高位SMAS筋膜聯(lián)合“拉網(wǎng)式”脫垂頰脂墊懸吊在面部除皺術(shù)中的臨床應(yīng)用

李振剛

摘要：目的：探究高位SMAS筋膜聯(lián)合"拉網(wǎng)式"脫垂頰脂墊懸吊在面部除皺術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法：選取2017年1月～2021年8月在我院行面部除皺術(shù)的患者40例，行高位SMAS筋膜除皺手術(shù)的同時(shí)，對(duì)頰脂墊脂肪予以“拉網(wǎng)式”懸吊。分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因，及患者對(duì)本治療方案的滿意度。結(jié)果：采取本治療方案的40例患者均順利完成整個(gè)手術(shù)，術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)血腫;滿意度調(diào)查顯示，40例患者的主觀滿意率達(dá)95%（38/40）。結(jié)論：高位SMAS筋膜聯(lián)合"拉網(wǎng)式"脫垂頰脂墊懸吊在面部除皺術(shù)，可以改善患者頰脂墊下垂膨出的狀態(tài)，達(dá)到中下面部年輕化的目的，值得在臨床推薦使用。

關(guān)鍵詞：高位SMAS筋膜;“拉網(wǎng)式”脫垂頰脂墊懸吊;面部除皺術(shù);頰脂墊

導(dǎo)致面部老化的原因涉及皮膚、軟組織和骨骼多個(gè)方面，主要的臨床表現(xiàn)是皮膚松垂、皮下組織下垂堆積、鼻唇溝加深、下頜緣贅肉形成。面部除皺術(shù)又稱面部提升術(shù)，是對(duì)抗面部老化最直接有效的方法，目前已成為整形外科中最常見(jiàn)的外科手術(shù)之一，其中最經(jīng)典的是外側(cè)入路高位面部表淺肌肉筋膜系統(tǒng)（SMAS）顳頰頸部除皺術(shù)[1]。SMAS主要是對(duì)面部結(jié)構(gòu)進(jìn)行多重懸吊，但是該方法對(duì)于體積較大的頰脂墊懸吊效果有限，尤其是中下部[2]。因此，如何在以面部軟組織多重懸吊的基礎(chǔ)上，保證去除多余皮膚并提緊固定的同時(shí)，積極懸吊頰脂墊并重新定位，以增加眶下、顴弓下及顳部組織容量值得探討。因此，本研究在對(duì)患者行高位SMAS筋膜除皺手術(shù)的同時(shí)，對(duì)頰脂墊脂肪予以“拉網(wǎng)式”懸吊，取得較好的臨床效果。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月～2021年8月在我院行面部除皺術(shù)的患者40例為主要研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）面部老化類型包含以下任何一項(xiàng)者均可：皮膚松弛、皺紋加深、眼瞼松弛下垂、眉下垂、魚(yú)尾紋、鼻唇溝加深等;（2）均要求通過(guò)手術(shù)改善面部老化癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦血管和其他系統(tǒng)性疾病者;（2）心理相關(guān)疾病者;（3）需長(zhǎng)期持續(xù)服用抗凝藥物者。其中男2例，女38例，年齡28～60歲，平均（49.53±3.19）歲;同期手術(shù)類型：瞼袋去除術(shù)21例，脂肪填充術(shù)8例，重瞼成形術(shù)7例，下瞼退縮矯正術(shù)4例。所有患者均對(duì)治療的過(guò)程、結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)具有絕對(duì)的知情權(quán)，并由患者本人主筆簽署《知情同意書(shū)》。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員術(shù)前詳細(xì)了解患者的訴求，并根據(jù)患者面部的實(shí)際情況進(jìn)行全面的評(píng)估，為患者設(shè)計(jì)科學(xué)的切口。為確保手術(shù)的順利進(jìn)行，所有患者的手術(shù)均在全身麻醉的狀態(tài)下完成。當(dāng)麻醉藥物發(fā)揮效用后，護(hù)理人員為患者做好面部手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

