SARC-F量表及其改良版用于社區(qū)老人肌少癥評估的篩查和診斷價值研究

蘇琳 曹立 海珊 王慧 岳冀蓉 董碧蓉

肌少癥又稱骨骼肌減少癥，是以進展性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量及肌力下降為特征的綜合征[1]。其患病率在9.5%～87.8%[2]，且隨著年齡的增長不斷攀升。肌少癥可造成老年人活動能力下降、跌倒風(fēng)險增加、失能程度加重和日常生活能力的降低，還與認知功能減退[3]、住院以及死亡相關(guān)[4]。早期干預(yù)可延緩肌少癥的進程，改善肌肉質(zhì)量和軀體功能[5]，而早期干預(yù)的基礎(chǔ)在于早期診斷。目前亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)提供的肌少癥診斷要素包括肌容積檢測和身體活動能力和(或)肌力測定2個方面，但因檢查設(shè)備及檢查費用昂貴、操作復(fù)雜費時難以廣泛開展。SARC-F是由美國圣路易斯大學(xué)Jonh E. Morley教授開發(fā)的肌少癥篩查問卷[6]，包括5個條目：肌力(strength)、步行輔助(assistance in walking)、從椅子上起身(rise from a chair)、上臺階(climb stairs)及跌倒(falls)。筆者于2013年對SARC-F問卷進行了規(guī)范的中文譯制及信度檢驗，發(fā)現(xiàn)其重測信度和克朗巴哈系數(shù)均較高，并且預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)SARC-F能反映受試老年人中度-重度的身體活動能力下降。因此，本研究旨在進一步明確SARC-F量表及其改良版作為社區(qū)老人肌少癥評估工具的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究納入2014年8月至2015年7月≥60社區(qū)居住的老年人，排除身體殘疾、無法進行握力測試或步行試驗、惡性腫瘤惡病質(zhì)晚期、嚴重認知功能障礙無法溝通的老年人，剔除數(shù)據(jù)缺失樣本，最終納入825人。

1.2 問卷調(diào)查 本研究采用經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)研人員統(tǒng)一對老人進行問卷訪談?wù){(diào)查。受試者基本信息收集采用自行設(shè)計問卷，營養(yǎng)評估采用簡易營養(yǎng)評估量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)，功能評估采用日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living，ADL)和工具性日常生活活動能力量表(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)，認知功能評估采用MMSE，抑郁狀態(tài)評估采用老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)。老人衰弱篩查采用經(jīng)前期研究翻譯和信度評價后制成的SARC-F中文版，并根據(jù)前期研究加入4個肌少癥的危險因素形成SARC-F改良量表。 SARC-F及其改良版詳細條目及評分細則見表1。

表1 SARC-F問卷及其補充問題

1.3 肌少癥診斷金標準 研究采用AWGS的肌少癥診斷標準[7]作為肌少癥診斷金標準。肌肉力量評估采用握力測力儀(CAMRY EH101，中國)對受試者優(yōu)勢手進行3次握力測量并取平均值，男性握力<26 kg或女性握力<18 kg記為肌肉力量減退。軀體功能采用步速進行評估，對受試者測量6 m步行時間2次并取平均值計算步速，步速<0.8 m/s記為軀體功能減退。肌肉質(zhì)量評估采用生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis，BIA)，并計算骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index，SMI)：SMI=肌肉質(zhì)量/身高2，男性SMI<7.0 kg/m2或女性SMI<5.7 kg/m2即為肌肉質(zhì)量減退。滿足肌肉質(zhì)量減退并且滿足肌肉力量或軀體功能減退的老年人則被評定為肌少癥病人。

1.4 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)±標準差表示，若滿足正態(tài)分布及方差齊性則用t檢驗或方差分析，否則采用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。分類變量采用計數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗。對SARC-F改良版作ROC曲線并計算約登指數(shù)選出最佳截點。計算SARC-F及其改良版的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)、準確度等，用于診斷性試驗的分析。

