產(chǎn)程中不同入量方式對(duì)母兒及分娩結(jié)局的影響

黃鑫 任瑞芳 魏曉云 任帥 張雙賢 韓娟 劉敬超 程萌 沈艷 馮曉莉 宋春紅 王怡 幺宏彥 王慧 王永清

產(chǎn)程中產(chǎn)婦究竟該如何攝入能量目前尚無(wú)定論。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議產(chǎn)婦在產(chǎn)程中禁食或僅攝入流食，替代以靜脈補(bǔ)液或口服功能性飲料，另一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自主飲食[1]。我國(guó)在產(chǎn)程中入量方式上無(wú)相關(guān)指南，各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)氐牧?xí)慣或經(jīng)驗(yàn)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行指導(dǎo)。為了探討產(chǎn)程中不同入量方式對(duì)母兒及分娩結(jié)局的影響，我們?cè)趨⒖剂藝?guó)際上相應(yīng)的指南以及大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，開(kāi)展本研究。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選取2017年6月到2019年6月在北京萬(wàn)柳美中宜和婦兒醫(yī)院分娩的253例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：足月初產(chǎn)，單胎頭位，骨盆正常，進(jìn)行陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)，胎盤(pán)位置異常，內(nèi)科合并癥如糖尿病、高血壓、重度貧血、心肺疾病等。出組標(biāo)準(zhǔn)：引產(chǎn)失敗未進(jìn)入產(chǎn)程或在研究過(guò)程中產(chǎn)婦主動(dòng)要求中斷實(shí)驗(yàn)者。最終共入組241例，出組12例。

2.方法

(1)研究方法：確定臨產(chǎn)后檢查產(chǎn)婦血糖、電解質(zhì)、尿常規(guī)，進(jìn)入第二產(chǎn)程或決定剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)行復(fù)查。記錄產(chǎn)程中發(fā)熱情況；新生兒檢查臍動(dòng)脈血?dú)饧澳氀?；所有產(chǎn)婦均在宮頸開(kāi)大2-4 cm時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛(椎管內(nèi)麻醉)。

(2)分組方法：將入組產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)分組法分成3組：①流質(zhì)飲食組，食物為配餐公司按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)配制(69 kcal/100 ml)，不限制進(jìn)食量及速度；②靜脈輸液組以200 ml/小時(shí)的速度輸注5%葡萄糖氯化鈉溶液(20 kcal/100 ml)；③功能性飲料組予以口服功能飲料(每100 ml含能量26.5 kcal、鉀21 mg、鈉49 mg)，囑按150 ml/小時(shí)的速度攝入。