1.2.2 切口設(shè)計(jì)：在顳部發(fā)際內(nèi)4～5cm處，沿耳前輪廓和皮紋設(shè)計(jì)耳前曲線形切口;沿耳輪腳、耳屏、耳垂輪廓，繞至耳垂后側(cè)，向上至顱耳溝下1/2處，水平延伸至發(fā)際線，再沿發(fā)際線下行約4cm。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)顳部達(dá)顳淺筋膜淺面，仔細(xì)分離，注意保護(hù)毛囊，分離至外眥水平，將眼輪匝肌與皮膚下組織完全分離。沿耳前切口切開(kāi)皮膚，沿顳部、耳后切口線向下延伸，在冷光源輔助下，于皮下脂肪層由外向內(nèi)銳性剝離，仔細(xì)離斷顴弓韌帶、下頜緣韌帶與皮膚的連接。注意保持皮瓣的厚度。

1.2.3 SMAS瓣的剝離：從耳前切口開(kāi)始，于SMAS深面采用長(zhǎng)柄組織剪精細(xì)分離松解，剝離范圍局限于SMAS瓣的不動(dòng)區(qū)，即SMAS瓣覆蓋腮腺筋膜淺面的區(qū)域。每剝離1cm，向后上方輕輕牽拉SMAS瓣，當(dāng)能觀察到鼻唇溝的深度和走行角度可以隨著牽拉而發(fā)生改變時(shí)，則停止向內(nèi)剝離。在分離SMAS皮瓣至咬肌皮韌帶遠(yuǎn)端時(shí)，頰脂墊即清晰可見(jiàn)，于耳輪腳以上縱行切開(kāi)顳淺筋膜，使用桃形剝離子在顳肌淺面進(jìn)行廣泛松解。整體手術(shù)剝離范圍的內(nèi)界為外眥、顴突最高點(diǎn)、咬肌前緣、鼻翼外2cm、口角外2cm;垂直向下延伸到頸部至第1條頸橫紋。剝離術(shù)區(qū)用0.02%利多卡因浸潤(rùn)腫脹麻醉。完成一側(cè)剝離后，再剝離另一側(cè)，以減少單位時(shí)間內(nèi)體內(nèi)蓄積的麻醉藥物總量，每側(cè)面部腫脹液的注射量基本一致。

1.2.4 SMAS外周懸吊：用2-0可吸收線將耳前SMAS瓣以向外上的矢量折疊縫合。將顯露的頸闊肌與胸鎖乳突肌肌鞘縫合，進(jìn)行外周懸吊。

1.2.5 頰脂墊的“拉網(wǎng)式”懸吊：用2-0可吸收縫線，將分離的脫垂脂肪墊體懸吊固定于其上方的SMAS-頤肌上，并提高頰脂墊，此為“網(wǎng)袋口”。在皮膚表面經(jīng)額突點(diǎn)至口角水平做5等分的垂線，助手使用紋式鉗尖輕截標(biāo)記點(diǎn)，以便術(shù)者確定皮下對(duì)應(yīng)的懸吊點(diǎn)。術(shù)者在SMAS的“可動(dòng)區(qū)”使用2-0 PDS-Ⅱ縫線對(duì)等分點(diǎn)進(jìn)行深處錨定+耳前打結(jié)，這10股縫線構(gòu)成“網(wǎng)袋”的主體，約束膨出的頰脂墊。

1.2.6 眼輪匝肌懸吊及切口關(guān)閉：用2-0可吸收線提緊眼輪匝肌，并適度上提、固定皮膚，逐個(gè)剪除多余頭皮、皮膚，頭皮采用釘皮機(jī)縫合，其余切口的真皮和耳后分別用6-0可吸收線和6-0單絲尼龍線縫合，耳前用7-0單絲尼龍線縫合。頰部、下頜緣部皮下各放置一個(gè)負(fù)壓引流管。切口表面放置一層油紗，然后平鋪4-6層紗布，最上方覆蓋一層棉墊，最后采用繃帶加壓包扎。

1.2.7 術(shù)后護(hù)理：根據(jù)引流量多少，術(shù)后第2～3天打開(kāi)加壓包扎，拔除引流管。確定皮瓣無(wú)明顯血腫后，再次加壓包扎至第7天，拆除耳周縫線，稀釋典伏洗頭。術(shù)后1個(gè)月，拆除頭皮內(nèi)皮釘。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，包含：血腫、切口感染、面神經(jīng)損傷、切口瘢痕。

