機(jī)械通氣患者右美托咪定和咪達(dá)唑侖兩種鎮(zhèn)靜方法的療效

張建功，馬永昌，趙勝雷，羅克金

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京 102400

ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者無論身體還是精神，無時無刻不在經(jīng)受強(qiáng)烈的不良刺激，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU 的基本治療手段，能夠消除患者的不適感，降低機(jī)體代謝率，降低患者器官氧耗，給患者身體恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會［1］。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是一把“雙刃劍”，在降低應(yīng)激反應(yīng)，降低器官氧耗的同時，也會一定程度上抑制器官功能，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。咪達(dá)唑侖作為國內(nèi)ICU 經(jīng)典鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜效果可靠，但是因其容易鎮(zhèn)靜過度及停藥后代謝緩慢的特點(diǎn)而飽受詬病，目前對于ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者，建議采用非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜或者右美托咪定鎮(zhèn)靜［1］。右美托咪定作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物，其臨床效果及安全性還需要不斷探索。本研究旨在探究給予機(jī)械通氣患者不同鎮(zhèn)靜方式的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京市房山區(qū)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年10 月至2020 年10 月入ICU 且氣管插管機(jī)械通氣患者112例，其中14例被剔除，包含腦疝GCS3分8例，死亡2例，非醫(yī)囑離院4例，最終進(jìn)入研究98例。男性58例，女性40例，年齡（45.65±8.39）歲，年齡范圍26～81 歲。重癥肺炎21例，復(fù)合傷21例，胃腸腫瘤術(shù)后15例，ARDS11例，冠脈搭橋術(shù)后10例，開顱術(shù)后10例（術(shù)后清醒），腦卒中3例，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）5例，食道腫瘤2例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求，所有治療方案均獲得患者近親屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲者；機(jī)械通氣時間＞24 h 者；需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有譫妄或者認(rèn)知障礙或者腦血管后遺癥不能交流者；既往有精神疾病或者長期服用抗精神病類藥物者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定且應(yīng)用血管活性藥物收縮壓仍＜90 mm Hg 或者＞180 mm Hg 持續(xù)3 h 者；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過敏者；妊娠及哺乳期婦女；Ⅱ、Ⅲ級房室傳導(dǎo)阻滯者；心肌梗死急性期者；嚴(yán)重心動過緩，心率＜50 次/分者；不能配合研究者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中病情加重符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；中途非醫(yī)囑離院或死亡者；行血液凈化治療者；停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療6 h 后仍不能喚醒者。

1.3 方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組（48例）和咪達(dá)唑侖組（50例）。（1）所有病人入ICU 后均給予機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)模式及參數(shù)根據(jù)患者病情及血?dú)夥治稣{(diào)整。（2）所有病人均給予地佐辛鎮(zhèn)痛治療，應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）進(jìn)行評分并調(diào)整地佐辛用量，其目標(biāo)值為＜3 分。（3）在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖組：給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL：10 mg）0.03～0.05 mg/kg 靜脈注射約2 min，再給予0.05 mg·kg-1·h-1靜脈泵入維持；右美托咪定組：給予鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）0.5～1 μg/kg 靜脈注射10 min，繼續(xù)予0.2～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵入維持。開始治療后每小時應(yīng)用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目標(biāo)分?jǐn)?shù)為-2～1 分，達(dá)標(biāo)后每日4 h 評估一次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物。（4）每日晨7 點(diǎn)停止所有鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）進(jìn)行疼痛評分，并進(jìn)行SBT 脫機(jī)篩查，予滿足脫機(jī)條件者脫離呼吸機(jī)，不能脫機(jī)者繼續(xù)相應(yīng)治療。每日4 次使用ICU 意識模糊評估法（CAM-ICU）評估患者譫妄情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分。（2）患者機(jī)械通氣時間，帶氣管插管時間，ICU 住院時間，譫妄發(fā)生情況，鎮(zhèn)痛藥物（地佐辛）用量。（3）不良事件發(fā)生情況：低血壓（SBP＜90 mm Hg），嚴(yán)重竇緩（HR＜50 次/分），窒息，嚴(yán)重心血管意外。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以表示，兩組間行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料

兩組患者性別、年齡、體重、APACHE Ⅱ評分等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療效果

與咪達(dá)唑侖組比較，右美托咪定組在患者機(jī)械通氣時間，帶氣管插管時間，ICU 住院時間和鎮(zhèn)痛藥物（地佐辛）用量方面均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較（）

表2 兩組患者治療效果比較（）

注：與咪達(dá)唑侖組相比，aP＜0.05。

2.3 不良事件發(fā)生情況

右美托咪定組較咪達(dá)唑侖組心動過緩及低血壓發(fā)生率更高，譫妄的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件比較［例（%）］