2 結(jié)果

2.1 人群基本情況 本研究共納入825例老年人，年齡60～92歲，平均(68.8±6.5)歲，其中女417例(50.5%)，男408例(49.5%)。所有受試者均為前往成都市玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)或保健的病人。金標準診斷患肌少癥的老年人85例(10.3%)，健康老年人740例(89.7%)。慢性病患病人數(shù)443例(53.7%)，所患疾病以高血壓(n=339，41.1%)和DM(n=142，17.2%)為主。老年人綜合評估結(jié)果顯示，本樣本納入人群相對健康，僅少數(shù)老年人存在認知功能下降(13.3%)以及抑郁表現(xiàn)(7.5%)，所有病人均能自主行走、在輔助工具或在1人扶持下行走。不同性別人群基本特征見表2。

表2 納入受試者基本信息

續(xù)表項目男性(n=408)女性 (n=417)健康(n=363)肌少癥(n=45) P健康(n=377)肌少癥(n=40)P2001(0.2)0爬樓梯0349(85.5)42(5.1)0.377339(81.3)38(9.1)0.606113(3.2)3(0.4)37(8.9)2(0.5)21(0.2)01(0.2)0跌倒0323(79.2)41(10.0)0.661309(74.1)35(8.4)0.203139(9.6)4(1.0)65(15.6)4(1.0)21(0.2)03(0.7)1(0.2)補充條目(n,%)臥床時間0203(49.8)23(5.6)0.685221(53.0)23(5.5)0.1761134(32.8)20(4.9)136(32.6)12(2.9)226(6.4)2(0.5)20(4.8)5(1.2)進食0335(82.3)42(10.3)0.831349(83.7)38(9.1)1.000122(5.4)3(0.7)21(5.0)2(0.5)26(1.5)07(1.7)0體質(zhì)量0293(71.8)34(8.3)0.382312(74.8)32(7.7)0.851140(9.6)6(1.5)33(7.9)4(1.0)230(7.4)5(1.2)32(7.7)4(1.0)住院0315(77.2)38(9.3)0.628308(73.9)29(7.0)0.284141(10.0)5(1.2)57(13.7)9(2.2)27(1.7)2(0.5)12(2.9)2(0.5)

2.2 SARC-F用于肌少癥篩查診斷 采用中文版SARC-F量表對納入老人進行篩查，患肌少癥老人8例(1.0%)，健康老人817例(99.0%)。SARC-F量表每個條目得分情況見表2。SARC-F對社區(qū)老年人肌少癥篩查的診斷敏感度為1.18%，特異度為99.05%，PPV為12.50%，NPV為89.72%，準確度為88.97%。SARC-F對不同性別及不同金標準條目診斷特性見表3。

2.3 SARC-F改良版用于肌少癥篩查診斷 SARC-F改良版共9個條目，每個條目具體得分情況見表2。以AWGS金標準為參照對SARC-F改良版做ROC曲線后，計算約登指數(shù)。最佳約登指數(shù)對應(yīng)截點為2.5分，故3～18分為肌少癥，0～2分為未患病。采用該截點對社區(qū)老年人進行篩查，患肌少癥老人146例(17.7%)，健康老人679例(82.3%)。SARC-F改良版對社區(qū)老年人肌少癥篩查的診斷敏感度為23.53%，特異度為82.97%，PPV為13.70%，NPV為90.43%，準確度為76.85%。SARC-F改良版對不同性別及不同金標準條目診斷特性見表3。

表3 SARC-F及其改良版的診斷性指標

3 討論

本研究采用SARC-F及其改良版對社區(qū)≥60歲老年人進行肌少癥診斷篩查，并與AWGS金標準進行比較，計算了SARC-F及其改良版作為社區(qū)老年人肌少癥診斷篩查工具的敏感度、特異度等相關(guān)診斷指標。

