腸道支架置入術(shù)治療急性梗阻性結(jié)直腸癌的效果觀察

徐遠(yuǎn)，曲智鋒，王培，王鑫

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南洛陽(yáng)471000

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，7%～28%的結(jié)直腸癌患者的首發(fā)癥狀為急性腸梗阻。急性腸梗阻多發(fā)生于左半結(jié)腸。臨床上，多采用手術(shù)切除后行結(jié)腸造瘺術(shù)的方法治療結(jié)直腸癌，但急診手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于擇期手術(shù)的患者，5年生存率亦明顯降低，因此，針對(duì)結(jié)直腸癌所致的急性腸梗阻，其治療應(yīng)以解除梗阻為主，待腸道功能恢復(fù)后再行根治性手術(shù)治療。近年來(lái)，腸道支架置入術(shù)解除消化道惡性梗阻的方法逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，其也是結(jié)直腸癌合并腸梗阻的新型治療方法，在臨床已得到廣泛的應(yīng)用。研究證實(shí)，結(jié)腸鏡下置入支架能夠有效解除腸梗阻，使急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減小機(jī)體創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善預(yù)后。為了進(jìn)一步了解腸道支架置入術(shù)在結(jié)直腸癌合并急性梗腸阻中的應(yīng)用效果，本研究探討了腸道支架置入術(shù)與常規(guī)手術(shù)對(duì)急性梗阻性結(jié)直腸癌患者療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的急性梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹部脹痛、進(jìn)食困難、嘔吐、排便不暢、便血等不同程度的腸梗阻癥狀；②立位腹部平片示結(jié)腸梗阻征象，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面；③通過(guò)腹部CT檢查明確及病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌伴腸梗阻；④鋇灌腸示梗阻部位鋇劑通過(guò)受阻，呈不規(guī)則充盈缺損；⑤病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑>6 cm或伴有腫瘤周圍組織廣泛浸潤(rùn)；②發(fā)生局部或播散性腹膜種植轉(zhuǎn)移；③腹部嚴(yán)重粘連；④合并穿孔等其他急腹癥；⑤重度肥胖；⑥合并凝血功能障礙；⑦合并心、肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙或不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入90例急性梗阻性結(jié)直腸癌患者，并依據(jù)治療方式的不同分為支架置入組（n=48）和常規(guī)手術(shù)組（n=42）。支架置入組中，男26例，女22例；年齡52～75歲，平均（63.18±6.84）歲；病程1～5年，平均（2.58±0.87）年；腫瘤類型：直腸癌16例，乙狀結(jié)腸癌18例，降結(jié)腸癌14例；腫瘤直徑3～10 cm，平均（6.41±1.08）cm；術(shù)前Dukes分期：B期13例，C期17例，D期18例；術(shù)后Dukes分期：ⅡA期13例，ⅡB期25例，ⅢA期10例。常規(guī)手術(shù)組中，男23例，女19例；年齡50～73歲，平均（62.86±7.11）歲；病程1～5年，平均（2.45±0.92）年；腫瘤類型：直腸癌15例，乙狀結(jié)腸癌15例，降結(jié)腸癌12例；腫瘤直徑3～12 cm，平均（6.62±1.11）cm；術(shù)前Dukes分期：B期11例，C期15例，D期16例；術(shù)后Dukes分期：ⅡA期12例，ⅡB期23例，ⅢA期7例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤直徑、病理分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受了腹部CT、腸鏡等常規(guī)檢查以明確梗阻部位及病變腸管長(zhǎng)度，并接受了抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等常規(guī)處理措施，以改善心肺功能。

支架置入組患者行腸道支架置入術(shù)。術(shù)前，對(duì)患者予以麻醉鎮(zhèn)靜，待平穩(wěn)后，給予常規(guī)清潔灌腸，沿腸道將腸鏡置入至腸道狹窄位置，通過(guò)X線片觀察腸道內(nèi)情況。沿著腸道插入超滑導(dǎo)絲以及雙腔造影管，直至狹窄位置或梗阻位置，通過(guò)三腔針狀切開(kāi)刀使導(dǎo)絲不斷調(diào)整插入方向，使其進(jìn)入腸腔內(nèi)充滿氣體，注入造影劑至腸道，緩慢推出造影管，判斷導(dǎo)絲具體路徑和狹窄段具體長(zhǎng)度。通過(guò)X線找到腸管擴(kuò)張段，重新推送軟頭超硬導(dǎo)絲，緩慢推出置入腸管的造影管，依據(jù)患者梗阻情況，為患者選取大小合適的腸道金屬支架，置入至梗阻處的病灶位置，通過(guò)X線監(jiān)測(cè)，將其送入腸道并釋放支架。支架置入后，觀察腸道通暢情況。6～12 h后梗阻癥狀緩解，予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、流質(zhì)飲食等治療。支架置入3～7天后，梗阻癥狀緩解，行結(jié)腸鏡檢查以明確病變情況，準(zhǔn)備行外科手術(shù)治療。腫瘤一期切除吻合，依據(jù)患者情況予以對(duì)癥處理。2周后根據(jù)病理結(jié)果及恢復(fù)情況，予以放化療等綜合治療。若評(píng)估腫瘤不可切除，則予以姑息性治療結(jié)合放化療等綜合治療。