(3)觀察指標(biāo)及定義：①入量情況：每小時(shí)攝入容量=第一產(chǎn)程中攝入的容量/第一產(chǎn)程時(shí)間；每小時(shí)攝入能量=第一產(chǎn)程中攝入的能量/第一產(chǎn)程時(shí)間；能量換算方法：流質(zhì)飲食能量(kcal)=流質(zhì)飲食容量(ml)×69 kcal/100 ml；靜脈輸液能量(kcal)=靜脈輸5%葡萄糖氯化鈉容量(ml)×20 kcal/100 ml；功能性飲料能量(kcal)=功能性飲料容量(ml)×26.5 kcal/100 ml。②產(chǎn)婦指標(biāo)：產(chǎn)程中發(fā)熱比率(體溫≥37.5°C)；產(chǎn)后出血量(胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量)；產(chǎn)后出血率(產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量，陰道分娩≥500 ml，剖宮產(chǎn)≥1000 ml)；酮體增加比率(第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)較產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)尿酮體增加的比率)；血糖變化=第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)血糖-產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)血糖(靜脈血糖)；低血鉀比率：第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦發(fā)生低血鉀(靜脈血鉀<3.5 mmo/L)的比率；低血鈉比率：第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦發(fā)生低血鈉(靜脈血鈉<135.0 mmo/L)的比率；產(chǎn)婦滿意度：產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程中攝入方式的主觀滿意情況。③新生兒指標(biāo)：Apgar評(píng)分≤7分的比率，臍動(dòng)脈血?dú)釶H值、乳酸值及臍血血糖，新生兒低血糖(新生兒生后30分鐘足跟血血糖<2.2 mmol/L)以及高膽紅素血癥的發(fā)生率。④分娩結(jié)局：自然分娩、器械助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比率。因第二產(chǎn)程受主觀影響較大，因此我們只分析第一產(chǎn)程時(shí)間。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 22.0。對(duì)于3組連續(xù)變量，首先進(jìn)行總體方差分析。若方差齊性，則進(jìn)行單因素ANOVA方差分析；若方差不齊，則進(jìn)行Brown-Forsythe校正方差分析。根據(jù)方差檢驗(yàn)結(jié)果判定：若F值大于1，P<0.05，各組有顯著差異，那么進(jìn)一步做事后多重比較(Scheffe法)，判斷是哪兩組之間的差異。對(duì)于3組分類變量，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(頻數(shù)大于5用卡方檢驗(yàn)，小于5用Fisher確切概率檢驗(yàn))，計(jì)算各組之間相關(guān)性P值以及χ2值。若三組之間存在差異，則用z檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間比較。

結(jié)果

1.一般資料及入量情況

各組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體重?zé)o顯著差異，骨盆正常并且均無(wú)合并癥，因此各組間具有可比性。各組產(chǎn)婦產(chǎn)程中攝入的容量與能量有顯著差異，流質(zhì)飲食組的產(chǎn)婦攝入容量及能量均最少。

2.入量方式對(duì)產(chǎn)婦的影響

流質(zhì)飲食組的發(fā)熱比率高于其他兩組。各組發(fā)生產(chǎn)后出血的比率無(wú)顯著差異。但平均出血量功能性飲料組最多，與流質(zhì)飲食組之間有顯著差異(P=0.008)，與靜脈輸液組無(wú)顯著差異(P=0.152)，流質(zhì)飲食組與靜脈輸液組間無(wú)顯著差異(P=0.460)。產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程中各種攝入方式的滿意度情況無(wú)顯著差異(P=0.200)，各組均在90.0%以上。

各組產(chǎn)婦血糖變化有顯著差異，其中流質(zhì)飲食組產(chǎn)婦的平均血糖在產(chǎn)程結(jié)束時(shí)下降，而其他兩組均升高。各組產(chǎn)婦尿酮體增加的比率無(wú)顯著差異。產(chǎn)程結(jié)束時(shí)各組發(fā)生低血鈉的比率無(wú)顯著差異，但發(fā)生低血鉀的比率接近顯著差異，進(jìn)行組間比較后發(fā)現(xiàn)此差異主要體現(xiàn)在流質(zhì)飲食組與功能性飲料組之間(P=0.035)，而流質(zhì)飲食組與靜脈輸液組(P=0.245)，靜脈輸液組與功能性飲料組(P=0.370)間無(wú)顯著差異。

3.入量方式對(duì)新生兒的影響

本研究中只有1例新生兒Apgar評(píng)分≤7分。各組臍動(dòng)脈血?dú)釶H值、乳酸值無(wú)顯著差異。臍血血糖有顯著差異，其中流質(zhì)飲食組臍血血糖較低，與其他兩組有顯著差異(P值分別為0.003，0.025)，而靜脈輸液組與功能性飲料組之間無(wú)顯著差異(P=0.876)。但新生兒低血糖情況各組無(wú)顯著差異，新生兒黃疸情況也無(wú)顯著差異。

4.入量方式對(duì)分娩結(jié)局的影響。各組產(chǎn)婦自然分娩率、陰道助產(chǎn)率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均無(wú)顯著差異，第一產(chǎn)程時(shí)間也無(wú)顯著差異。

