究尚未探討后續(xù)保持階段該類患者髁突位置的長期穩(wěn)定性，后續(xù)研究將探討其長期療效，并擬采用MRI探討其關(guān)節(jié)盤及周圍組織的變化。