肌少癥是年齡相關(guān)性骨骼肌質(zhì)量及肌力下降為表現(xiàn)的綜合征，與跌倒、骨折、死亡等負性臨床事件密切相關(guān)[8]。目前對肌少癥的診斷標準主要有3種：歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)、AWGS、美國國立衛(wèi)生研究院基金會(FNIH)標準。EWGSOP和AWGS的診斷標準均為肌肉質(zhì)量減少和肌肉力量或軀體功能減退，但兩者所取截點不同。FNIH診斷標準為肌肉質(zhì)量減少和握力下降。上述診斷標準在用于社區(qū)老年人肌少癥診斷篩查時，主要面臨肌肉質(zhì)量測定的復(fù)雜性、耗時性以及經(jīng)濟負擔(dān)等問題。SARC-F是目前唯一的非侵襲性診斷量表，由肌力、輔助步行、從椅子起身、爬樓梯、跌倒等5個條目組成，是目前診斷肌少癥最為簡便的方法。該量表在包括美國[8]、日本[9]、韓國[10]、德國[11]、墨西哥[12]、香港[13]等多個國家和地區(qū)都進行了信效度的檢驗。與本研究結(jié)果相類似，絕大部分研究發(fā)現(xiàn)，SARC-F在社區(qū)居住老人中診斷肌少癥的敏感性上較低，但有較高的特異度和NPV。香港的大樣本人群研究發(fā)現(xiàn)，SARC-F對社區(qū)老年人的肌少癥患病診斷敏感度男性和女性分別為4.8%、9.4%，特異度分別為98.8%、94.2%，PPV分別為29.0%、8.4%，NPV分別為91.0%、94.9%，準確度分別為90.0%、89.7%[13]。法國的大樣本研究敏感度較其他研究稍高，為34%[14]。此外，韓國研究發(fā)現(xiàn)，采用不同的肌少癥診斷金標準，SARC-F在男性中的敏感度甚至可達60%[10]。日本小樣本研究針對出院病人評估發(fā)現(xiàn)SARC-F的敏感度男性為14.6%、女性為33.3%[9]。但總體而言，采用AWGS標準為金標準，SARC-F的敏感度仍然較低，暫時無法完全替代金標準成為社區(qū)老年人肌少癥診斷工具。

為了使SARC-F對社區(qū)老年人肌少癥患病情況有更好的判斷，筆者對SARC-F量表進行了改良。臥床時間、進食情況、體質(zhì)量變化、住院時間等是肌少癥發(fā)病的重要危險因素。因此，本研究在原始量表的基礎(chǔ)上增加了上述條目，共同組成SARC-F改良版。改良版對社區(qū)老年人肌少癥患病情況的診斷在敏感度方面有了一定的提高，但在特異度、PPV、NPV以及準確度等方面則有所下降。改良版診斷肌少癥的ROC的AUC仍不理想。因此，相對于原始版本而言，沒有更好的診斷效能。相對于改良版完全納入非肌肉質(zhì)量相關(guān)條目，Barbosa-Silva等[15]則納入了反映肌肉質(zhì)量的小腿圍作為SARC-F補充條目。該研究發(fā)現(xiàn)，加入小腿圍條目可在一定程度上提高SARC-F對肌少癥的診斷效能(AUC：0.592 比0.736，P=0.027)。

本研究在樣本納入方面存在一定的局限性。作為診斷性試驗，本研究納入的肌少癥病人比例較少，原因是僅僅納入了可以自行前往社區(qū)服務(wù)中心的老人，沒有納入活動范圍減小的老人，而這部分未納入的社區(qū)老人，可能有更多的肌少癥病人，因此存在一定的樣本選擇偏倚。

SARC-F較低的敏感度限制了其完全替代金標準成為診斷工具的可能，但其較高的特異性、NPV以及準確度使其可以作為診斷的初步判定。此外，有研究發(fā)現(xiàn)SARC-F篩查陽性可預(yù)測6年住院(OR=2.43，95%CI：1.46～4.05；P<0.001)及死亡(OR=3.00，95%CI：1.57～5.73;P<0.001)[8]。因此，SARC-F在社區(qū)老年人肌少癥篩查診斷和后期干預(yù)中仍有一定的價值，但仍需開發(fā)敏感度更高的篩查工具，減少漏檢的發(fā)生。