踝關(guān)節(jié)鏡治療滑膜軟骨瘤病的療效觀察

周錦春，李祖希，左 強(qiáng)，宋黃鶴

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029

滑膜軟骨瘤病是一種緩慢進(jìn)展，病因不明的自限性疾病。其特點(diǎn)是覆蓋正常關(guān)節(jié)、滑囊和腱鞘的滑膜組織炎癥及化生，最終產(chǎn)生多發(fā)的關(guān)節(jié)游離體［1］。通?；ぼ浌橇霾『冒l(fā)于負(fù)重大關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病例占所有病例的70%，而踝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病發(fā)生率極低［2-3］。

滑膜軟骨瘤病如果不及時(shí)治療，會(huì)加速關(guān)節(jié)的退行性病變。Davis 等［4］報(bào)道指出滑膜軟骨瘤病可能惡變?yōu)檐浌侨饬?。因此滑膜軟骨瘤病是手術(shù)治療的良好適應(yīng)證，手術(shù)方案包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或傳統(tǒng)的開放手術(shù)［5-6］。

本研究回顧性分析利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，行前踝和后踝的游離體摘除及滑膜清理術(shù)并觀察術(shù)后患者的臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2016年1月—2020年1月在本院行踝關(guān)節(jié)鏡前后雙入路治療的滑膜軟骨瘤病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)資料符合滑膜軟骨瘤表現(xiàn)；②術(shù)后病理診斷確診為滑膜軟骨瘤??；③臨床資料完整。共10例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，納入研究。年齡為（38.7±20.8）歲，其中，男7 例，女3 例，病程為（40.8±15.9）個(gè)月。4 例為左踝關(guān)節(jié)，6 例為右踝關(guān)節(jié)。其中6 例存在明確的外傷史，其余4 例無明確外傷史。隨訪時(shí)間為（26.9±13.2）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案

所有患者由同一組醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案進(jìn)行治療。患者全身麻醉后，先取俯臥位，做后踝關(guān)節(jié)鏡。手術(shù)前將大腿止血帶充氣，使用4 mm 30°關(guān)節(jié)鏡。采用Van Dijk［7］介紹的方法做后踝的關(guān)節(jié)鏡入路。手術(shù)過程中，將后內(nèi)和后外入路交替作為觀察入路和工作入路，確保將后踝內(nèi)的游離體全部摘除。同時(shí)行滑膜切除術(shù)，清理范圍內(nèi)至踇長屈肌腱，外至腓骨長短肌腱，術(shù)中注意保護(hù)踝管內(nèi)的脛后血管及脛神經(jīng)。然后將患者取俯臥位，做前踝關(guān)節(jié)鏡。采用標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)和前外關(guān)節(jié)鏡入路，取出前踝內(nèi)的游離體同時(shí)行前踝滑膜切除術(shù)。在行前踝滑膜清理時(shí)，背伸踝關(guān)節(jié)，注意脛前血管神經(jīng)的保護(hù)。術(shù)畢縫合切口，加壓包扎。將游離體送病理檢驗(yàn)。

1.2.2 康復(fù)方案

術(shù)后患者采用相同的康復(fù)方案。在康復(fù)師的指導(dǎo)下，術(shù)后第1 天開始行主動(dòng)和被動(dòng)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練。術(shù)后2 周內(nèi)，扶雙拐部分負(fù)重行走。2周后縫線脫落，改單拐至完全脫拐，由部分負(fù)重逐漸過渡為完全負(fù)重行走。為緩解術(shù)后踝關(guān)節(jié)水腫，白天每2 h冷敷治療1次，每次10 min，晚上佩戴支具睡覺，直至水腫消失。

1.2.3 隨訪

術(shù)后2周到門診復(fù)查，觀察傷口愈合情況及康復(fù)進(jìn)程。然后每半年隨訪1次，進(jìn)行AOFAS評(píng)分［8］。術(shù)后1 年隨訪時(shí)按Abdelatif［9］的方法進(jìn)行手術(shù)滿意度評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者在前踝和后踝均有關(guān)節(jié)游離體，所有患者的游離體均被完全取出（圖1）。在術(shù)后復(fù)查的X線上未發(fā)現(xiàn)殘留游離體。10例患者均有滑膜炎癥表現(xiàn)，術(shù)中將病態(tài)滑膜完全切除（圖2）。有3例有前踝撞擊表現(xiàn)，在術(shù)中予骨贅切除，使撞擊消失。術(shù)中取出的游離體及病態(tài)滑膜均送病理檢查，病理結(jié)果確診為滑膜軟骨瘤?。▓D3）。