（2）滿意度：術(shù)后采用電話回訪的方式對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共分為十分滿意、滿意和不滿意3個(gè)級(jí)別。滿意度=（十分滿意患者數(shù)+滿意患者數(shù)）/總患者數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

本研究共計(jì)患者40例，所有患者術(shù)后均取得良好的治療效果，其中僅有1例患者發(fā)生血腫，其余患者均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。血腫患者經(jīng)局部抽吸后再次加壓包扎，隨后自愈。738EC1B9-D60A-4886-9ED5-57D689AB3734

2.2 滿意度

滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，25例患者對(duì)本次治療予以十分滿意的評(píng)價(jià)，13例患者予以滿意的評(píng)價(jià)，另有2例患者對(duì)本次手術(shù)治療感到不滿意，總體滿意度達(dá)到95%（38/40）。深入了解患者不滿意的原因，其中1例自訴面部不對(duì)稱，1例訴面部局部出現(xiàn)凹陷。

3討論

頰脂墊作為面部深層脂肪組織，在面部軟組織形態(tài)的維持及變化中起到重要作用，與面部各個(gè)解剖層次的萎縮變化過(guò)程密切相關(guān)。從解剖基礎(chǔ)來(lái)看，頰脂墊通過(guò)面靜脈管與頰間隙分離，附著在頰肌筋膜上，隨年齡的增長(zhǎng)面部老化逐步進(jìn)展，骨性結(jié)構(gòu)退縮，軟組織彈性下降，咬肌萎縮，SMAS層次也出現(xiàn)萎縮，面部靜脈管松動(dòng)，覆蓋的軟組織層變薄[3]。然而，頰脂墊由于缺乏限制，易凸出到面中部，進(jìn)而出現(xiàn)軟組織下垂的臨床表現(xiàn)。

SMAS超過(guò)咬肌前緣部分的前方是頰脂墊為了達(dá)到良好的除皺效果，需要掀起SMAS，進(jìn)行SMAS瓣的折疊或切除才能獲得良好的懸吊效果。此時(shí)，相當(dāng)一部分皮膚較薄患者為了避免皮瓣過(guò)薄影響血供，在剝離時(shí)會(huì)將部分SMAS層次保留在皮膚瓣上，但也造成了頰脂墊顯露，需要進(jìn)一步處理[4]。Gong M等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者采取SMAS切除術(shù)的同時(shí)聯(lián)合眼輪匝肌-顴骨脂肪重新定位，可以提升手術(shù)治療效果，并糾正患者的個(gè)體面部不對(duì)稱，重塑下頜和頸部輪廓。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后均取得良好的治療效果，其中僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥血腫。分析其原因在于，本術(shù)式的優(yōu)勢(shì)為建立在經(jīng)典的除皺術(shù)基礎(chǔ)上，更有針對(duì)性和目的性地處理了脫垂的頰脂墊，使其恢復(fù)至年輕時(shí)的解剖位置，能有效改善中、下部松垂的老化表現(xiàn)，從而撫平鼻脣溝，使下頷線條更為清晰[6]。但本方法手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，操作過(guò)程多，所涉及的結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，偶有并發(fā)癥的出現(xiàn)。除此之外，本研究在回訪過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，有2例患者對(duì)本治療方案不滿意。對(duì)于這2例患者，我們建議在手術(shù)半年以上再行局部脂肪移植填充，可有效改善現(xiàn)狀。本研究主要的不足之處在于主要評(píng)價(jià)指標(biāo)均為主觀指標(biāo)，缺乏客觀評(píng)估結(jié)果，而且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪，無(wú)法確定該術(shù)式是否具有長(zhǎng)期固定頰脂墊的作用。

綜上所述，“拉網(wǎng)式”脫垂頰脂墊懸吊技術(shù)聯(lián)合經(jīng)典的高位SMAS除皺手術(shù)，可恢復(fù)中下面部年輕化狀態(tài)，值得臨床推薦。

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