常規(guī)手術(shù)組患者行急診手術(shù)治療。行剖腹探查后行解除腸梗阻的手術(shù)，根據(jù)患者一般情況及腫瘤位置決定手術(shù)方式，例如，乙狀結(jié)腸癌合并梗阻，于左下腹旁正中切一小口，上至臍上2 cm，下至恥骨聯(lián)合，充分胃腸道減壓和灌洗后，沿腸系膜將小腸翻轉(zhuǎn)至右側(cè)，提起乙狀結(jié)腸，沿其腸系膜左側(cè)根部和降結(jié)腸腹膜的翻折處剪開(kāi)，充分游離結(jié)腸，期間注意保護(hù)輸精管和輸尿管，分離或切除左髂血管前淋巴結(jié)，以止血鉗鉗住腸系膜下動(dòng)脈，離斷結(jié)扎。術(shù)后依據(jù)患者情況予以對(duì)癥處理，2周后根據(jù)病理結(jié)果及恢復(fù)情況予以放化療等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、腫瘤根治性切除率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②分別于手術(shù)前及手術(shù)后2周抽取兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，以3000 r/min的離心速度離心10 min后收集血清。采用免疫比濁法檢測(cè)兩組患者血清中的C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。采用溴甲酚紫法檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALB）水平。③比較兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后2周的狹窄段直徑和梗阻緩解率。④治療結(jié)束后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期3年的的隨訪，以患者死亡或隨訪截止時(shí)間為隨訪終點(diǎn)。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、平均生存期和3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者均完成了手術(shù)切除術(shù)。支架置入組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于常規(guī)手術(shù)組患者，腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)手術(shù)組患者，腫瘤根治性切除率高于常規(guī)手術(shù)組，姑息性切除率低于常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 CRP、ALB水平的比較

手術(shù)前，兩組患者血清中的CRP、ALB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）；手術(shù)后，兩組患者血清中的CRP水平均低于本組手術(shù)前，ALB水平均高于本組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。手術(shù)后，支架置入組患者血清中的CRP水平低于常規(guī)手術(shù)組患者，ALB水平高于常規(guī)手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=7.769、3.572，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清中CRP、ALB水平的比較（± s）

2.3 狹窄段直徑、梗阻緩解率的比較

手術(shù)前，支架置入組患者和常規(guī)手術(shù)組患者的狹窄段直徑分別為（1.38±0.44）cm、（1.42±0.37）cm，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）；手術(shù)后，支架置入組患者的狹窄段直徑為（5.58±1.39）cm，大于常規(guī)手術(shù)組患者的（4.21±1.22）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=4.936，

P

﹤0.05）。兩組患者的梗阻緩解率均為100%。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

支架置入組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%（2/48），低于常規(guī)手術(shù)組患者的21.43%（9/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.221，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

2.5 生存情況的比較

截至隨訪終點(diǎn)，兩組患者均完成隨訪，無(wú)刪失病例。支架置入組患者的平均生存期為（21.43±11.18）個(gè)月，常規(guī)手術(shù)組患者的平均生存期為（17.93±11.30）個(gè)月，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。支架置入組患者的3年生存率為31.25%（15/48），常規(guī)手術(shù)組患者的3年生存率為23.81%（10/42），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。

3 討論

針對(duì)急性梗阻性結(jié)直腸癌，解除梗阻是外科臨床醫(yī)師的緊急處理事宜，而腫瘤根治性切除術(shù)并非急診手術(shù)，因此，可首先采用非手術(shù)的方式解除腸梗阻，待機(jī)體狀況穩(wěn)定后擇期行腫瘤切除術(shù)，能夠最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，由于腸道功能受到影響，腸梗阻患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況，加之腫瘤患者的免疫力多低下，常伴有多種系統(tǒng)性慢性疾病，患者的手術(shù)耐受性差，無(wú)法較好地進(jìn)行腸道清潔，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

依據(jù)中國(guó)相關(guān)結(jié)直腸癌指南推薦，治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻的最佳方法是術(shù)前置入支架，以緩解梗阻并做好腸道準(zhǔn)備，再擇期進(jìn)行腫瘤根治性切除術(shù)。支架置入術(shù)最早用于膽道疾病的治療，近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于血管狹窄及結(jié)直腸癌合并腸梗阻的治療。其目的主要是通暢腸道，糾正患者機(jī)體電解質(zhì)平衡，為下一步腫瘤切除術(shù)做好準(zhǔn)備。手術(shù)方式則可選取開(kāi)腹式或腹腔鏡手術(shù)。本研究進(jìn)行的腸道支架置入術(shù)是開(kāi)放性手術(shù)，由具備一定經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在X線輔助線放置金屬支架，通過(guò)造影了解腸道大小、狹窄程度，選取合適直徑與長(zhǎng)度的支架；對(duì)于嚴(yán)重狹窄患者，則需先進(jìn)行擴(kuò)張，操作宜輕柔，避免引起出血、穿孔等并發(fā)癥。雖然早期有支架植入結(jié)腸成功率低、術(shù)后出現(xiàn)穿孔的研究報(bào)道，其應(yīng)用備受爭(zhēng)議，但隨著支架置入術(shù)的不斷發(fā)展與成熟及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，其植入成功率逐漸提高。朱為民等研究證實(shí)，在結(jié)腸癌惡性梗阻的治療中，腸道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，且在解除梗阻、姑息治療方面具有優(yōu)勢(shì)。