圖1 術(shù)中將游離體完全取出

圖2 病態(tài)滑膜完全切除

圖3 游離體病理切片

所有患者在術(shù)中都沒有發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后也沒有發(fā)生切口感染和關(guān)節(jié)內(nèi)感染。有2例患者術(shù)后自述腓淺神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木，但踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)不受限制，其中1 例在術(shù)后3 個(gè)月癥狀消失，另1 例到最后1次隨訪時(shí)也未緩解。

平均隨訪26 個(gè)月后，AOFAS 評(píng)分由術(shù)前的（60.6±10.7）分上升到術(shù)后的（93.5±5.7）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。9 例對(duì)手術(shù)結(jié)果表示非常滿意，1例對(duì)手術(shù)效果表示滿意，沒有患者表示不滿意。

沒有患者在隨訪期間發(fā)生游離體復(fù)發(fā)，也無滑膜炎表現(xiàn)。沒有患者出現(xiàn)滑膜軟骨瘤病惡變。

3 討論

本研究的10例患者術(shù)后平均隨訪超過2年，結(jié)果顯示采用關(guān)節(jié)鏡前后雙入路治療滑膜軟骨瘤病是一種有效的治療方法。術(shù)中可以完全摘除關(guān)節(jié)游離體，切除病變滑膜。這種手術(shù)方法療效優(yōu)良，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且在本研究中未有病例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為惡性軟骨肉瘤病。大部分患者對(duì)手術(shù)療效非常滿意。僅有1例對(duì)手術(shù)效果表示了中等程度的滿意。這位患者在接受治療時(shí)病程較長，年齡較大，踝關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)生了繼發(fā)性的骨關(guān)節(jié)炎，因此在術(shù)后早期肢體腫脹及疼痛緩解比其他患者要差一些（圖4）。但在最后一次隨訪過程中，該患者的AO?FAS 評(píng)分也由50 分提高到了80 分。該患者殘留的疼痛和功能障礙可能和繼發(fā)的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)。因此我們認(rèn)為對(duì)門診考慮踝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的患者應(yīng)該盡量在出現(xiàn)繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎前盡早選擇手術(shù)治療，從而更大程度地從關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中受益。

圖4 患者病程較長，接受手術(shù)時(shí)距骨軟骨損傷，有骨贅形成

滑膜軟骨瘤病發(fā)病原因不明，創(chuàng)傷可能是發(fā)病的原因。通過對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)和本研究中研究對(duì)象的回顧，我們發(fā)現(xiàn)約有一半的患者承認(rèn)曾有不同程度的踝關(guān)節(jié)扭傷病史?；ぼ浌橇霾≡谀行灾械陌l(fā)病率大約是女性患者的2～3 倍，發(fā)病年齡通常介于30～50歲之間［3］。本研究和流行病調(diào)查的結(jié)果相符，其中70%的患者為男性。僅有1例患者在20多歲發(fā)病并接受手術(shù)治療，其他9 例患者的發(fā)病年齡為30～50歲。