表1 一般資料及入量情況

表2 入量方式與產(chǎn)程中癥狀及產(chǎn)后出血情況的關(guān)系

表3 入量方式與產(chǎn)婦生化指標(biāo)的關(guān)系

表4 入量方式對(duì)新生兒的影響

表5 入量方式與分娩結(jié)局及第一產(chǎn)程時(shí)間的關(guān)系

討論

目前全世界對(duì)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的入量方式無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，各個(gè)醫(yī)療協(xié)會(huì)也意見(jiàn)不一：世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)程中不應(yīng)干涉產(chǎn)婦進(jìn)食[2]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦:臨產(chǎn)孕婦可攝入適量清亮液體，不得攝入固體食物。對(duì)于有潛在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，例如肥胖、糖尿病或者有手術(shù)助產(chǎn)可能的，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否禁食[3]。中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2016版)指出:產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲食[4]。

不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員往往根據(jù)各自習(xí)慣進(jìn)行相應(yīng)臨床建議。目前文獻(xiàn)報(bào)道的入量方式基本有三種：自主飲食(多數(shù)為流食或半流食)、靜脈輸液以及補(bǔ)充功能性飲料[1]。自主進(jìn)食依從性好，但常常入量不足并且有些食物會(huì)導(dǎo)致嘔吐誤吸。靜脈輸液可以標(biāo)準(zhǔn)化，無(wú)胃腸道反應(yīng)，但有創(chuàng)，限制產(chǎn)婦活動(dòng)，并有容量負(fù)荷過(guò)大風(fēng)險(xiǎn)。功能性飲料可標(biāo)準(zhǔn)化，排空快，誤吸風(fēng)險(xiǎn)低，但個(gè)體對(duì)口味感受有差異，依從性不佳。不同入量方式對(duì)母兒及分娩結(jié)局的影響，在不同文獻(xiàn)中報(bào)道并不一致。

本研究發(fā)現(xiàn)不同入量方式對(duì)產(chǎn)婦有影響。有研究報(bào)道液體入量對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)熱有影響：液體入量<100 mL/h組產(chǎn)婦發(fā)熱率最高，100～200 mL/h組其次,200～300 mL/h組發(fā)熱率最低[5]。本研究對(duì)所有產(chǎn)婦均進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，流質(zhì)飲食組產(chǎn)程中入量最少，相應(yīng)發(fā)熱的比例明顯高于其他兩組，與文獻(xiàn)的報(bào)道一致。對(duì)產(chǎn)后出血的影響，Parsons的研究指出過(guò)量進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致胃腸道的血流增加，影響子宮的血流而發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血[6]。本研究中雖然各組產(chǎn)后出血率無(wú)明顯差異，但產(chǎn)后平均出血量卻存在區(qū)別。功能性飲料組產(chǎn)婦經(jīng)胃腸攝入的能量較流質(zhì)飲食組多，其產(chǎn)后出血量要明顯增加，原因可能與產(chǎn)婦的血流重新分布有關(guān)。

Kubli研究表明產(chǎn)程中功能性飲品并不影響胃排空，并且降低產(chǎn)婦酮癥及低血糖的幾率[7]。Dawood報(bào)道靜脈輸入葡萄糖能糾正產(chǎn)婦酮癥及低血糖[8]。本研究中各組產(chǎn)婦雖然酮體增加比例無(wú)顯著差異，但流質(zhì)飲食組產(chǎn)婦在產(chǎn)程結(jié)束時(shí)血糖下降，而其他兩組均升高，這可能與他們攝入的能量不同有關(guān)。研究中各組產(chǎn)婦發(fā)生低鈉血癥的比例無(wú)顯著差異，但發(fā)生低鉀血癥的比率接近顯著差異，主要體現(xiàn)在流質(zhì)飲食組與功能性飲料組之間，這可能與功能性飲料組產(chǎn)婦飲用的飲品中含有氯化鉀(21 mg/100 mL)有關(guān)。需要特殊注意的是，有文獻(xiàn)提出產(chǎn)程中補(bǔ)液要避免大量低滲液體，因?yàn)檫@會(huì)造成產(chǎn)婦的低鈉血癥，影響子宮收縮甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦腦水腫[8]。因此我們主張產(chǎn)程中可以靜脈輸注葡萄糖氯化鈉溶液或者口服等滲的功能飲品。