本研究中，支架置入組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于常規(guī)手術(shù)組患者，腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)手術(shù)組患者，腫瘤根治性切除率明顯高于常規(guī)手術(shù)組，說(shuō)明經(jīng)腸道支架置入術(shù)后，行腫瘤切除術(shù)相較于常規(guī)急診手術(shù)治療急性梗阻性結(jié)直腸癌的效果更加顯著，清掃淋巴結(jié)更加徹底，縮短了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，提高了腫瘤切除率。這是由于支架置入組患者術(shù)前經(jīng)過(guò)了充分的營(yíng)養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備后，腸道及腫瘤周圍局部炎癥反應(yīng)、腸管積氣擴(kuò)張情況均有所改善，腸道水腫程度減退，腸系膜及周圍淋巴結(jié)清晰可見(jiàn)，提高了手術(shù)的清除率，且腹腔積液少，腸蠕動(dòng)活躍，病灶及周圍淋巴結(jié)暴露明顯，有利于手術(shù)操作及患者術(shù)后恢復(fù)。但常規(guī)手術(shù)組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于12枚，不符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中的分期要求，認(rèn)為可能與病理檢查淋巴結(jié)不夠全面有關(guān)。本研究通過(guò)比較兩組患者的狹窄段直徑可知，支架置入組患者的狹窄段直徑大于常規(guī)手術(shù)組，進(jìn)一步證實(shí)支架置入術(shù)相較于常規(guī)急診手術(shù)解除梗阻的效果更優(yōu)，有助于下一步腫瘤根治性切除術(shù)的實(shí)施。

經(jīng)支架置入治療后，急性梗阻結(jié)直腸癌患者的梗阻癥狀明顯緩解，通過(guò)抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后，患者的機(jī)體狀況逐漸好轉(zhuǎn)。本研究選取CRP、ALB反映患者的機(jī)體狀況。CRP是與炎癥反應(yīng)相關(guān)的急性反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、感染、炎癥的情況下，其水平會(huì)顯著上升，且上升幅度與創(chuàng)傷、感染程度密切相關(guān)；在梗阻病情中，CRP水平亦有相似變化。ALB是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，支架置入組患者血清中的CRP水平低于常規(guī)手術(shù)組患者，ALB水平高于常規(guī)手術(shù)組患者（P﹤0.05），說(shuō)明行支架置入患者的全身機(jī)體狀態(tài)改善更明顯，相較于常規(guī)急診手術(shù)，支架置入術(shù)能夠在擇期手術(shù)前充分做好營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備，有利于腫瘤切除術(shù)的實(shí)施，提高療效，減少并發(fā)癥。

由于糞便主要存儲(chǔ)于存在大量細(xì)菌的腸道內(nèi)，且腸道的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，腸道支架植入及手術(shù)時(shí)機(jī)的選取需謹(jǐn)慎，避免發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本研究通過(guò)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況可知，支架置入組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組患者（P﹤0.05）。本研究支架置入術(shù)采用的支架為鈦鎳記憶合金支架，在體溫下具有良好的生物相容性、腐蝕性、記憶性及超強(qiáng)彈性，能隨著腸道蠕動(dòng)而變形，且能夠保持腸道通暢，不會(huì)產(chǎn)生不適感。但支架置入的操作需結(jié)合X線輔助，不僅能夠提高置入成功率，縮短操作時(shí)間，還能夠準(zhǔn)確定位，減輕患者痛苦，減少手術(shù)并發(fā)癥。通過(guò)為期3年的隨訪，支架置入組的平均生存期為（21.43±11.18）個(gè)月，常規(guī)手術(shù)組的平均生存期為（17.93±11.30）個(gè)月，支架置入組3年生存率為31.25%，常規(guī)手術(shù)組3年生存率為23.81%，雖然無(wú)明顯差異，但可以看出支架置入組的生存獲益優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組。

綜上所述，相較于常規(guī)外科急診手術(shù)，腸道支架置入術(shù)治療急性梗阻性結(jié)直腸癌的效果更優(yōu)，雖然不能明顯提高生存率及延長(zhǎng)生存時(shí)間，但梗阻解除及淋巴清掃得更加徹底，且明顯縮短了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、可靠的治療方式。