3 討論

ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者病情較危重，病痛的打擊，陌生的環(huán)境，睡眠剝奪及對死亡的恐懼，時時刻刻折磨著病人，這種惡性刺激可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動掙扎，甚至認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者危及患者生命［2］。有研究表明，機(jī)械通氣是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素［3,4］，而與非譫妄患者相比，ICU 譫妄患者的病死率更高。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能有效減少氣管插管對病人的惡性刺激，改善預(yù)后［1］。對ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，已成為行業(yè)共識。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具有起效快，對呼吸、循環(huán)影響小，停藥后代謝迅速，無蓄積等特點(diǎn)，然而目前還沒有發(fā)現(xiàn)如此完美的藥物。咪達(dá)唑侖是臨床經(jīng)典鎮(zhèn)靜藥物，具有靜脈推注起效快、鎮(zhèn)靜效果好、逆行性遺忘等特點(diǎn)，但同時也有苯二氮卓類的呼吸抑制、停藥后代謝緩慢等特點(diǎn)［5-8］。右美托咪定作為新型鎮(zhèn)靜藥物，代謝迅速、可靠，但是有降心率、血壓的不足。故臨床上到底選擇哪種鎮(zhèn)靜方式尚存在爭論。

右美托咪定是一種非苯二氮卓類的高選擇性α2受體激動劑，通過抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性拮抗α2受體，起到減輕交感興奮風(fēng)暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，沒有抗驚厥作用。具有起效快、半衰期短、易喚醒、不抑制呼吸的特點(diǎn)。有研究顯示與咪達(dá)唑侖相比，應(yīng)用右美托咪定的患者機(jī)械通氣時間更短［9］，能明顯縮短住ICU 住院時間［10-11］。

咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類藥物，具有起效快、誘導(dǎo)遺忘的特點(diǎn)，是ICU 內(nèi)重要的鎮(zhèn)靜藥物，特別是對焦慮、酒精戒斷及癲癇患者適用。同時苯二氮卓類藥物還具有易蓄積、代謝慢、容易鎮(zhèn)靜過深等特點(diǎn)，限制其臨床使用［12-13］。

在本研究中，與咪達(dá)唑侖組比較，右美托咪定組在患者機(jī)械通氣時間，帶氣管插管時間，ICU 住院時間均明顯減少，與既往研究結(jié)果相同［12-13］。分析原因可能為右美托咪定代謝更快，停藥后喚醒時間更短，患者帶氣管插管時間相應(yīng)減少，拔管更快速，ICU 住院時間也就更短。右美托咪定除了有鎮(zhèn)靜作用還有輕微鎮(zhèn)痛作用，能與地佐辛的鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用而減少地佐辛用量。本研究中右美托咪定組鎮(zhèn)痛藥物（地佐辛）用量方面較咪達(dá)唑侖組更少，與蘇俊、汪燕等的研究結(jié)果一致［14-15］。其機(jī)制考慮為通過藍(lán)斑的調(diào)節(jié)作用，抑制傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞［16］。李強(qiáng)等［17］發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠引起低血壓和心動過緩，本研究顯示右美托咪定組相比咪達(dá)唑侖組有更多的低血壓和心動過緩發(fā)生率，與過往研究相符［18］。雖然理論上可以用阿托品糾正心動過緩，但臨床中還是會給病人帶來一定未知風(fēng)險。有研究指出，右美托咪定導(dǎo)致的心動過緩可能與負(fù)荷劑量的給藥時間有關(guān)，負(fù)荷劑量的給藥時間分別為5 min 和10 min 時心動過緩的嚴(yán)重程度要重于給藥20 min［19］。

譫妄是一種急性發(fā)生的注意力和意識障礙，具有在短時間內(nèi)波動，并有認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，常見于成人危重癥患者，是急性腦功能障礙的常見表現(xiàn)。ICU 患者因焦慮、麻醉、缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等原因，可能出現(xiàn)譫妄癥狀。有研究表明近1/3 的ICU 患者發(fā)生譫妄，而機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率更高［20-21］。有研究表明，咪達(dá)唑侖可增加譫妄發(fā)生率，而右美托咪定明確可以減少譫妄的發(fā)生［22-23］。本研究中右美托咪定組較咪達(dá)唑侖組譫妄發(fā)生率更低，印證了過往研究結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定能夠減少ICU 機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時間，帶氣管插管時間及ICU 住院時間，有效降低譫妄發(fā)生率，鎮(zhèn)靜深度易控制，易喚醒。但也要注意右美托咪定也可以引起低血壓和心動過緩，臨床使用中必須密切監(jiān)測。