本研究發(fā)現(xiàn)不同入量方式對(duì)新生兒無(wú)影響。有研究報(bào)道產(chǎn)程中靜脈輸注葡萄糖可降低新生兒酸中毒比例[9]；產(chǎn)程中進(jìn)食可降低新生兒低血糖的發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道有所不同：各組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)釶H值、乳酸值無(wú)顯著差異，各組只有一例新生兒APGAR≤7分，說(shuō)明不同入量方式對(duì)新生兒窒息并無(wú)影響。各組新生兒低血糖以及新生兒黃疸的發(fā)生率也無(wú)顯著差異。只有臍血血糖存在顯著差異，其中流質(zhì)飲食組臍血血糖較低，這與產(chǎn)婦血糖變化的情況一致，說(shuō)明臍血血糖或許受母血影響較大而并不能準(zhǔn)確反映新生兒的血糖情況。

本研究發(fā)現(xiàn)不同入量方式對(duì)分娩結(jié)局無(wú)影響。有報(bào)道產(chǎn)程中是否進(jìn)食對(duì)產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局并無(wú)影響[11]，但也有研究表明產(chǎn)程中給予麥芽糊精等營(yíng)養(yǎng)液能加速產(chǎn)程[12]。Parsons的研究顯示過(guò)量進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，原因如前述可能是影響了子宮的血流因而發(fā)生宮縮乏力[6]。這表明經(jīng)胃腸攝入能量對(duì)宮縮的影響是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)制，還需要進(jìn)一步更精細(xì)化的實(shí)驗(yàn)去探討。關(guān)于靜脈補(bǔ)液對(duì)分娩結(jié)局的影響，Dawood等的研究顯示：產(chǎn)程中分別按250 mL/h與125 mL/h補(bǔ)液，另外一組單純進(jìn)食不補(bǔ)液。結(jié)果250 mL/h組產(chǎn)程時(shí)間更短，但不降低剖宮產(chǎn)率[8]。本研究結(jié)果是靜脈補(bǔ)液及功能性飲品雖然增加了產(chǎn)婦的入量及能量，但并不影響產(chǎn)程時(shí)間與分娩結(jié)局。

綜上所述，本研究提示產(chǎn)程中不同入量方式對(duì)新生兒及分娩結(jié)局無(wú)顯著影響，而對(duì)產(chǎn)婦卻有顯著影響：與產(chǎn)程中僅進(jìn)流食的產(chǎn)婦相比，靜脈輸液和補(bǔ)充功能性飲品可增加入量，降低產(chǎn)程中發(fā)熱比例并且對(duì)產(chǎn)婦的血糖穩(wěn)定、電解質(zhì)平衡有幫助。因此我們推薦在產(chǎn)程中，在產(chǎn)婦可以接受的情況下，經(jīng)過(guò)評(píng)估無(wú)高危因素，可以考慮補(bǔ)充靜脈輸液或者口服功能性飲料。需要注意的是，經(jīng)胃腸道攝入能量似乎存在一個(gè)閾值，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充能量會(huì)增加體力促進(jìn)宮縮，但如果補(bǔ)充過(guò)量會(huì)導(dǎo)致血液的重新分布而減少子宮的血流，進(jìn)而可能導(dǎo)致宮縮乏力并增加產(chǎn)后出血量。對(duì)于口服功能性飲料的合理用量，需要進(jìn)一步的研究確定。