滑膜軟骨瘤病的起病通常較為緩和，從發(fā)病到確診平均需要5年［10］。踝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的臨床表現(xiàn)通常為關(guān)節(jié)的鈍痛，腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的受限，絞鎖，捻發(fā)感。有的病例也能在踝關(guān)節(jié)表面觸摸到較大的包塊。在本研究中，患者從發(fā)病到就診的平均時(shí)間為4年。僅有1例老年患者從發(fā)病到就診接受手術(shù)長達(dá)8年。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該患者的距骨軟骨磨損較為嚴(yán)重，這可能和關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的滑膜軟骨瘤在距骨表面摩擦有關(guān)?；ぼ浌橇霾⊥ǔＰ枰w格檢查結(jié)合X線的結(jié)果來診斷。術(shù)前一般需要進(jìn)一步檢查CT 和MR。CT 有助于判斷成熟滑膜軟骨瘤的數(shù)量以及分布范圍（圖5）。成熟的滑膜軟骨瘤直徑一般在5 mm 以上，采用層厚5 mm 的多排螺旋CT掃描，一般可以分辨踝關(guān)節(jié)前間室、后間室、內(nèi)外側(cè)溝內(nèi)的滑膜軟骨瘤，通過二維重建，可以在術(shù)前估算出游離體數(shù)目，前踝關(guān)節(jié)囊松弛，但對(duì)內(nèi)外側(cè)溝的檢查不能遺漏。后踝為潛在腔室，需要適當(dāng)清理踝間韌帶，確保后踝及跟距骨關(guān)節(jié)內(nèi)沒有游離體遺留。

圖5 術(shù)前CT有助于估計(jì)成熟游離體的數(shù)量

踝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病是一種累及前后踝全關(guān)節(jié)病變的疾病。有研究指出如果僅行游離體摘除，或者游離體摘除加部分滑膜切除術(shù)后滑膜軟骨瘤病的復(fù)發(fā)率要高于采用游離體摘除加滑膜完全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率［1］。有研究指出，無論是開放還是關(guān)節(jié)鏡下，僅行前踝的滑膜軟骨瘤病的患者會(huì)在初次手術(shù)后發(fā)生后踝也出現(xiàn)滑膜軟骨瘤游離體的疾病復(fù)發(fā)［11-12］。本研究10例患者前后雙踝均有游離體，采取了前后雙入路的游離體摘除加滑膜完全切除術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下，可以清楚地看到滑膜的的炎癥反應(yīng)（圖2A），并且較切開手術(shù)更能徹底清除關(guān)節(jié)滑膜。術(shù)后的游離體及滑膜病理報(bào)告支持滑膜軟骨瘤病的診斷。所有患者在平均26 個(gè)月隨訪的過程中均未發(fā)生滑膜軟骨瘤病的復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下取出游離體加完全滑膜的切除能有效緩解臨床癥狀，降低疾病復(fù)發(fā)。

滑膜軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅陌l(fā)生率不同，研究報(bào)道的結(jié)果從6.4%到25%不等［13-14］。Biazzo等［15］報(bào)道滑膜軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅钠骄鶗r(shí)間為11.2年。本研究中，10例患者隨訪（26.9±13.2）個(gè)月，在最終隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)滑膜軟骨瘤復(fù)發(fā)。本研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此對(duì)關(guān)節(jié)鏡下游離體切除加滑膜的完全切除是否能降低滑膜軟骨瘤惡變不能提供直接證據(jù)。但是Murphey［10］指出滑膜軟骨瘤的復(fù)發(fā)會(huì)誘導(dǎo)其惡變?yōu)檐浌侨饬?，因此認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下游離體切除加滑膜的的術(shù)式在保證滑膜完全切除的前提下可降低滑膜軟骨瘤的復(fù)發(fā)，進(jìn)而降低其惡變的可能性。

本研究采用踝關(guān)節(jié)前后雙入路治療滑膜軟骨瘤病?；颊卟捎萌砺樽?，先做后踝關(guān)節(jié)鏡，后踝做完后縫合切口，松止血帶。翻轉(zhuǎn)體位，重新消毒鋪無菌單后再做前踝。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是能夠在不需要踝關(guān)節(jié)牽引的情況下充分在前踝及后踝內(nèi)完成游離體的摘除和滑膜的清理。不足之處是理論上在反轉(zhuǎn)體位時(shí)可能增加切口的污染，止血帶的松解和重新充氣可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)的血腫甚至下肢靜脈的血栓。但在本研究中，并未發(fā)生關(guān)節(jié)的感染和血栓的形成。我們認(rèn)為周全的圍手術(shù)期管理可以有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究認(rèn)為采用踝關(guān)節(jié)前后雙入路治療滑膜軟骨瘤病可以完全取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體并行徹底的滑膜切除。而完全的滑膜切除可以保證降低滑膜軟骨瘤病的復(fù)發(fā)，從而達(dá)到降低滑膜軟骨瘤病惡變的可能性。